BIPAP呼吸機的臨床應(yīng)用學習課程

1、 Castleman病(Castlemans disease，CD)屬原因未明的反應(yīng)性淋巴結(jié)病之一，臨床較為少見。其病理特征為明顯的淋巴濾泡、血管及漿細胞呈不同程度的增生，臨床上以深部或淺表淋巴結(jié)顯著腫大為特點部分病例可伴全身癥狀和(或)多系統(tǒng)損害，多數(shù)病例手術(shù)切除腫大的淋巴結(jié)后，效果良好。Castleman病的簡介第1頁/共54頁第一頁，編輯于星期五：十二點 一分。BIPAP呼吸機治療二型呼吸衰竭的原理 型呼吸衰竭病情發(fā)展時PaO2進一步下降，PaCO2進一步升高，并出現(xiàn)意識障礙，如不及時搶救則危及生命。其主要病理生理改變?yōu)闅獾雷枇υ龈?，?nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）形成，使呼吸功耗增加，產(chǎn)

2、生呼吸機疲勞。應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)呼吸機治療呼吸衰竭患者，吸氣時有一個較高的吸氣壓，可幫助患者克服氣道阻力、增加肺泡通氣量，同時改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，促使肺泡中氧向血液彌散，減少無效死腔氣量。呼氣時PEEP可對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，使肺泡內(nèi)CO2有效排出，從而達到提高PaO2、降低PaCO2目的，是治療呼吸衰竭的重要措施之一。第2頁/共54頁第二頁，編輯于星期五：十二點 一分。Noninvasive Positive Pressure VentilationNPPV第3頁/共54頁第三頁，編輯于星期五：十二點 一分。無創(chuàng)通氣的概念什么是無創(chuàng)通氣（Non-inva

3、sive Ventilation，NIV）？除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機械通氣無創(chuàng)通氣由來已久人工呼吸急救氣囊面罩麻醉BiPAP 呼吸機第4頁/共54頁第四頁，編輯于星期五：十二點 一分。BiPAP是什么意思? 雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： 吸氣相正壓（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） 呼氣末正壓（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP） 每一次吸氣相提供一個較高水平的正壓，即IPAP；每一次呼氣相提供一個較低水平正壓，

4、即EPAP。第5頁/共54頁第五頁，編輯于星期五：十二點 一分。BiPAP有什么臨床意義?IPAP相當于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸BiPAP相當于PSV+PEEP/CPAP第6頁/共54頁第六頁，編輯于星期五：十二點 一分。BiPAP呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式第7頁/共54頁第七頁，編

5、輯于星期五：十二點 一分。什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人第8頁/共54頁第八頁，編輯于星期五：十二點 一分。什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP 呼吸機可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣第9頁/共54頁第九頁，編輯于星期五：十二點

6、一分。什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人第10頁/共54頁第十頁，編輯于星期五：十二點 一分。什么是PC模式?用于哪些病人?Pressure Control壓力控制模式 病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時

7、，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式 相當與PCV-A/C 主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人 僅BiPAP Synchrony有該模式第11頁/共54頁第十一頁，編輯于星期五：十二點 一分。什么是CPAP模式?用于哪些病人?Continueous Positive Airway Pressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人第12頁/共54頁第十二頁，編

8、輯于星期五：十二點 一分。無創(chuàng)正壓通氣的概念無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPV）：以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣目前使用的機械通氣基本均是正壓通氣第13頁/共54頁第十三頁，編輯于星期五：十二點 一分。無創(chuàng)負壓通氣的概念無創(chuàng)負壓通氣（Non-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）：體外連接能產(chǎn)生負壓的裝置，以負壓來引起胸廓的運動，模擬正常生理的呼吸方式僅少量用于神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎第14頁/共54頁第十四頁，編輯于星期五

9、：十二點 一分。第15頁/共54頁第十五頁，編輯于星期五：十二點 一分。壓差氣流容量變化氣流胸廓容量改變壓差無創(chuàng)機械通氣第16頁/共54頁第十六頁，編輯于星期五：十二點 一分。鼻竇炎肺炎局部直接損傷維持氣道防御、講話及吞咽功能避免院內(nèi)感染的危險性減少鎮(zhèn)靜藥物用量氣囊壓迫、潰瘍出血等避免氣管插管及氣管切開的并發(fā)癥第17頁/共54頁第十七頁，編輯于星期五：十二點 一分。NIVNIV的生理效應(yīng)的生理效應(yīng)呼吸肌肉疲勞恢復呼吸肌肉疲勞恢復恢復中樞化學感受器敏感度改善肺順應(yīng)性改善肺順應(yīng)性提高病人自主呼吸能力NPPVNPPV的生理效應(yīng)的生理效應(yīng)第18頁/共54頁第十八頁，編輯于星期五：十二點 一分。 提高生

10、活質(zhì)量 改善睡眠質(zhì)量改善睡眠質(zhì)量增大肺泡通氣量增大肺泡通氣量 糾正血氣異常 降低呼吸功耗降低呼吸功耗改善自主呼吸改善自主呼吸主要主要方面方面 NPPV的臨床效果的臨床效果第19頁/共54頁第十九頁，編輯于星期五：十二點 一分。無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？ 有創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣建立機械通氣 復雜 簡單病人界面 人工氣道 鼻（面）罩 人工氣道并發(fā)癥： 有 無 出血 感染 氣管壞死 喉頭水腫 氣壓傷 可發(fā)生 無呼吸肌肉萎縮 可發(fā)生 無呼吸機依賴 可發(fā)生 無撤機 復雜 簡單護理工作量 很大 較小 帶機時間 長 短費用 昂貴 經(jīng)濟第20頁/共54頁第二十頁，編輯于星期五：十二點 一分。無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣

11、有什么區(qū)別？主要區(qū)別在于連接方式不同無創(chuàng)通氣通過鼻/面罩等非侵入性方式與病人連接有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開的侵入性方式與病人連接實質(zhì)上有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開使呼吸機通過管路與病人的肺形成相對密閉的回路無創(chuàng)通氣由于無法從根本上杜絕漏氣，鼻/面罩、管路與病人之間形成的是非密閉的回路第21頁/共54頁第二十一頁，編輯于星期五：十二點 一分。無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面的關(guān)系相互補充而不是相互代替第22頁/共54頁第二十二頁，編輯于星期五：十二點 一分。應(yīng)用NPPVNPPV的適應(yīng)證急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留術(shù)后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暫停/低通氣呼吸康復治療

12、胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲勞NPPVNPPV進行性神經(jīng)肌肉病導致呼吸衰竭輔助脫機（拔管后序貫治療）或拔管失敗第23頁/共54頁第二十三頁，編輯于星期五：十二點 一分。無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥（續(xù)） 拔管后序貫治療或提前拔管 拔管失敗 睡眠呼吸紊亂綜合癥 各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 長期家庭通氣第24頁/共54頁第二十四頁，編輯于星期五：十二點 一分。絕對禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作相對禁忌癥 氣道分泌物多/排痰障礙 嚴重感染 極度緊張 嚴重低氧血癥PaO245mmHg 嚴重酸中毒pH90%上機1-2小時后，PaC

13、O2改善 第31頁/共54頁第三十一頁，編輯于星期五：十二點 一分。怎樣判斷病人無創(chuàng)通氣做得不好？無創(chuàng)通氣的失敗指征肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒有合適的鼻面罩血液動力學不穩(wěn)定氧合狀況惡化進行性高碳酸血癥第32頁/共54頁第三十二頁，編輯于星期五：十二點 一分。什么樣的病人可以撤離無創(chuàng)通氣？患者舒適患者舒適原發(fā)病得到控制原發(fā)病得到控制臨床穩(wěn)定臨床穩(wěn)定 6小時小時1. 逐漸撤機：延長間隔時間，降低氧濃逐漸撤機：延長間隔時間，降低氧濃度，降低壓力支持度，降低壓力支持PS2. 馬上撤機：單純吸氧馬上撤機：單純吸氧第33頁/共54頁第三十三頁，編輯于星期五：十二點 一分。進行無創(chuàng)通氣之

14、前的準備工作正確選擇有應(yīng)用無創(chuàng)通氣指征的病人盡可能了解病人的具體病情對即將設(shè)置的目標參數(shù)有大致的估計把握不準的病人盡量剔除上機演示選擇神志清楚、配合較好、甚至以低氧血癥為主的病人第34頁/共54頁第三十四頁，編輯于星期五：十二點 一分。 Vision唯一能用于ICU的無創(chuàng)通氣呼吸機最大持續(xù)壓力40cmH2O，最大持續(xù)流速240LPM，最大漏氣補償60LPM控氧模塊，氧濃度精確可調(diào)近心端壓力監(jiān)測和調(diào)節(jié)液晶顯示屏幕顯示壓力、流速和容量波形完善的病人監(jiān)測數(shù)據(jù)完善的報警內(nèi)容免費升級第35頁/共54頁第三十五頁，編輯于星期五：十二點 一分。 Vision大屏幕液晶顯示提供詳細的臨床資料 當前使用的通氣模

15、式 參數(shù)設(shè)置及實際監(jiān)測值 實時壓力、流速、容量曲線：如為機控呼吸，則容量曲線上有箭頭指示，且呼吸頻率值不斷閃爍 實時病人監(jiān)測數(shù)據(jù)：IPAP、EPAP、CPAP、呼吸頻率、呼出潮氣量、分鐘通氣量、氣道峰壓、吸氣時間/總呼吸時間、病人漏氣量、病人自主觸發(fā)比率 第36頁/共54頁第三十六頁，編輯于星期五：十二點 一分。報警內(nèi)容報警設(shè)置及記錄：高壓、低壓、低壓延遲、窒息時間、低分鐘通氣量、高呼吸頻率、低呼吸頻率、管道脫落、近心端壓力監(jiān)測管脫落黃眼睛亮與紅扳手亮是什么問題？黃眼睛亮：為中低級報警，不影響呼吸機正常工作。如：報警電池電壓過低；時鐘錯誤；面板按鍵被長時間按??；報警蜂鳴器斷開；鼓風機轉(zhuǎn)速過高等

16、 紅扳手亮：呼吸機停止工作。一般為電源連接有問題，需檢查電源第37頁/共54頁第三十七頁，編輯于星期五：十二點 一分。BiPAP S/T 30監(jiān)測內(nèi)容 IPAP：吸氣相該燈亮 模式：選擇某個模式，該模式前的燈亮 EPAP：呼氣相該燈亮 BPM：機控呼吸時該燈亮，即T模式啟動 IPAP%是什么意思？一般調(diào)多少？ 是吸氣相占整個呼吸周期的百分比，即吸呼比，一般調(diào)節(jié)到30%-40% 模式中的IPAP和EPAP是什么意思？ 當旋鈕旋到IPAP或EPAP時，即為CPAP模式，而參數(shù)只能在IPAP或EPAP上調(diào)節(jié)，另一個壓力就不再起作用第38頁/共54頁第三十八頁，編輯于星期五：十二點 一分。選擇最合適病

17、人的鼻/面罩類型：鼻罩：神志清楚、配合好面罩：神志模糊、不配合、易張口呼吸材料：如有皮膚刺激，可先用熱肥皂水清洗如仍存在刺激，換用其它材質(zhì)的鼻/面罩第39頁/共54頁第三十九頁，編輯于星期五：十二點 一分。鼻/面罩的管理漏氣過多 口部漏氣 面罩、下頜帶 鼻/面罩型號及頭帶調(diào)整咽部刺激/干燥 普通恒溫濕化器 加溫濕化器 用生理鹽水做鼻部噴霧皮膚刺激/損傷調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度創(chuàng)可貼改用更柔軟的鼻/面罩間斷使用第40頁/共54頁第四十頁，編輯于星期五：十二點 一分。頭帶、頭帽多次性頭帶多次性頭帶藍帽藍帽八角頭帶八角頭帶一次性頭帶一次性頭帶第41頁/共54頁第四十一頁，編輯于星期五：十二點 一分。

18、迷你型（鼻尖式）硅膠鼻罩Simplicityn 體積最小體積最小 n 重量最輕重量最輕 n 不壓迫鼻梁不壓迫鼻梁n 無漏氣刺激眼睛無漏氣刺激眼睛n 無型號之分無型號之分n 優(yōu)質(zhì)硅膠優(yōu)質(zhì)硅膠n 自帶漏氣口，無需另接漏氣接頭自帶漏氣口，無需另接漏氣接頭第42頁/共54頁第四十二頁，編輯于星期五：十二點 一分。選擇鼻（面）罩的重要性 直接決定無創(chuàng)通氣的成功與否 進行無創(chuàng)通氣前 選擇最合適病人的鼻/面罩（大小、種類、材料） 進行無創(chuàng)通氣時 根據(jù)情況及時調(diào)整鼻/面罩的 大小、種類、材料 松緊度 使用時間第43頁/共54頁第四十三頁，編輯于星期五：十二點 一分。漏氣接頭使用注意事項連接BiPAP 呼吸機時

19、，至少要保證連接一個漏氣接頭靜音漏氣接頭和PEV閥均有連接方向，千萬不能反接使用前要向醫(yī)生和病人解釋漏氣接頭的作用，囑咐在使用中千萬不要堵住漏氣接頭的漏氣方向朝向外面，千萬不要對著病人身體第44頁/共54頁第四十四頁，編輯于星期五：十二點 一分。漏氣接頭一次性漏氣接頭一次性漏氣接頭Whisper Swivel II靜音漏氣接頭靜音漏氣接頭PEV平臺漏平臺漏氣閥氣閥第45頁/共54頁第四十五頁，編輯于星期五：十二點 一分。濕化器H2HC100第46頁/共54頁第四十六頁，編輯于星期五：十二點 一分。呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯BiPAP呼吸機臨床使用中的常見問題第47頁/共54頁第四十七頁，編輯于星期五：十二點 一分。病人幽閉癥控制緊張情緒病人教育參看呼吸機連接前準備工作解釋無創(chuàng)通氣的概念、其他選擇余地以及各種面罩配件的選擇等適應(yīng)過程在使用頭帶之前，臨床醫(yī)生或病人可用手扶著鼻/面罩進行適應(yīng)性通氣。這樣可以使病人感到舒適，并可以增加病人對治療的信心靈活使用如果必要，可以允許病人在短時間內(nèi)摘下面罩，進行一些放松活動第48頁/共54頁第四十八頁，編輯于星期五：十二點 一分。呼吸困難癥狀加重原因： 精神緊張、鼻/面罩恐懼 過度用力呼吸 過早屏氣 EPAP盲目過高，影響血流動力學 支