發(fā)熱的鑒別診斷思路

1、發(fā)熱的鑒別診斷思路發(fā)熱的鑒別診斷思路第一部分第一部分 概概 論論一、發(fā)熱的定義一、發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍人體正常體溫范圍19世紀(jì)，世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對對25000人進(jìn)人進(jìn)行了近行了近100萬次的腋溫測量：萬次的腋溫測量：平均體溫平均體溫37.0 ，波動(dòng)范圍，波動(dòng)范圍36.237.5早晨早晨6點(diǎn)最低，午后點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高。點(diǎn)最高。 發(fā)熱的定義發(fā)熱的定義 口溫高于口溫高于37.3，肛溫高于，肛溫高于37.6，或一日體溫變動(dòng)，或一日體溫變動(dòng)超過超過1.2 產(chǎn)熱器官產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌

2、為主運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官散熱器官直接導(dǎo)致直接導(dǎo)致 發(fā)發(fā) 熱熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機(jī)理二、發(fā)熱的機(jī)理下丘腦下丘腦前前 部部后后 部部密集的溫覺感受器密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺刺 激激散熱反應(yīng)散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)神經(jīng)“情報(bào)情報(bào)”整合處理的部整合處理的部位位體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（人體的大部分發(fā)熱均可

3、能與致熱原（pyrogene）作）作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說調(diào)定點(diǎn)學(xué)說外源性致熱原外源性致熱原：LPS(Lipopolysaccharides 脂多糖脂多糖)、病毒、支、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：發(fā)熱的目的： 增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個(gè)不利增加炎性反應(yīng)、

4、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 真菌、支原體、螺旋體、真菌、支原體、螺旋體、 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等）立克次體和寄生蟲等） 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、風(fēng)濕熱、藥

5、物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 實(shí)體腫瘤實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等亂等 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見感染、腫瘤、結(jié)締組織病最

6、常見感染感染 感染仍是FUO 最常見、最重要的原因。根據(jù)近年我科不明原因長期發(fā)熱110 例臨床分析顯示感染性疾病占FUO 病因的52.17 %，其中細(xì)菌性感染47 例包括傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和腹腔膿腫等，而結(jié)核病占感染性疾病的46.16 %，且以肺外結(jié)核居多(占結(jié)核病的2/ 3) ，其次CMV 病毒和其它既往不常見的病原體如伯氏疏螺旋體和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表現(xiàn)為FUO ，值得注意。血液病血液病 溶血性貧血 惡組、嗜血細(xì)胞綜合癥 淋巴瘤 AML-M7、嗜酸細(xì)胞增多癥、骨髓壞死 出血性疾病 血液病治療相關(guān)的發(fā)熱 血液病繼發(fā)感染腫瘤腫瘤 腫瘤繼發(fā)感染：感染依然是惡性腫瘤FU

7、O的首要病因因素； 引起FUO 常見惡性腫瘤有: 淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。通常不引起FUO 的疾病:慢性淋巴細(xì)胞白血病,結(jié)腸、卵巢、前列腺、乳腺、直腸、胰腺(無轉(zhuǎn)移) 和大腦惡性腫瘤等。罕見引起FUO的惡性腫瘤為嗜鉻細(xì)胞瘤。此外,心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤等是引起FUO 的良性腫瘤。結(jié)締組織病結(jié)締組織病 當(dāng)結(jié)締組織病患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí), 必須加以分析, 從總體上說, 有以下三種可能性：第一, 發(fā)熱是結(jié)締組織病本身的一種臨床表現(xiàn), 這類發(fā)熱往往是結(jié)締組織病的病情加重、疾病處于活動(dòng)的一種征象,故需引起重視。第二, 結(jié)締組織

8、病患者常常接受腎上腺皮質(zhì)激素或(和) 免疫抑制劑的治療, 機(jī)體的免疫機(jī)能低下, 容易并發(fā)微生物感染, 所以, 不少患者的發(fā)熱原因?qū)儆诶^發(fā)性感染。第三, 少數(shù)病人也可能由于合并其它疾病而引起的發(fā)熱。所以, 對發(fā)熱病因的鑒別是極其重要的, 不同病因所引起的發(fā)熱, 必然要采取截然不同的治療措施, 否則, 不僅治療無效, 還要耽誤病情。內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 下丘腦綜合癥 甲狀腺疾病 腎上腺疾病 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 更年期 生理性：妊娠前3個(gè)月、經(jīng)期前一周中樞性發(fā)熱中樞性發(fā)熱 突然高熱, 體溫可直線上升, 達(dá)4041 ,持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡;或體溫突然下降至正常。 軀干溫度高, 肢體溫度次之, 雙側(cè)溫

9、度可不對稱, 相差超過0.5 。 雖然高熱, 但中毒癥狀不明顯, 不伴發(fā)抖。 無顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng), 相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。 一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。 無感染證據(jù), 一般不伴有白細(xì)胞增高, 或總數(shù)雖高, 分類無變化。 因體溫整合功能障礙, 故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。 高熱時(shí)用抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)一般無效, 這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損, 解熱藥難以對其產(chǎn)生影響, 所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。中樞性發(fā)熱中樞性發(fā)熱 腦血管疾病 腦外傷、手術(shù) 癲癇 急性腦積水 頸段或上胸段病變損傷中間外側(cè)柱, 以及使體溫調(diào)節(jié)反射傳出

10、障礙, 可引起發(fā)熱。但頸段橫貫性損傷一般不引起發(fā)熱。功能性發(fā)熱功能性發(fā)熱 診斷功能性低熱需符合以下幾點(diǎn):排除其它疾所致的發(fā)熱;即經(jīng)反復(fù)體檢,病理學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查,除體溫升高外未見其它異常;長期觀察,一般情況良好,不影響正常生活和工作;經(jīng)抗感染,抗結(jié)核,抗風(fēng)濕等治療無效。 患者血象正常,部分患者淋巴細(xì)胞相對增多,血沉不快,基礎(chǔ)代謝率不高,甲狀腺功能如T3 、T4 、TSH、FT3 、FT4 檢測及血清蛋白電泳正常,病理學(xué)檢查無可致發(fā)熱的陽性所見,則可與器質(zhì)性慢性低熱相鑒別。四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見即使是疑

11、難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等結(jié)素試驗(yàn)等 沈碩果，男，沈碩果，男，2626歲，江西農(nóng)村。上海某大學(xué)學(xué)生。歲，江西農(nóng)村。上海某大學(xué)學(xué)生。19931993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫39394040，呈稽留，呈稽留熱，熱，2 2天后出現(xiàn)性格行為異常，譫妄，來我院急診。無頭天后出現(xiàn)性格行為異常，譫妄，來我院急診。無頭痛、

12、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時(shí)未小便。查體：余小時(shí)未小便。查體：T 39.8T 39.8，譫妄，應(yīng)答不切題，查，譫妄，應(yīng)答不切題，查體不配合，有癔癥表現(xiàn)，全身無皮疹，中上腹壓痛，伴肌體不配合，有癔癥表現(xiàn)，全身無皮疹，中上腹壓痛，伴肌衛(wèi)及反跳痛，膀胱充盈，余無特殊。血像衛(wèi)及反跳痛，膀胱充盈，余無特殊。血像 WBC 6.8WBC 6.810109 9/L/L，N 0.80N 0.80。WBC 2.8WBC 2.810109 9/L/L，N 0.62N 0.62，E 0/LE 0/L。血、尿淀粉酶升高。血、尿淀粉酶升高病病 例例

13、確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎肥達(dá)反應(yīng)肥達(dá)反應(yīng)O 1:160O 1:160，A 1:320A 1:320，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等結(jié)素試驗(yàn)等

14、2. 2. 注意發(fā)現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位定位”線索，對可疑診斷作初步分類線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表現(xiàn)表現(xiàn)第二部分第二部分 診斷步驟診斷步驟一、采集病史與體格檢查一、采集病史與體格檢查兩兩 個(gè)個(gè) 原原 則則有的放矢的原則有的放矢的原則“重復(fù)重復(fù)”原則原則. . 有的放矢的原則有的放矢的原則1961年，年，Petersdorf 和和 Beeson 發(fā)表論著，推廣著發(fā)表論著，推廣著名的名的“ Sutton法則法則 ”Willie Sutton“為什么？那

15、個(gè)地方有錢啊。為什么？那個(gè)地方有錢啊?！痹儐柌∈泛筒轶w時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。詢問病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我 明確診斷？明確診斷？”采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查分析舉例分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性寒戰(zhàn)，反復(fù)出現(xiàn)一過性寒戰(zhàn)，繼之高熱繼之高熱菌血癥菌血癥局部感染灶局部感染灶詢問、尋找詢問、尋找“定位定位”線索線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查病病

16、 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高血像明顯升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶未發(fā)現(xiàn)病灶兩次兩次 B 超檢查超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激膈肌刺激右膈下膿腫右膈下膿腫復(fù)查復(fù)查B超超采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查. . 有的放矢的原則有的放矢的原則. “. “重復(fù)重復(fù)” ” 原則原則采集病史、查體、重要檢查采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有

17、所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的現(xiàn)出來的采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查（一）起病姿態(tài)（一）起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn) 不能以發(fā)

18、病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)二、熱二、熱 型型 稽留熱：稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等；結(jié)核等；間歇熱：間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：波狀熱：布魯菌病；布魯菌??；消耗熱：消耗熱：敗血癥；敗血癥；馬鞍熱：馬鞍熱：登革熱；登革熱；回歸熱：回歸熱：回歸熱、何杰金病等；回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴

19、肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。熱熱 型型 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān)大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥勿濫用退熱藥應(yīng)注意：應(yīng)注意：373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高體溫（提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情情 況況 1373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高

20、體溫（情情 況況 2提示：提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)373839404112345678910 11 12治治療療時(shí)時(shí)間間（天天）當(dāng)日最高體溫（情情 況況 3提示：提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確；細(xì)菌感染的診斷是否正確； 感染菌可感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱是否出現(xiàn)藥物熱熱熱 型型 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與

21、體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。（三）熱度與熱程（三）熱度與熱程1. 1. 急性發(fā)熱：急性發(fā)熱：指自然熱程在指自然熱程在2周以內(nèi)者周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)非感染者僅占少數(shù)2.2.原因不明發(fā)熱（原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：）：定義：定義：指發(fā)熱持續(xù)指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過周以上，體溫幾度超過38.5 ，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。實(shí)檢查不能明確診斷者

22、。FUO 病因病因感感 染染腫瘤性疾病腫瘤性疾病結(jié)締組織病結(jié)締組織病最終診斷不明者最終診斷不明者 80%510%FUO不同年齡組不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲歲結(jié)締組織結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；病為最常見的病因；14歲以上的成人歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。性疾病的發(fā)病率明顯增高

23、。FUO美國美國FUOFUO中最常見的疾病分類中最常見的疾病分類 感感 染染 腫腫 瘤瘤 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 其他夾雜病其他夾雜病心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 藥物熱藥物熱骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 顳動(dòng)脈炎顳動(dòng)脈炎 人工熱人工熱導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染 惡惡 組組 風(fēng)濕、類風(fēng)濕風(fēng)濕、類風(fēng)濕 家族性地中海熱家族性地中海熱 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 甲甲 亢亢前列腺膿腫前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征干燥綜合征 肺栓塞肺栓塞鼻竇炎鼻竇炎 肉肉 瘤瘤 韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫 周期性粒細(xì)胞減少癥周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病結(jié)核病 良性心房粘

24、液瘤良性心房粘液瘤 結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫腹腔內(nèi)膿腫 直腸癌直腸癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝腫瘤肝腫瘤 FUO據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國 FUO FUO 中：中： 最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌最常見的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌 最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病3.3.長期低熱（慢性微熱）長期低熱（慢性微熱）定義：定義：體溫體溫37.538.4，持續(xù)，持續(xù)4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢

25、性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性性選擇性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等感染后低熱等長期低熱長期低熱 長期低熱者如伴有血沉明顯

26、增快，一長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。（四）伴隨癥狀與體征（四）伴隨癥狀與體征1. 1. 寒寒 戰(zhàn)戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸輸 液液 反反 應(yīng)應(yīng)輸液后不久即開始輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更

27、劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全靡等全身毒血癥表現(xiàn)身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，1010 1515分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。2.2.面面 容容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口口 唇唇 皰皰 疹疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏

28、斑（麻疹）玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑（麻疹） 、搔抓狀出血、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹：認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹：萊姆病萊姆病慢性移行性紅斑慢性移行性紅斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼瞼淡紫色眼瞼 Gotton 征征結(jié)節(jié)性脂膜炎結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)4.4.淋巴結(jié)淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴

29、瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)注意檢查引流區(qū)惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小， 易誤診易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。5. 5. 其他伴隨癥狀和體征其他伴隨癥狀和體征對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別

30、注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。二、輔助檢查及化驗(yàn)二、輔助檢查及化驗(yàn)常常 規(guī)規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、血、尿、糞常規(guī)，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C C反應(yīng)蛋白；反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查

31、感染病灶等病灶等結(jié)締組結(jié)締組織病織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡惡 性性腫腫 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋白等輔助檢查及化驗(yàn)輔助檢查及化驗(yàn)特別提示：特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化血象檢查時(shí)應(yīng)注意

32、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺缺 失：失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強(qiáng)血沉檢查特異性不強(qiáng)但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血

33、 采血量應(yīng)在采血量應(yīng)在8 ml8 ml以上，兼顧厭氧菌及以上，兼顧厭氧菌及 L-L-型細(xì)菌型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48487272小時(shí)后采小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率三、診斷性治療三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷

34、無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。性治療。就診斷價(jià)值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意就診斷價(jià)值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大義較肯定的意義為大診斷性治療診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對所選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌萬古霉素；萬古霉素；綠膿桿菌綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 （泰能）等；（泰能）等；支原體、衣原體等支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；紅霉

35、素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱?。┩晾瓊愃咕ㄍ脽岵。╂溍顾?、慶大霉素鏈霉素、慶大霉素第三部分第三部分 常見病因分析舉例常見病因分析舉例一、感染性疾病一、感染性疾病（一）細(xì)菌感染（一）細(xì)菌感染 結(jié)結(jié) 核核 病病結(jié)核病是結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見不典型結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮运诹Ｐ越Y(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常胸部放射學(xué)檢查正常 近年發(fā)現(xiàn)

36、，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了膿腫、齒齦膿腫等占了FUOFUO相當(dāng)大的比例。相當(dāng)大的比例。 對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇，膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查（影像學(xué)檢查（B B超最常用）往往提示膽道有慢性炎超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。癥或結(jié)石。1

37、1膽道感染膽道感染2 2肝膿腫肝膿腫不典型病例：不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3 3個(gè)個(gè)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)3 3膈下膿腫膈下膿腫 以右側(cè)居多以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇， 并可向同側(cè)肩部放射并可向同側(cè)肩部放射有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。4 4感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎可無心臟雜音，如累及右側(cè)，

38、心臟者雜音可始終缺如可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近有近7%7%28%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及L L型細(xì)菌培養(yǎng)型細(xì)菌培養(yǎng)不典型病例：不典型病例：（二）病毒感染（二）病毒感染特特 點(diǎn)：點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外）熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過自然病程較短

39、，一般不超過2 2周周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離二、結(jié)締組織病及過敏性疾病二、結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損 害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。1. 1. 藥物熱藥物熱致熱藥物：致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、