直腸系膜全切除治療低位直腸癌21例

1、直腸系膜全切除治療低位直腸癌21例陳鴻春（大理州人民醫(yī)院普外一科，云南大理，671000）摘耍冃的探討直腸系膜全切除術(shù)治療低位直腸癌的可行性及優(yōu)點。 方法 回顧性分析2003年2007年間施行tme手術(shù)的21例低位直腸癌病 例的臨床資料。結(jié)果21例病人術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)1例（4.8%）,全部病 人均保留了肛門，術(shù)后無明顯排尿功能及性功能障礙。結(jié)論與傳統(tǒng)手術(shù) 相比較，直腸系膜全切除術(shù)能有效降低低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，降低 術(shù)后排尿功能及性功能障礙的發(fā)生，提高保肛率。關(guān)鍵詞低位直腸癌；直腸全系膜切除術(shù)；局部復(fù)發(fā)中圖分類號r735.37 文獻標識碼a21 cases of tme in the tr

2、eatme nt of lower rectal carci nomachen hon g-ch un .the first departm ent of ge neral surgery, people,shospial of dali province,dali yunnan 671000,chinaabstract objective to evaluate the possibility and advantage of total mensen teric excision（tme） in the treatme nt of lower rectal carci no ma. met

3、hods clinical data and follow-up documents of 21 cases of tme in the treatment of lower rectal carci noma admitted from 2003 to 2007 were studied retrospective. results only 1 case occurred local recurrenee in 2 years after operation .the anus were preservered and no obviously urinary and sexual dis

4、turbanee. conclusion contrast the classical operation, tme could reduce effectively the local recurre nee rate of lower rectal carci noma , reduce urin ary and sexual disturbanee after operation. raise the success rate of anus preservatio n.key words lower rectal carci noma ； total mese nteric excis

5、i on； local recurre nee1982年heald等首次提出直腸系膜全切除術(shù)(total mensentericexcision ,tme),經(jīng)過20多年的臨床實踐，證明tme是一種比較好的中下 段直腸癌根治性手術(shù)操作方式，可以有效的降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率 2、30 tme止在成為一種標準的直腸癌根治性手術(shù)方式而被越來越多的 臨床醫(yī)生所運用。由于受技術(shù)水平和地方經(jīng)濟條件制約，基層醫(yī)院能夠?qū)?施tme手術(shù)的還不多。我院1自2003年開始嘗試對低位直腸癌患者實施tme手術(shù)，至2007年1 月病例數(shù)達21例，均獲得滿意療效。現(xiàn)報道如下。資料和方法本組病人21例，男12例，女9例。

6、年齡45歲72歲，平均年齡52.35 歲。病理：腺癌13例，粘液腺癌5例，低分化腺癌3例。dukes分期：a 期：8例,b期13例。腫瘤距肛門約5cm-7cmo本組21例病人均采用tme手術(shù)。術(shù)中高位結(jié)扎切斷腸系膜血管，完 成淋巴結(jié)清掃。隨后在直視下用剪刀或電刀沿盆腔臟層和壁層筋膜之間將 左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、惡性腫瘤以及直腸周圍系膜完全游離，直 至肛提肌平面。術(shù)中盡量避免牽拉、擠壓腫瘤，防止臟層筋膜在分離中發(fā)生破損，保持其完整性。在處理直腸側(cè)韌帶時靠近盆壁銳性分離，盡量避 免鉗夾結(jié)扎，這樣可以避免損傷盆筋膜而保護口主神經(jīng)叢。21例行經(jīng)腹低 位前切除術(shù)(dixon術(shù)),其中8例用殘端閉合

7、器封閉遠端直腸擬切除線， 經(jīng)腹切除癌腫，再用環(huán)型吻合器行直腸與近端結(jié)腸的對端吻合。23例在直 腸遠端以荷包鉗縫合后，再用環(huán)型吻合器吻合。結(jié)果21例病人無手術(shù)死亡。術(shù)后3例發(fā)生吻合口漏，經(jīng)保守治療后全部治 愈。無吻合口狹窄及出血。平均住院fi 15天，出院時大便每天35次，均 可良好控制。術(shù)后半年大便均恢復(fù)到每日2次。口感覺良好。所有病人 排尿正常，無膀胱功能障礙，男性病人無嚴重的性功能障礙。全組病人術(shù) 后2年局部腫瘤復(fù)發(fā)1例(4.8%)o討論1. tme的解剖學(xué)基礎(chǔ)腹膜返折以上的直腸有腹膜覆蓋，返折以下則由盆筋膜所覆蓋。盆筋 膜分臟層和壁層，在s4錐體前方臟層和壁層筋膜匯合形成一致密纖維束 帶

8、即直腸骨氐骨筋膜。被臟層筋膜包繞的直腸周圍脂肪即為直腸系膜，其內(nèi) 富含淋巴和血管，直腸原發(fā)腫瘤首先侵犯轉(zhuǎn)移至此4、50兩層筋膜之間 由無血管的疏松結(jié)締組織充填。在盆腔解剖中還有一些重要的神經(jīng)和血管 如腹下神經(jīng)、盆腔自主神經(jīng)叢(panp)和直腸中動脈等，在tme中具有重要 的意義。在保留神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)中，應(yīng)盡可能保護。2. tme的理論基礎(chǔ)直腸癌tme的理論基礎(chǔ)建立在盆筋膜臟層和壁層之間存在一個外科 平面，這個平面為直腸癌完整切除設(shè)定了切除范圍，并且直腸癌浸潤通常 局限于此范圍內(nèi)5o直腸癌中大約65%-80%病例存在直腸周圍的局部病變，包括直腸 周圍直接浸潤和腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或直腸血管周圍淋巴

9、結(jié)轉(zhuǎn)移，所有這些局 部病變均在盆筋膜臟層范圍之內(nèi)6。因而，tme的手術(shù)原則是合理的， 能夠切除直腸癌癌腫及其局部浸潤病灶。3. tme手術(shù)適應(yīng)征tme主要適用于無遠處轉(zhuǎn)移的直腸中下段的t1-3期直腸癌，并口癌腫 未突破漿膜層。4 手術(shù)方式tme的手術(shù)原則是：直視下在舐前間隙中進行銳性分離；保持盆 筋膜臟層的完整無破損；腫瘤遠端直腸系膜的切除不得少于5cmo凡不 能達到上述要求的，均不能稱作直腸系膜全切除術(shù)7。tme與傳統(tǒng)的手術(shù)方式有很大的不同：首先，分離直腸系膜時采用剪 刀或電刀，沿直腸系膜周圍的臟壁層盆筋膜之間無血管區(qū)進行，直至全部 游離直腸系膜及直腸。傳統(tǒng)手術(shù)通常以鈍性分離直腸，解剖層曲不

10、清，容 易撕裂系膜或腫瘤導(dǎo)致直腸系膜的殘留及腫瘤的播散。這是tme與傳統(tǒng)手 術(shù)的最大區(qū)別6。其次，tme強調(diào)的是環(huán)繞剝離直腸系膜（包括直腸及腫 瘤），腫瘤遠端的直腸系膜切除應(yīng)達5cm或全部直腸系膜，這與傳統(tǒng)手術(shù) 只注重切緣距腫瘤距離不同。另外，tme對直腸側(cè)韌帶的分離中亦采用銳性分離，避免了傳統(tǒng)手術(shù)中鉗夾、剪開和結(jié)扎，有利于骨盆神經(jīng)叢的保護lo5. tme療效評價tme對直腸癌的治療能夠達到：能夠全部切除原發(fā)灶并防止遠處轉(zhuǎn) 移；能夠降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。能夠增加保 肛率，保存完整的直腸功能，提高病人術(shù)后的牛存質(zhì)量；tme強調(diào)直視 下銳性分離直腸系膜，更容易發(fā)現(xiàn)并保護盆腔神經(jīng)

11、從，從而保留性功能和 膀胱功能。術(shù)中舐前出血的發(fā)生率大大降低。6. tme存在的問題3由于tme需要更低位的吻合，使tme后更容易發(fā)牛吻合口痿，本組3 例(占14.3%)o tme要求手術(shù)過程中精細的解剖，勢必增加手術(shù)的時間, 并可能造成更多的出血。通過嫻熟的掌握tme的操作技巧，完全可能縮短 手術(shù)時間，避免術(shù)后吻合口痿的發(fā)生。由于tme對術(shù)者的手術(shù)操作要求較 高，因此基層醫(yī)院外科醫(yī)生需要努力提高技術(shù)水平，才能不斷增加病例數(shù)。 另外，基層醫(yī)院受地方經(jīng)濟條件制約，有條件的病人才能使用吻合器，也 是影響tme在基層醫(yī)院推廣的因素。通過臨床實踐，我們認為：直腸系膜全切除術(shù)(tme)與傳統(tǒng)的miles

12、 手術(shù)相比，具有切除腫瘤徹底、術(shù)后局部復(fù)發(fā)率低、保肛率高、術(shù)后性功 能及膀胱功能障礙發(fā)生率低等優(yōu)點。嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)征、提高手術(shù)操作 技能是tme成功的關(guān)鍵。參考文獻1 heald rj,husband em,et al. the mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrenee. br j surg. 1982,69:616.2. arbman g, nilsson e, hallbook 0, et al. local recurrence following total mesorcetal excisi

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