硬膜外腔注射嗎啡聯(lián)合靜脈芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛臨床效果觀察

1、硬膜外腔注射嗎啡聯(lián)合靜脈芬太尼患者門控鎮(zhèn)痛臨床效果觀察【關(guān)鍵詞】 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 clinical observation of analgesia effects of single epidural morphine combined with patientcontrolled intravenous fentanylchen shaoyang, zhu xiaoling, wei xiaoling, he dayin, ke yan, hu sheng, xiong lize department of anesthesiology, xijing hospital, fourth mi

2、litary medical university, xi'an 710033, china【abstract aim: to explore the analgesia effects of single epidural morphine combined with patientcontrolled intravenous fentanyl. methods: in a prospective study, 68 patients after operations on gall bladder or bile duct were randomly divided into 3

3、groups: single epidural morphine group (em), patientcontrolled intravenous fentanyl group (pcifa), and single epidural morphine combined with patientcontrolled intravenous fentanyl (mf). 2 mg moiphine via the epidural route was given in em group, fentanyl was given via the vein in pcifa group, and 1

4、 mg morphine via the epidural and fentanyl via the vein were given in mf group the effects of analgesia were evaluated by visual analogue scale (vas), and the incidence of complications including nausea, vomiting, itch of skin and retention of urine and the recovery of the digestive tract's func

5、tion were observed for 48 h postoperation. results: the vas of 24 h and 48 h after operation in mf group was significantly lower than that of the pcifa group (p<0.05), but no significant differences were found between those of mf and em groups 6 h and 24 h after ope ratio n. the analgesic satisfa

6、ction rate of mf group was similar to that of em group but higher than that of pcifa group (p<0.05). no significant differences were found in the incidence of nausea and the recovery of digestive tract's function among the three groups. the incidence of vomiting of mf and pcifa groups was hig

7、her than that of em group, and the incidences of the itch of skin and the retention of urine of em group were higher than those of pcifa group (p<0.()5). conclusion: single epidural morphine combined with patientcontrolled intravenous fentanyl, can provide more effective analgesia effects while n

8、ot increase the incidences of complications.【keywords postoperative analgesia effect; patientcontrolled analgesia, intravenous; epidural infusion; morphine; fentanyl【摘要】目的：比較觀察三種不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，旨在篩選更佳鎮(zhèn)痛方案.方法：選擇硬膜 外麻醉下行膽囊或膽道手術(shù)患者68例，按術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法，隨機(jī)分為三組，em組：硬 膜外腔單次注射嗎啡2 mg； pcifa紐：靜脈芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛；mf紐：硬膜外腔單次注 射嗎啡1 mg

9、聯(lián)合靜脈芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛.采用視覺模擬評(píng)分法(vas)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，觀察 術(shù)jh48 h鎮(zhèn)痛總體滿意度、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率以及胃腸功能 恢復(fù)時(shí)間.結(jié)果:mf組術(shù)后24h,48h的vas評(píng)分明顯低于pcifa組(p<0.05),盡管其6 h, 24 h的vas評(píng)分為em組無明顯差異，但48 h的vas評(píng)分明顯低于em組.術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛 總體滿意度，mf與em相似，都明顯好于pcifa組(pvo.05).惡心的發(fā)生率三組無明顯差 異，但嘔吐的發(fā)生率mf組與pcifa組明就高于em組(pvo.ol)；皮膚瘙癢和尿潴留的發(fā)生 率em組都明顯高于pcifa組(pv().

10、()5)；三組對(duì)円腸蠕動(dòng)功能的影響都無明顯差異.結(jié)論：碩 膜外腔單次應(yīng)川嗎啡聯(lián)合靜脈芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛不但能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，而h并不增 加術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案.【關(guān)鍵詞】術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；患者自控鎮(zhèn)痛；硬膜外注射：嗎啡；芬太尼0引言碩膜外腔單次注射2 mg嗎啡作為術(shù)后鎮(zhèn)痛，簡便經(jīng)濟(jì)有效，但由于其鎮(zhèn)痛作川時(shí)間有限， 以及尿潴留的發(fā)生率較高，限制其在臨床廣泛應(yīng)用；靜脈自控鎮(zhèn)痛(pcia)具有按需自控 鎮(zhèn)痛、劑量個(gè)體化和鎮(zhèn)痛作川時(shí)間任意可調(diào)的特點(diǎn)，但惡心、嘔葉不良反應(yīng)較常見，影響鎮(zhèn) 痛滿意度，且這些不良反應(yīng)的發(fā)牛率和嚴(yán)重程度，均存在劑量相關(guān)性1, 2.為提高鎮(zhèn)痛

11、質(zhì)量，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的副作用，我們采用硬膜外腔注射嗎啡(em) lmg聯(lián)合靜脈芬太 尼自控鎮(zhèn)痛(pcifa)方法行術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察鎮(zhèn)痛效果和副作用，并與單用em或pcia比 較，旨在篩選更好的鎮(zhèn)痛方案.1對(duì)象和方法1.1對(duì)象選擇asa iii級(jí)既往無心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)等主耍臟器功能疾患，擇期行膽囊或膽 道手術(shù)68例，依手術(shù)需耍選擇t410椎隙間行硬膜外腔穿刺、置管，作連續(xù)硬膜外阻滯； 先給20 g/l利多卡因4-5 ml的試驗(yàn)劑量，5 min jnifi加710ml,繼后酌情間歇給沖初量 1/22/3容量的20 g/l利多卡因或7.5 g/l布比卡因.開腹前分次靜脈滴注咪i坐安定12 m

12、g, 氟杜合劑(氟哌i癥5 mg和哌替呢100 mg為1 u) 1/41/2 u,以維持術(shù)中阻滯完善和麻醉滿 意.術(shù)屮常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測(cè)bp, hr, ecg和spo2；靜脈輸注的平衡鹽液擴(kuò)容，必要時(shí)給 予血管活性藥物，以維持循環(huán)穩(wěn)定.對(duì)麻醉效果欠佳的病例，不列入本研究范圍內(nèi).1.2方法68例患者依術(shù)后鎮(zhèn)痛方法不同,分為三組.em組：23(男13,女10)例,年齡(46.0±5.9) 歲，體質(zhì)量(54.0+7. l)kg,術(shù)畢經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射嗎啡2mg(生理鹽水稀釋至5 ml)； pcifa 組：22 (男11,女11)例，年齡(490±6.3)歲,體質(zhì)量(52.0

13、7;6.8)kg,術(shù)畢靜脈連接奧美 電子鎮(zhèn)痛泵(韓國)，pcifa配方為芬太尼20 mg/l, fcifa程序，基礎(chǔ)背景劑量(bsr) 0.3 ug/ (kg?h),自控單次給藥量(pca) 0.2 u g / kg,鎖定時(shí)間(ct) 15 min； mf組:23 (男13,女10)例，年齡(47.0±6.0)歲,體質(zhì)量(53.0±6.3) kg,術(shù)畢經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射嗎 啡lmg,用生理鹽水稀釋至5 ml,并聯(lián)合pcifa, pcifa配方為芬太尼20 mg/l,程序?yàn)?bcr 0.15 u g / (kg?h) , pca 0.1 p g/kg, ct 15 min.麻醉

14、醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)說明 pca使川方法，以平靜時(shí)傷口不痛，活動(dòng)變換體位時(shí)偶感輕痛視為適宜鎮(zhèn)痛.當(dāng)自訴疼痛難 忍時(shí)，每次給予哌替噪50 mg和異丙嗪25 mg肌注.1.3鎮(zhèn)痛效果評(píng)定采用視覺模擬評(píng)分(vas)方法，術(shù)后山同一麻醉醫(yī)生分別于6, 24和48 h 隨訪評(píng)估鎮(zhèn)痛效果及芬太尼川量.vas： 0分為優(yōu),無痛；12分為此好,偶有輕微痛；34 分為屮，常有輕微痛；5以上分為差，有明顯疼痛但能忍受；10分表示疼痛難以忍受.術(shù)后 鎮(zhèn)痛總體滿意度評(píng)分：術(shù)后48 h山患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果作總體評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、中及差四級(jí).記 錄術(shù)后患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率，以及胃腸功能恢

15、復(fù) 的時(shí)間.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所冇數(shù)據(jù)以spss 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料方差分析以及兩兩比較的lsdt 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較行x 2檢驗(yàn)，p<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.2結(jié)果2.1 -般狀況三組的年齡、體質(zhì)量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間差異無顯著性；術(shù)中麻醉效果除em組1 例欠佳，其余患者效果均滿意.pcifa組有2例，分別于術(shù)后8和11 h由于惡心、嘔吐， 訴要求終止pcifa治療，以上3例不納入觀察范圍之內(nèi).2.2鎮(zhèn)痛藥用呈em組每例術(shù)畢硬膜外腔應(yīng)川嗎啡2 mg,另有2例需輔川哌替呢5() mg和異 丙嗪25 mg肌注滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛.pcifa組術(shù)后()6, 724和2548 h各時(shí)間段靜脈芬太尼川

16、量 分別為(19.3±1.2)u g/h, (17.1 ± 1.3)卩 g/h 和(17.2± 1.1) u g/h；其中各時(shí)間段行 pca 分別為 (2.2±1.1)次，(71土3.8)次和(4.7土3.1)次mf組除每例術(shù)畢硬膜外腔應(yīng)用嗎啡1 mg外,術(shù) 后 06, 724 和 25-48 h 靜脈芬太尼用量分別為(&5±0.7)ug/h, (8.5+0.7) u g/h 和(&9±0.9) ug/h,其中各時(shí)間段行pca分別為(1.6±1.2)次,(3.1 ±1.5)次和(2.3±

17、1.9)次.2.3鎮(zhèn)痛效果和副作用術(shù)后24 h的vas, em組和mf組相仿，pcifa組vas明顯高于em 組和mf組(p<0.05) ；<；- 48 h的vas, mf組的vas值明顯低于em組和pcifa組(pvo.o5, tab 1).術(shù)js48 h鎮(zhèn)痛效果患者總體滿意度，em組和mf組的優(yōu)、良率相似，pcifa組滿 意度的差率占9.1%,與英他兩組相比差異明顯(p<0.05).惡心、嘔吐的發(fā)生率pcifa組明顯 高于em組；皮膚瘙癢和尿潴留的發(fā)生率，em組明顯高于pc1fa組；三組患者均無出現(xiàn)呼 吸抑制的并發(fā)癥，胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，肛門排氣吋間三組患者相仿(tab 2

18、).表1三組術(shù)后鎮(zhèn) 痛效果的比較(略)表2三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)及首次肛門排氣吋i'可(略) 3討論我們的研究結(jié)果顯示，術(shù)畢硬膜外腔應(yīng)用嗎啡1 mg聯(lián)合靜脈給予芬太尼pca,按bcr 0.15tmin行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，與其他兩組相比，對(duì)達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果.em組的觀察結(jié)杲表明，術(shù)厲24h之內(nèi)可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)jh48 h的鎮(zhèn)痛總體滿意 度優(yōu)良達(dá)91.3%.硬膜外腔單次應(yīng)用嗎啡2 mg,既簡便經(jīng)濟(jì)安全，不需長時(shí)間留置硬膜外導(dǎo) 管，避免了各種換牘外置管的并發(fā)癥，右利于術(shù)后管理；乂鎮(zhèn)痛有效可行，平均鎮(zhèn)痛作川時(shí) i'可(31.1±9.1) h 1,即可滿意中、小型手術(shù)后

19、的鎮(zhèn)痛.但是em這種鎮(zhèn)痛方法，由于鎮(zhèn)痛 時(shí)間相對(duì)有限，不能滿足大手術(shù)和疼痛敏感個(gè)體隨意延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)需要3 因此，本 組2例術(shù)后需輔用其他的鎮(zhèn)痛方法以滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛.尿潴留被認(rèn)為是硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛 常見的并發(fā)癥，也是權(quán)衡鎮(zhèn)痛治療利弊的主要顧慮之一.臨床研究表明4, 5,術(shù)后硬膜 外腔單次應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛，并發(fā)尿潴留與嗎啡劑量和稀釋容量相關(guān)，增人劑量或(和)容量，均 可使尿潴留的發(fā)生率增加；但是增大劑量并不相應(yīng)地增加鎮(zhèn)痛效果，嗎啡2 mg稀釋至5 ml, 既可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，又可使尿潴留的發(fā)牛率降至較低.文獻(xiàn)6認(rèn)為磧膜外腔應(yīng)川 嗎啡鎮(zhèn)痛，雖對(duì)膀胱收縮壓有一定影響，但并不影響膀胱靜態(tài)壓；而決定排

20、尿過程的最基本 兩個(gè)環(huán)節(jié)是增高膀胱內(nèi)壓與降低尿道內(nèi)壓.由此可見，預(yù)防和治療碩膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛 并發(fā)癥尿潴留，尚缺乏有效的方法，有待進(jìn)一步探討.pca墳大優(yōu)點(diǎn)可維持血藥濃度持續(xù)接近故低有效鎮(zhèn)痛濃度，避免不同個(gè)體應(yīng)用常規(guī)劑量存 在不足或川藥過量的情況.木文實(shí)驗(yàn)靜脈應(yīng)川pcifa,觀察結(jié)果顯示術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果 穩(wěn)定，vas始終維持在3.0左右；明顯高于mf組各時(shí)間點(diǎn)的vas,也較em組術(shù)后6h和 24 h的vas高，pcifa的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度并非最佳，這與文獻(xiàn)7報(bào)道相一致.這在我們以往的 研究屮也間接證實(shí)了這一點(diǎn)2.與換膜外應(yīng)川嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛相比，應(yīng)川pcifa的優(yōu)點(diǎn)在 于其鎮(zhèn)痛作川時(shí)間任意可調(diào)，可實(shí)現(xiàn)個(gè)

21、體化，以及降低尿潴留的發(fā)生率；但其最常見的副作 用惡心、嘔吐的發(fā)生率高(45.5%),其至少數(shù)患者應(yīng)用5ht3受體扌吉抗劑如恩丹西酮和歐必 亭也難以奏效.本組即有2例患者因術(shù)后惡心、嘔吐明顯，要求放奔鎮(zhèn)痛治療因此，pcifa 組術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛效杲患者總體滿意優(yōu)良僅為81.8%,差為9.1%,與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似8,明顯不如其他兩組.預(yù)防和減少術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用，是提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量和總體滿意度的重要壞節(jié).木文我們將換膜外 腔單次應(yīng)用嗎啡與靜脈芬太尼患者口控鎮(zhèn)痛兩種途徑聯(lián)合應(yīng)川，結(jié)果顯示該方法不僅鎮(zhèn)痛效 果滿意，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)vas均低于其他兩組，術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛患者總體滿意度優(yōu)良達(dá)95.7%, 明顯高

22、于其他兩組；而且副作用小，其中惡心、嘔吐的發(fā)生率低于pcifa組，尿潴留的發(fā) 生率低于em組.分析認(rèn)為這種現(xiàn)象系mf組嗎啡和芬太尼的用量均較單一途徑鎮(zhèn)痛給藥所 需的劑量減少一半以上的結(jié)果.由此推斷，嗎啡和芬太尼的有效鎮(zhèn)痛劑屋和副作川之間，存 在劑量效應(yīng)關(guān)系.應(yīng)川嗎啡1 mg稀釋至5 ml硬膜外腔注射，聯(lián)合靜脈芬太尼0.15 pg/ (kg?h)作為bcr,這樣硬膜外嗎啡的有效鎮(zhèn)痛期，恰好是術(shù)后相對(duì)疼痛期，隨后的疼痛 減輕期，山靜脈芬太尼維持鎮(zhèn)痛，山此起到互補(bǔ)或(和)協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)了平衡鎮(zhèn)痛的目標(biāo)： 既有效鎮(zhèn)痛，乂減少副作川.【參考文獻(xiàn)】1 chen sy, jia qy, zeng xl, e

23、t al. comparative study of single or combined epidural administration of neostigmine and morphine intravenous general anesthesia j . j med coll pl a, 1999;13(1):15-18.2 陳紹洋，張英明，王強(qiáng)，等.術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的影響j. 中華麻醉學(xué)雜志，2000:20:532535.chen sy, zhang ym, wang q, et al. effects of different analgesic metho

24、ds on neuroendocrine and cytokines j . chin j anesthesiol, 2000;20(9):532-535.3 chua sk. epidural morphine alone is inadequate for postthoracotomy pain reliefj. anesth analg, 2002;94(3):523-528.4 陳紹洋，曾祥龍，賈秋云，等.不同劑量和不同容量嗎啡硬膜外腔注射術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床 觀察j 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，1998;4(2):7881.chen sy, zeng xl, jia qy, et al. clini

25、cal observation of dosageeffect relation of epidural morphine administration for postoperative analgesia j . chin j pain med, 1998;4(2):78-81.5 陳紹洋，胡勝，熊利澤，等.換膜外嗎啡鎮(zhèn)痛對(duì)膀胱壓的影響j.臨床麻醉學(xué)雜志, 2001; 17(3): 137-138.chen sy, hu s, xiong lz, et al. a clinical study on the effects of postoperative epidural analgesia with morphine on bladder pressure j . j clin anesthesiol, 2001; 17(3):78-81.6 chumpathong s, santawat u, sa