闌尾炎臨床教學查房記錄

1、南陽市中心醫(yī)院普外科臨床教學查房記錄病區(qū)：普通外科查房時間： 2016.05.17帶教老師：厲冰職稱：主治醫(yī)師14：30-15： 30查房題目：腹股溝疝學時：1記錄人：張虎參加人員：厲冰主治醫(yī)師規(guī)培醫(yī)師：張虎、賀陽、牛剛、王鈞查房目的：掌握腹股溝疝的發(fā)病原因、臨床表查房重點：病歷匯報、輔助檢查、診斷及診斷現(xiàn)及診療原則依據(jù)、鑒別診斷、治療原則查房過程記錄：（包括病案、討論問題、解決問題等）患者入院情況：患者：張付林，男。因發(fā)現(xiàn)右側腹股溝可復性包塊1 年余入院（一）、病例特點： 1、中年男性，發(fā)現(xiàn)左側腹股溝可復性包塊 1 年余。 2、1 年前無明顯誘因右側腹股溝區(qū)出現(xiàn)一“雞蛋”樣大小包塊，質中等，

2、表面光滑，活動度可，無觸痛，未墜入陰囊，直立出現(xiàn)，平臥消失，伴下腹隱痛、下墜感，無惡心、干嘔、發(fā)熱、腹脹、便血、尿痛、尿急、排便困難等，未予治療，未發(fā)生“嵌頓”現(xiàn)象。今為求手術治療來我院，門診以“右側腹股溝疝”為診斷收入我科。 3、體檢：神志清，精神可，心肺無異常，腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，右側腹股溝區(qū)可見一橢圓形腫塊，大小約3cm× 3cm，腫塊均質軟，表面光滑，無明顯壓痛，可還納入腹腔，壓迫內環(huán)口囑病人咳嗽腫塊不出現(xiàn)，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及腫塊，肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3-4 次/ 分。初步診斷：右側腹股溝疝厲冰主治

3、醫(yī)師提問：根據(jù)本患者右下腹可復性包塊病史，考慮可能出現(xiàn)的病因、典型臨床表現(xiàn)有哪些。張虎住院醫(yī)師： 1. 腹股溝斜疝：壓迫內環(huán)，囑咳嗽，可感覺沖擊感，一般可墜入陰囊；2. 直疝，一般不墜入陰囊，壓迫內環(huán)口，不能感覺沖擊感。 3. 睪丸鞘膜積液：腹股溝斜疝如果進入陰囊，尤其是難復性疝，應與睪丸鞘膜積液鑒別。鞘膜積液所呈現(xiàn)的腫塊完全局限于陰囊內，其上界可以清楚摸到 ; 而腹股溝斜疝來自于腹腔，在體外模不到上界。鞘膜積液透光試驗為陽性 ; 而疝氣不透光，其透光試驗為陰性。腹股溝疝時，可在腫塊后方觸摸到具有實質感的睪丸 ; 而鞘膜積液時，睪丸在積液中間，故各方位均呈現(xiàn)囊性感，而不能觸及具有實質感的睪丸。

4、 4 隱睪癥：在人體胚胎發(fā)育過程中，睪丸從腹后壁平第二、三腰椎處逐漸下移，經腹股溝管，進入陰囊內。如某種因素使下降的睪丸停留在腹股溝管內，則為隱睪癥，可能被誤診為胺股溝斜疝。隱睪癥的腫塊比較小， 邊界清晰，用手擠壓腫塊時， 有一種比較特有的睪丸脹痛感。同時，在同側的陰囊內摸不到睪丸。而腹股溝斜疝患者用手擠壓腫塊時，無睪丸脹痛感，同時在同側陰囊內可觸及到睪丸。 5. 急性腸梗阻：腸管出現(xiàn)嵌頓的疝可以伴發(fā)腸梗阻，但不應在診斷腸梗阻時忽略疝的存在。特別是患者比較肥胖或疝塊比較小時，更容易誤診。因此，在治療急性腸梗阻時，應詳細詢問病史，仔細地檢查腹部及腹股溝區(qū)，一般不難作出鑒別診斷。 6. 其他：難復

5、性腹股溝斜疝還應與腹股溝部脂肪瘤、 淋巴結腫大相鑒別。 脂肪瘤的特點是邊界清晰，不能壓縮回位，質地柔軟，位置較固定，與疝塊的性質不同。而淋巴結腫塊表面高低不平，質地較硬。編輯版 word王新偉主治醫(yī)師：疝病因有哪些牛剛住院醫(yī)師：有關。胃酸、脂肪和蛋白質的分解產物由胃進入十二指腸后，刺激十二指腸粘膜分泌促胰液素和促膽囊收縮素，引起膽囊平滑肌收縮和 Oddi 括約肌松弛，膽汁分泌，而胃大部分切除術后的患者，胃酸及胃液的分泌減少，上訴促膽汁分泌的因素減少，使膽汁分泌減少，膽囊排空機制受影響，膽汁長期淤積，促使膽囊結石產生。王新偉主治醫(yī)師：急性胰腺炎常見致病因素有哪些？王鈞住院醫(yī)師： 1、膽道疾病，我

6、國以膽道疾病為主，大多數(shù)人胰管與膽總管匯合形成“共同通道”，開口于十二指腸乳頭，期內有 Oddi 括約肌。膽道結石可阻塞膽總管末端，或者膽囊 / 膽管結石，致使膽總管痙攣，此時膽汁可經“共同通道”反流入胰管，引起腺泡細胞壞死或胰管內高壓誘發(fā)急性胰腺炎； 2、過量飲酒、暴食，乙醇能直接損傷胰腺，還可刺激胰液分泌，引起十二指腸乳頭水腫和 Oddi 括約肌痙攣，造成胰管內壓力增高，細小胰管破裂，胰液進入腺泡周圍組織，胰腺“自我消化”，發(fā)生急性胰腺炎； 3、十二指腸液反流，當十二指腸內壓力增高，十二指腸液可向胰管內反流。王新偉主治醫(yī)師補充：還可見于：代謝性疾病，如高脂血癥性胰腺炎和高鈣血癥；醫(yī)源性原因

7、， ERCP可導致病人發(fā)生胰腺炎；某些藥物，如磺胺類、 5- 氨基水楊酸、阿糖胞苷、利尿藥如呋塞米、噻嗪化物，甲硝唑、紅霉素、丙戊酸等；創(chuàng)傷，上腹部鈍器傷、貫通傷、手術操作創(chuàng)傷等；胰腺血液循環(huán)障礙，如低血壓、動脈栓塞、血管炎等因素均可造成胰腺血液循環(huán)障礙而發(fā)生急性胰腺炎；其他如飲食、感染及妊娠有關的代謝、內分泌、遺傳和自身免疫性疾病等也可能導致急性胰腺炎。王新偉主治醫(yī)師提問：急性胰腺炎的輔助檢查有哪些？賀陽住院醫(yī)師：血清、尿淀粉酶，血清淀粉酶先升高，持續(xù) 4-5 天后降至正常，尿淀粉酶 24 小時后才開始升高， 2 天達高峰， 1-2 周降至正常。血常規(guī)可出現(xiàn)白細胞增高， 高血糖、肝功能異常、

8、低鈣血癥、血氣分析異常。影像學檢查有腹部超聲、腹部CT。王新偉 主治醫(yī)師補充： 血清淀粉酶超過 500U/dl ，尿淀粉酶也明顯升高， 有診斷價值，淀粉酶值越高診斷正確率越大， 但升高的幅度和病變嚴重程度不呈正相關。 但腸梗阻、膽囊炎、腸系膜缺血、腮腺炎和巨淀粉酶血癥等疾病血淀粉酶也可升高，應注意鑒別。診斷性腹腔穿刺若抽出血性滲出液，其淀粉酶值升高對診斷也很有幫助。腹部超聲可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周液體積聚，胰腺水腫時顯示為均勻低回聲，出現(xiàn)粗大強回聲提示有出血、壞死的可能，發(fā)現(xiàn)膽道結石，膽管擴張，膽源性胰腺炎可能性大。增強 CT是最具診斷價值的影像學檢查，不僅能診斷急性胰腺炎，而且能鑒別是否合并胰腺

9、組織壞死。 在胰腺彌漫性腫大的背景上若出現(xiàn)質地不均、液化和蜂窩狀低密度區(qū)，則可診斷為胰腺壞死。 MRI可提供與 CT類似的診斷信息。王新偉主治醫(yī)師提問：急性胰腺炎臨床分型有哪些？牛剛住院醫(yī)師：急性胰腺炎可分為 1、輕型急性胰腺炎，為水腫性胰腺炎，主要表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐，腹膜炎限于上腹，體征輕，血尿淀粉酶增高，經及時液體治療短期內可好轉，死亡率低。 2、重癥急性胰腺炎，多為出血壞死性胰腺炎，除以上癥狀外，腹膜炎范圍廣，體征重，腹脹明顯，腹部可觸及炎性組織包裹形成的腫塊，可見Grey-Turner征和 Gullen編輯版 word征，腹水呈血性或膿性，嚴重者發(fā)生休克。王新偉主治醫(yī)師提問：急性

10、胰腺炎臨床分幾期？牛剛住院醫(yī)師：急性胰腺炎臨床分三期： 1、急性反反應期，發(fā)病至 2 周左右，可有休克、呼吸衰竭、腎衰、中樞神經系統(tǒng)功能障礙； 2、全身感染期，發(fā)病 2 周至 2 個月，一全身細菌感染和深部真菌感染及雙重感染為主要并發(fā)癥； 3、殘余感染期，發(fā)病至 2-3 個月后，屬于手術后期特殊表現(xiàn)，如全身營養(yǎng)不良，存在腹腔積腹膜腔殘余膿腫，常引流不暢，竇道經久不愈，有的伴消化道瘺口。王新偉主治醫(yī)師提問：急性胰腺炎有哪些治療方法？王鈞住院醫(yī)師：急性胰腺炎的治療大體可分為手術治療和非手術治療。非手術治療包括 1、禁食水、胃腸減壓，持續(xù)胃腸減壓可防止嘔吐、減輕腹脹、降低腹內壓； 2、補液、防止休克

11、，靜脈輸液，補充電解質，糾正酸中毒，預防治療低血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定，改善微循環(huán)；3、鎮(zhèn)痛解痙； 4、抑制胰腺分泌，質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑，生長抑素抑制胰腺分泌；5、營養(yǎng)支持，禁食期要靠完全腸外營養(yǎng)，病情穩(wěn)定后早期給予腸內營養(yǎng)； 6、抗生素，有感染證據(jù)時可經驗性或針對性使用抗生素； 7、中藥治療，嘔吐基本控制后可經胃管注入中藥，常用復方清胰湯加減。手術治療最常用的是壞死組織清除加引流術。膽源性胰腺炎的手術目的是取出膽管結石，解除梗阻。王新偉主治醫(yī)師總結：該患者 10 小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，右上腹及劍突下尤甚，較劇烈，無放射痛，無惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等伴隨癥狀，追問病史，患者 2 天前有進食大量海鮮、飲酒病史，查體示腹韌，右上腹及劍突下壓痛、反跳痛，余腹部無壓痛及反跳痛， Murphy 征（+）。結合既往史，及外院查血淀粉酶： 2390U/L，脂肪酶 936.53U/L ，均明顯升高。目前考慮診斷膽源性胰腺炎。入院后完善血常