重癥醫(yī)學(xué)科常用知情告知書(shū)

1、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）常用知情同意書(shū)1、入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書(shū)入住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）知情同意書(shū)患者姓名性別年齡住院號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有 ，目前患者病情危重，需進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進(jìn)行搶救或密切監(jiān)護(hù)。醫(yī)護(hù)人員將根據(jù)病人的病情需要進(jìn)行多種搶救治療，在搶救過(guò)程中可能需要進(jìn)行一些有創(chuàng)或有潛在危險(xiǎn)的診療項(xiàng)目，包括：氣管插管及機(jī)械通氣治療；纖維支氣管鏡檢查及治療；動(dòng)脈穿刺置管及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)；持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；心外按壓和電除顫等。ICU是高投入的診療區(qū)，配有持續(xù)心電、血壓、脈氧飽和監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，監(jiān)控中心，透析儀器等貴重儀器及高級(jí)設(shè)施，并且配有護(hù)士專(zhuān)人看護(hù)，所需費(fèi)用較高。

2、專(zhuān)科醫(yī)師和ICU醫(yī)師將根據(jù)患者病情制定最佳的治療方案，合理選擇藥物及檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目。為保證對(duì)患者診治工作的順利進(jìn)行，請(qǐng)及時(shí)交納有關(guān)費(fèi)用。有創(chuàng)操作的潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下有創(chuàng)操作可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況略有所不同，醫(yī)生告訴我及家屬可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我的操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3我理解有創(chuàng)操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：一、氣管插管及機(jī)械通氣治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、刺

3、激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；2、口腔局部損傷和牙齒脫落；3、咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；4、氣管軟骨脫位；5、誤吸、肺部感染和肺不張；6、粘液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞；7、誤入食道；8、插管失??；9、呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷，相關(guān)性肺部感染；10、呼吸機(jī)依賴；11、循環(huán)功能障礙；12、呼吸功能衰竭繼續(xù)加重；13、病人需要約束治療；14、皮下氣腫、縱膈氣腫；15、氣管食管瘺；16、其他不可預(yù)見(jiàn)的意外。二、纖維支氣管鏡檢查及治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、麻醉意外；2、喉頭水腫，痙攣，窒息；3、咯血；4、肺部感染擴(kuò)散；5、支氣管痙攣，呼吸驟停；6、氣胸；7、加重缺氧；8、嚴(yán)重心律失常，心跳驟停；9、

4、血壓升高，腦血管意外；10、氣管插管意外脫出；11、其他。三、動(dòng)脈穿刺置管及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)可能引起的意外與并發(fā)癥：1、麻醉意外；2、出血，局部血腫；3、感染；4、血栓形成；5、神經(jīng)損傷；6、動(dòng)脈供血區(qū)缺血致局部壞死；7、操作失??；8、其他。四、持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、呼吸循環(huán)抑制；2、惡心嘔吐；3、鎮(zhèn)痛不全；4、蘇醒延遲；5、譫妄；6、其他。五、心外按壓和電除顫可能引起的意外與并發(fā)癥： 1、肋骨骨折；2、氣胸、血胸、軟組織損傷；3、電灼傷；4、心肌損傷；5、除顫無(wú)效。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者個(gè)人的病情，可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取

5、積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的有創(chuàng)操作方式、此次有創(chuàng)操作及有創(chuàng)操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次有創(chuàng)操作的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在有創(chuàng)操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的有創(chuàng)操作方案做出調(diào)整。l 我理解我的有創(chuàng)操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到有創(chuàng)操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我 （“同意”或“不同意”）進(jìn)入ICU病房進(jìn)行治療。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患

6、者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者目前病情，進(jìn)入ICU病房治療的目的、意義、重要性以及將要進(jìn)行的有創(chuàng)操作方式、此次有創(chuàng)操作及有創(chuàng)操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且將患者不進(jìn)入ICU病房治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果告知了患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且解答了患者關(guān)于此次有創(chuàng)操作的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、血液凈化知情同意書(shū)重癥醫(yī)學(xué)科血液凈化知情同意書(shū)患者姓名性別年齡住院號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有 ，需要進(jìn)行血液凈化，治療項(xiàng)目包括以下的一項(xiàng)或者幾項(xiàng)：持續(xù)腎臟替代

7、治療。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）是通過(guò)連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)以替代受損腎臟功能的一種血液凈化療法。目前該治療手段已在急慢性腎衰竭的重癥患者和各種臨床上常見(jiàn)危重病例的救治過(guò)程中廣泛應(yīng)用。應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療的目的在于：（1） 清除毒素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；（2） 為進(jìn)一步的治療創(chuàng)造條件。與普通血液凈化療法相比，連續(xù)性腎臟替代治療的突出優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)如下：（1） 穩(wěn)定性好：對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響小，可清除大量液體而保持最小的血流動(dòng)力學(xué)變化；（2） 連續(xù)性：一日24小時(shí)中能連續(xù)恒定地維持、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡，模

8、擬生理腎的濾過(guò)，為臨床進(jìn)行高能營(yíng)養(yǎng)治療提供可能性；（3） 彌散和對(duì)流可同時(shí)進(jìn)行，尿毒癥的中、小分子量毒素同時(shí)得到清除，而血滲透壓變化?。唬?） 方便：可在危重患者床邊進(jìn)行。目前在連續(xù)性腎臟替代治療過(guò)程中，我們多采用CVVH（連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)）或CVVHDF（連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)）的方式，即采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路進(jìn)行治療，其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小，而且方便操作。血漿置換。血漿置換是指將全血分離成血漿和細(xì)胞成分，然后遺棄患者血漿和用健康人血漿或血漿代用品予以替代。其目的在于從中清除某些疾病的相關(guān)致病因子，從而達(dá)到治療目的。這些因子包括自身免疫性疾病的抗體（IgM

9、、IgG等）、沉積于組織的免疫復(fù)合物、異型抗原和異常增多的副蛋白，有時(shí)還包括一些同蛋白結(jié)合的毒素。此外，血漿置換治療還可能減少了非特異性的炎癥介質(zhì)，并可改善一些疾病的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。目前在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、血液病和腫瘤性疾病、肝臟病、一些代謝性疾病等許多領(lǐng)域中，均可以應(yīng)用血漿置換作為一線治療和輔助治療。 免疫吸附。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我血液凈化可能發(fā)生如下一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡

10、心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。2.此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓、心律失常和心力衰竭等；2) 凝血功能障礙，紅細(xì)胞及血小板破壞；3) 出血，如腦出血、有創(chuàng)傷口出血、血腫等；4) 感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；5) 氣栓、血栓；6) 管路、濾器破損；7) 過(guò)敏；8) 低體溫；9) 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失；10) 失衡綜合征（腦?。?；11) 病情不好轉(zhuǎn)及其它難以預(yù)料的意外。3. 我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主

11、要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽

12、名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、中心靜脈置管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)知情同意書(shū)重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈穿刺置管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)同意書(shū)患者姓名性別年齡住院號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有 ，需要在局麻+靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行中心靜脈穿刺置管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，包括下列一種或幾種：鎖骨下靜脈穿刺置管 股靜脈穿刺置管 肺動(dòng)脈導(dǎo)管置管及Swan-Gaz監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管 股動(dòng)脈穿刺置管及PiCCO監(jiān)測(cè) 橈動(dòng)脈穿刺置管及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)操作潛在

13、風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生已告知中心靜脈穿刺置管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可能發(fā)生如下的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的操作根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已告知患者及家屬可與患者的醫(yī)生討論有關(guān)患者操作的具體內(nèi)容，如果有特殊的問(wèn)題可與患者的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.此操作存在以下常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1) 術(shù)中出血，周?chē)M織損傷（神經(jīng)、血管、胸膜等）；2) 血胸、氣胸；3) 誤入動(dòng)/靜脈；4) 導(dǎo)絲折斷，滯留血管中，導(dǎo)管打折、折斷；5) 心律失常；6) 心臟破裂，血管損傷；7) 血栓形成或肺栓塞；

14、8) 穿刺失敗；9) 術(shù)后出血，術(shù)后感染；4.如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者個(gè)人的病情，可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得

15、到操作百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、ICU患者使用一次性物品知情同意書(shū)重癥醫(yī)學(xué)科患者使用一次性物品知情同意書(shū)患者姓名性別年齡住院號(hào)尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：患者因病情危重入住I

16、CU病房進(jìn)行診治，在此期間有可能需要使用以下一次性物品，種類(lèi)如下：1. Y型留置針/長(zhǎng)套管針2. 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）3. 一次性避光輸液管路4. 微量泵連接專(zhuān)用管5. 一次性高營(yíng)養(yǎng)靜脈輸液袋6. 3M貼膜/透明敷料/百適安7. 一次性經(jīng)鼻喂養(yǎng)管8. 一次性進(jìn)口雙腔鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管9. 一次性動(dòng)靜脈測(cè)壓管10. 一次性進(jìn)口雙囊三腔管11. 一次性鼻胃腸管12. 一次性胃管13. 一次性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵管14. 一次性巴士尿管15. 一次性壓力轉(zhuǎn)換器16. 一次性呼吸機(jī)管路17. 一次性人工鼻/呼吸過(guò)濾器18. 一次性吸痰管19. 一次性集痰器20. 一次性負(fù)壓吸引連接管21. 一次性負(fù)壓吸引器22. 一次性胃腸減壓器23. 一次性儲(chǔ)氧面罩/一次性吸氧面罩24. 一次性進(jìn)口電極片25. 抗反流引流袋26. 一次性腹帶27. 潰瘍貼（10*10）28. 透明貼（10*10cm）29. 潰瘍糊/潰瘍粉30. 輸液接頭（雙腔/單腔）31. 一次性天寧看護(hù)墊以上一次性物品可能不屬于或者部分不屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，此種物品的費(fèi)用須由患者個(gè)人承擔(dān)?；颊摺⒒颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：有關(guān)使用一次性物品的種類(lèi)，以及一次性物品可能不屬于或者部