(完整版)0201腎小球疾病概述急性腎小球腎炎

1、李李xx，女，女，28歲，歲，1999年，年，3月月1日，早上梳頭時發(fā)現(xiàn)雙日，早上梳頭時發(fā)現(xiàn)雙眼瞼明顯水腫，到醫(yī)院檢查有蛋白尿和血尿，醫(yī)生初步診眼瞼明顯水腫，到醫(yī)院檢查有蛋白尿和血尿，醫(yī)生初步診斷為慢性腎小球腎炎，作為她的責(zé)任護(hù)士，你如何對她進(jìn)斷為慢性腎小球腎炎，作為她的責(zé)任護(hù)士，你如何對她進(jìn)行健康指導(dǎo)？行健康指導(dǎo)？1.休息與活動：休息與活動：2.飲食：飲食：3.病情觀察：病情觀察：24小時尿量、水腫消長情況、體重變化、生小時尿量、水腫消長情況、體重變化、生命體征、尿液變化（顏色、量）命體征、尿液變化（顏色、量）4.用藥護(hù)理：用藥護(hù)理：?5.皮膚護(hù)理：六勤一注意。皮膚護(hù)理：六勤一注意。6.保健

2、指導(dǎo)：介紹病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法、預(yù)后、生活保健指導(dǎo)：介紹病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法、預(yù)后、生活指導(dǎo)、心理護(hù)理。指導(dǎo)、心理護(hù)理。腎小球疾病概述腎小球疾病概述 相似的臨床表現(xiàn)相似的臨床表現(xiàn):血尿、蛋白尿、高血壓等血尿、蛋白尿、高血壓等 病變主要累及雙腎腎小球病變主要累及雙腎腎小球 病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同相同腎小球疾病分類腎小球疾病分類原發(fā)性腎小球病1繼發(fā)性腎小球疾病2遺傳性腎小球病3發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制一、免疫反應(yīng)：一、免疫反應(yīng)： 1、體液免疫：、體液免疫： 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 原位免疫復(fù)合物形成原位免疫復(fù)合物形成 2、

3、細(xì)胞免疫、細(xì)胞免疫二、炎癥反應(yīng)：二、炎癥反應(yīng)： 1、炎癥細(xì)胞：單核細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板、炎癥細(xì)胞：單核細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板 腎小球固有細(xì)胞腎小球固有細(xì)胞 2、炎癥介質(zhì)、炎癥介質(zhì)三、非免疫非炎癥損傷：三、非免疫非炎癥損傷：高血壓、高血脂、蛋白尿、其他高血壓、高血脂、蛋白尿、其他因素。因素。 circulating complexsubepithelial depositssubendothelial depositscirculating immune complex depositionsubepithelial depositssubepithelial depositsantigenant

4、ibodybasement membrane depositin situ immune complex deposition其他因素其他因素 .食物中磷的含量食物中磷的含量 .感染感染 .尿路梗阻尿路梗阻 .腎毒性藥物腎毒性藥物 .水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂 .激素激素 .基因多態(tài)性基因多態(tài)性 .吸煙吸煙 .妊娠妊娠c5bc9icic沉積于濾過膜上沉積于濾過膜上 中性粒、單核中性粒、單核細(xì)胞細(xì)胞 浸潤浸潤蛋白酶、氧自由基、蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、細(xì)胞花生四烯酸、細(xì)胞因子：因子：il-1 ,tnfgbm受損通透性升高受損通透性升高蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿系膜細(xì)胞增生系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)硬

5、化及基質(zhì)硬化c5ac5a 系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞pdgf tgf- 少尿、水腫、高血壓少尿、水腫、高血壓原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型 急性腎小球腎炎( acute glomerulonephritis) 急進(jìn)性腎小球腎炎( rapidly progressive glomerulonephritis) 慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis) 隱匿性腎小球腎炎(latent glomerulonephritis) 腎病綜合征(nephrotic syndrome)病理分型輕微病變性腎小球腎炎輕微病變性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變局灶性節(jié)段性病變 膜

6、性腎病膜性腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎彌漫性腎小球腎炎彌漫性腎小球腎炎增生性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎增生性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 新月體腎小球腎炎新月體腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎臨床診斷與病理類型的對照臨床診斷與病理類型的對照臨床診斷病理類型臨床診斷病理類型急性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎急性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎原發(fā)性腎病綜合征輕微病變性腎病原發(fā)性腎病綜合征輕微病變性腎病系膜增生性腎小球腎炎

7、系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變局灶性節(jié)段性病變膜性腎病膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎腎病腎病慢性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變局灶性節(jié)段性病變膜性腎病膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎硬化性腎病硬化性腎病隱匿型腎小球疾病輕微病變性腎病隱匿型腎小球疾病輕微病變性腎病系膜增生性腎炎系膜增生性腎炎局灶性病變局灶性病變腎病腎病急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎acute glomerulonephritisacute glomerulonephritis(agn)(agn)概概 述述 含義含義:以急性腎炎

8、綜合征為主要表現(xiàn)的一組疾病。 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿、一過性氮質(zhì)血癥。常見急性鏈球菌感染后 發(fā)病情況發(fā)病情況： 514歲多見，男女2:1。 預(yù)后預(yù)后：大多14周改善、自愈，僅約1%急性腎衰而亡，少數(shù)慢性腎衰。病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制常見致病菌：-溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 “致腎炎菌株致腎炎菌株” 途徑：上呼吸道、皮膚：上呼吸道、皮膚機(jī)制： 致病抗原致病抗原-鏈球菌胞壁上的蛋鏈球菌胞壁上的蛋白、鏈球菌的胞漿、鏈球菌分泌白、鏈球菌的胞漿、鏈球菌分泌蛋白的某些成分蛋白的某些成分 或的沉積和種植或的沉積和種植 免疫復(fù)合物致補(bǔ)體激活、中性粒免疫復(fù)合物致

9、補(bǔ)體激活、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，致腎臟病細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，致腎臟病變變 鏈球菌致腎炎菌株的感染鏈球菌致腎炎菌株的感染 免疫復(fù)合物形成（免疫復(fù)合物形成（igg+igg+抗體沉積抗體沉積) ) 腎臟基底膜彌漫、滲出、增生性病變腎臟基底膜彌漫、滲出、增生性病變 腎實(shí)質(zhì)缺血腎實(shí)質(zhì)缺血 毛細(xì)血管袢濾過面積毛細(xì)血管袢濾過面積 腎小球腎小球 濾過膜受損濾過膜受損 腎小管吸鈉增加腎小管吸鈉增加 水鈉排出水鈉排出 循環(huán)負(fù)荷加重循環(huán)負(fù)荷加重 腎素一血管緊張素一醛固酮腎素一血管緊張素一醛固酮 血、間質(zhì)容量擴(kuò)大血、間質(zhì)容量擴(kuò)大 靜脈壓升高靜脈壓升高 少尿、少尿、 水腫水腫 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿高血壓高血壓光鏡

10、光鏡彌漫型腎小球內(nèi)皮細(xì)胞彌漫型腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生伴中性粒及系膜細(xì)胞增生伴中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤腎小管病變不明顯；腎小管病變不明顯；腎間質(zhì)可有水腫及炎性腎間質(zhì)可有水腫及炎性細(xì)胞浸潤。細(xì)胞浸潤。電鏡電鏡：腎小球上皮細(xì)胞下腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物有駝峰狀大塊電子致密物沉積沉積病理變化病理變化起病急，輕起病急，輕重不一重不一1.1.尿異常尿異常2.2.水腫水腫3.3.高血壓高血壓4.4.腎功損害腎功損害鏈球菌感染鏈球菌感染后后潛伏期：潛伏期：1-31-3周周1.1.心力衰竭心力衰竭2.2.高血壓腦高血壓腦病病3.3.急性腎衰急性腎衰竭竭前驅(qū)期前驅(qū)期急性腎炎急

11、性腎炎綜合癥綜合癥并發(fā)癥并發(fā)癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合癥表現(xiàn)急性腎炎綜合癥表現(xiàn)1.尿異常尿異常 尿量減少尿量減少起病初時，尿量起病初時，尿量400-700少數(shù)可發(fā)展為無尿少數(shù)可發(fā)展為無尿少尿可致一過性氮質(zhì)血癥少尿可致一過性氮質(zhì)血癥大約周后尿量逐漸增加，腎功恢復(fù)大約周后尿量逐漸增加，腎功恢復(fù) 血尿血尿常為首發(fā)癥狀常為首發(fā)癥狀幾乎全部病人幾乎全部病人肉眼血尿出現(xiàn)率肉眼血尿出現(xiàn)率數(shù)天至周血尿消失數(shù)天至周血尿消失蛋白尿蛋白尿幾乎全部病人定性（）幾乎全部病人定性（）尿蛋白一般不重，尿蛋白一般不重，.出現(xiàn)大量蛋白尿出現(xiàn)大量蛋白尿非選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿2.水腫水腫 常為首發(fā)常為首發(fā) 晨起眼瞼水腫或

12、伴下肢輕度水腫晨起眼瞼水腫或伴下肢輕度水腫 大部分周自行利尿消腫大部分周自行利尿消腫 持續(xù)存在預(yù)后不佳持續(xù)存在預(yù)后不佳急性腎炎綜合癥表現(xiàn)急性腎炎綜合癥表現(xiàn)3.高血壓高血壓出現(xiàn)率，多見老年人出現(xiàn)率，多見老年人中等度高血壓中等度高血壓與水腫程度平行，隨利尿而恢復(fù)與水腫程度平行，隨利尿而恢復(fù)4. 腎功能損傷腎功能損傷 一過性氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重病人一過性氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重病人 腎臟濾過功能受損，而腎血流量正常，腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)下腎臟濾過功能受損，而腎血流量正常，腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)下降降 腎小管功能及尿濃縮功能多正常腎小管功能及尿濃縮功能多正常 利尿治療后，腎功可恢復(fù)利尿治療后，腎功可恢復(fù)急性腎炎綜合癥表現(xiàn)急性腎炎綜

13、合癥表現(xiàn)全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 非特異性表現(xiàn)：非特異性表現(xiàn)：疲乏、厭食、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、視力疲乏、厭食、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、視力模糊、腰痛模糊、腰痛惡心嘔吐氮質(zhì)血癥惡心嘔吐氮質(zhì)血癥視力模糊高血壓、腦水腫、腦缺血視力模糊高血壓、腦水腫、腦缺血腰部鈍痛腎腫大牽涉感覺神經(jīng)末梢腰部鈍痛腎腫大牽涉感覺神經(jīng)末梢實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)改變尿常規(guī)改變血尿：紅細(xì)胞形態(tài)血尿：紅細(xì)胞形態(tài)蛋白尿：蛋白尿：+管型尿：紅細(xì)胞管型、顆粒管型管型尿：紅細(xì)胞管型、顆粒管型可見及其管型可見及其管型 尿常規(guī)一般恢復(fù)較慢，常遷延數(shù)月，少數(shù)可遷尿常規(guī)一般恢復(fù)較慢，常遷延數(shù)月，少數(shù)可遷延年延年實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2.血液檢

14、查血液檢查血沉明顯增快血沉明顯增快輕度貧血及低蛋白血癥（血液稀釋）輕度貧血及低蛋白血癥（血液稀釋）3.免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 總補(bǔ)體活性及下降（周內(nèi)恢復(fù)）總補(bǔ)體活性及下降（周內(nèi)恢復(fù)） 部分升高（近期鏈球菌感染）部分升高（近期鏈球菌感染） 部分（），冷球蛋白（）部分（），冷球蛋白（）4.腎功能測定腎功能測定診診 斷斷一、前驅(qū)感染一、前驅(qū)感染+腎炎綜合征腎炎綜合征二、二、aso 、cic（+）對診斷有幫助對診斷有幫助三、尿三、尿rbc管型及管型及c3動態(tài)變化對診斷較特異動態(tài)變化對診斷較特異四、除外其它疾病。四、除外其它疾病。五、必要時作腎活檢明確診斷：若五、必要時作腎活檢明確診斷：若gfr進(jìn)行性下降

15、進(jìn)行性下降或病情或病情2個月未見好轉(zhuǎn)或急性腎炎綜合癥伴腎病個月未見好轉(zhuǎn)或急性腎炎綜合癥伴腎病綜合癥，及時作腎活檢，明確診斷。綜合癥，及時作腎活檢，明確診斷。鑒別診斷鑒別診斷 以急性腎炎綜合征起病的腎小球病以急性腎炎綜合征起病的腎小球病其他細(xì)菌、病毒感染后的腎炎其他細(xì)菌、病毒感染后的腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球疾病系膜毛細(xì)血管性腎小球疾病系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎 急進(jìn)行腎小球腎炎急進(jìn)行腎小球腎炎 狼瘡腎炎狼瘡腎炎 過敏性紫癜性腎炎過敏性紫癜性腎炎治治 療療原則：原則： 休息及對癥治療為主（自限性疾?。┬菹⒓皩ΠY治療為主（自限性疾?。?積極預(yù)防并發(fā)癥積極預(yù)防并發(fā)癥 保護(hù)腎功能保護(hù)腎功能

16、具體措施：具體措施： 休息休息 控制飲食控制飲食 對癥治療對癥治療 感染灶治療感染灶治療 透析治療透析治療1.1.休息休息u急性期臥床休息急性期臥床休息2-3周周u待肉眼血尿消失，浮腫明顯消退、血壓恢復(fù)正待肉眼血尿消失，浮腫明顯消退、血壓恢復(fù)正常后即可逐漸增加活動常后即可逐漸增加活動u如活動過程中病情惡化，則繼續(xù)臥床休息如活動過程中病情惡化，則繼續(xù)臥床休息u1-2年之內(nèi)，避免重體力勞動年之內(nèi)，避免重體力勞動2.2.飲食飲食 鈉：鈉： 水水: : 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì): : 熱量熱量: : 維生素維生素: :3.3.對癥治療：對癥治療：水腫、高血壓水腫、高血壓4.4.去除感染灶去除感染灶鏈球菌感染：鏈球

17、菌感染： 青霉素青霉素 、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類扁桃體摘除術(shù)扁桃體摘除術(shù) 適應(yīng)征：適應(yīng)征： （1)急性腎炎遷延二個月至半年以上急性腎炎遷延二個月至半年以上 （2）病情常反復(fù)）病情常反復(fù) （3）扁桃體癥狀明顯者）扁桃體癥狀明顯者 手術(shù)時機(jī)：手術(shù)時機(jī)： （1）腎炎病情穩(wěn)定、無臨床癥狀及體征）腎炎病情穩(wěn)定、無臨床癥狀及體征 （2） 尿蛋白（尿蛋白（+） （3）尿沉渣白細(xì)胞）尿沉渣白細(xì)胞 10個個/hp （4）扁桃體無急性炎癥）扁桃體無急性炎癥 注意：注意： 術(shù)前術(shù)后用青霉素術(shù)前術(shù)后用青霉素2周周5.5.血液透析血液透析常用護(hù)理診斷、措施、依據(jù)常用護(hù)理診斷、措施、依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1.體液過多體液過多 2.有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險護(hù)理措施護(hù)理措施 1.休息休息 2.飲食飲食 3.用藥護(hù)理用藥護(hù)理 4.病情觀察病情觀察 5.皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 6.保健指導(dǎo)保健指導(dǎo)預(yù)預(yù) 后后 絕大多數(shù)患者絕大多數(shù)患者1-4周之內(nèi)出現(xiàn)利尿、消腫、降壓周之內(nèi)出現(xiàn)利尿、消腫、降壓 血尿及微量尿蛋白可遷延半年到一年血尿及微量尿蛋白可遷延半年到一