重癥急性胰腺炎102例臨床分析

1、重癥急性胰腺炎102例臨床分析【摘要】目的 探討重癥急性胰腺炎的合理治療方案。方法 以1985 年1月xxxx年8月間收治的102例重癥急性胰腺炎作 研究 對象，比較手術(shù) 組與非手術(shù)組的主要并發(fā)癥和死亡率。a組：1985年1月1993年12月以手 術(shù)治療為主41例弋組：1994年1月xxxx年8月以早期非手術(shù)治療為主61 例。結(jié)果 手術(shù)組死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非手術(shù)組，兩組病死率及并 發(fā)癥發(fā)生率比較差異有顯著性(p0.05)o結(jié)論重癥急性胰腺炎采用早期非手術(shù) 治療能有效降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。大多數(shù)重癥急性胰腺炎可經(jīng)非手術(shù)治 愈?！娟P(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎；手術(shù)治療；非手術(shù)治療abstr

2、act objective to explore a proper treatment program of severe acute pancreatitis(sap). methods a comparison of the incidenee of complications and the mortality was made between surgery group(41 cases) and nonsurgery group (61 cases) of sap from 1985 to xxxx 年代的 50%降至 目前的10%-20% 1 ，但臨床上對手術(shù)指征的掌握，手術(shù)時(shí)機(jī)的

3、把握仍是爭 論的焦點(diǎn)。目前，大多數(shù)學(xué)者趨向早期非手術(shù)治療，早期非手術(shù)治療可減少并發(fā) 癥和降低病死率2 o我科1985年1月xxxx年8月共收治102例sap患者， 現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1 一般資料本組102例，男60例，女42例。1985年1月1993 年12月的41例患者均行手術(shù)治療(發(fā)病2周內(nèi))為a組，1994年1月-xxxx 年8月的61例患者未手術(shù)或在2周后手術(shù)為非手術(shù)治療組b組。1.2病因及診斷 膽源型39例(38.2%)，酗酒、暴飲暴食，高脂肪餐46 例(45.1%),不明原因15例(14.7%),藥物誘發(fā)2例(1.96%),全部病例均有突 發(fā)上腹部劇痛，伴腹脹和腹膜刺激征，

4、血淀粉酶大于1000u/l , b超、ct檢查 報(bào)告胰腺明顯腫大，水腫，胰周積液和腹水，腹腔穿刺70例，有血性腹水，腹 水淀粉酶均大于3000u/lo 39例有不同程度黃疸，13例伴有休克，11例伴有腎 衰竭，25例有急性肺損傷的表現(xiàn)。全部病例診斷均按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰 腺學(xué)組1996年關(guān)于重癥急性胰腺炎診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)3 o屬i級45例，屬ii級 57例。1.3治療(1 )1985年1月-1993年12月間41例，以早期手術(shù)為主， 原則是病人入院72h內(nèi)經(jīng)擴(kuò)容、糾酸及支持治療后如臨床癥狀無好轉(zhuǎn)則手術(shù)探 查，手術(shù)方法主要采用胰腺被膜切開，胰床松動，胰腺壞死組織清除，多管引流 胰床等 淇中對膽道

5、病變者同時(shí)切除膽囊與膽總管探查j 2 )1994年1月xxxx 年8月間61例，以早期非手術(shù)治療為主，主要措施為：持續(xù)吸氧；抑制胰 酶分泌，生長抑素，烏司他丁等；禁食及胃腸減壓，經(jīng)胃管注入慶大霉素與甲 硝哩；快速擴(kuò)容，積極抗休克治療，糾正低血容量和酸中毒；靜脈使用能通 過血胰屏障對腸道常見細(xì)菌有效的抗生素，防治胰腺感染；早期進(jìn)行全胃腸外 營養(yǎng)(pn)支持；嚴(yán)密監(jiān)測重要器官功能，對癥治療胰外器官的損害，防止多器 官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome , mods)的發(fā)生；膽 道梗阻者作est或鼻膽管引流；中藥治療：生大黃，復(fù)方大承氣湯，甘遂通

6、結(jié)湯等。2結(jié)果2.1治愈率 本組治愈83例(81.3%)，死亡19例(18.7%) ,a組和b組治愈率分別為65.8%(27/41),和91.8%(56/61)( p 0.05),病死率分別為34.2%(14/41)和 8.2%(5/61)( p 0.05)。2.2并發(fā)癥a組主要并發(fā)癥的發(fā)生率，多器官功能不全綜合征均明顯 高于b組(p 0.05),見表1。表1兩組并發(fā)癥比較例( )2.3手術(shù)并發(fā)癥 切口感染9例次，胰痿5例次，粘連性腸梗阻3例次， 腹腔膿腫5例次，應(yīng)激性潰瘍2例次，切口裂開5例次，共21例29例次，早 期手術(shù)組18例23例次，非手術(shù)組3例6例次，兩組比較，p 0.05o論文聯(lián)盟

7、www丄wlm.com編輯。3討論3.1 sap的手術(shù)時(shí)機(jī)在30多年的外科治療重癥急性胰腺炎的臨床 實(shí)踐中，人們逐步認(rèn)識到sap是一種級聯(lián)瀑布樣發(fā)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征 (sirs),在急性期手術(shù)治療并不能阻止急性胰腺炎的病理 發(fā)展，卻加重機(jī)體應(yīng) 激反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重病情惡化，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。目 前 主要的趨勢是早期采取保守治療，感染是病程后期手術(shù)治療的適應(yīng)證4 , 因此，現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者比較贊同張圣道等5 提出的sap的“個(gè)體化治療方案”, 壞死性胰腺有感染則需手術(shù)治療，若未感染則作非手術(shù)治療。但如何及時(shí)地發(fā)現(xiàn) 感染，我們的經(jīng)驗(yàn)是將臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查，ct檢查結(jié)果及腹水培

8、養(yǎng)結(jié)果綜 合分析，并除外身體其他部位的感染灶存在。對于殘余感染期的病例，合并胰 痿、假性囊腫、胰周或腹膜后膿腫，其手術(shù)指征明確，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低。本組第一階段早期手術(shù)組41例，死亡14例(34.2%),第二階段非手術(shù)治療組61 例，死亡5例(8.2%)(p0.05)o其并發(fā)癥的發(fā)生率亦較少，因此，sap應(yīng)采取個(gè) 體化治療方案，早期給予嚴(yán)密觀察下的非手術(shù)治療，而對于膽源性sap ,因內(nèi) 科治療對血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境 影響小，具有病因治療作用，可迅速阻斷急性胰 腺炎重癥化病程，顯著縮短sap的急性反應(yīng)期6 ,而嚴(yán)重膽道梗阻和并化膿 性膽管炎的sap病人則應(yīng)早期手術(shù)引流。3.2 sap的手術(shù)方式a組

9、均為胰包膜切開減壓后，胰床松動，腹腔沖 洗引流，膽源性sap則加行膽囊切除，膽總管切開探查“t”管引流術(shù)，b組采取 個(gè)體化方案，大部分病人采用非手術(shù)療法，一般膽源性病人用內(nèi)科治療，包括鼻 膽管引流或內(nèi)鏡下oddi's括約肌切開取石，b組病人中有15例為膽源性sap , 其中10例為膽總管結(jié)石并梗阻，8例經(jīng)內(nèi)科治療而痊愈，2例病情好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療痊愈。在非手術(shù)治療的過程中，若出現(xiàn)胰腺大1:1積壞死、感染或形成胰周、腹膜后膿腫，治療效果不佳或病情惡化，應(yīng)及時(shí)清除壞死組織和充分引流。sap繼發(fā)胰腺假性囊腫較小則可以自然消退，但若經(jīng)68周觀察，假性囊腫不縮 小或繼續(xù)增大，甚至出現(xiàn)假性囊腫所致的

10、并發(fā)癥，應(yīng)行手術(shù)治療7 ,本文b 組中出現(xiàn)胰腺假性囊腫21例，15例經(jīng)保守治療痊愈，6例手術(shù)處理治愈。3.3預(yù)防感染及腸內(nèi)營養(yǎng)的 應(yīng)用胰腺壞死時(shí)易繼發(fā)感染，致病菌絕大多數(shù)是腸道桿菌及厭氧菌的混合感染8 o因此，應(yīng)早期足量預(yù)防性使用針對革蘭陰性菌、厭氧菌且能通過血胰屏障的抗生素，以頭抱三代和隆諾酮類較好。在早期手術(shù)組中，我們正常采用放置空腸營養(yǎng)管的方法對病人實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)， 在病人肛門排氣后，從營養(yǎng)管內(nèi)注入營養(yǎng)液，維持至胰腺炎癥消退，可從口進(jìn)食 為止，腸內(nèi)營養(yǎng)對腸黏膜的保護(hù)恢復(fù)腸道內(nèi)微生態(tài)平衡和促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)有 重要作用，還可以防止和減輕重癥急性胰腺炎并發(fā)的腹腔室隔綜合征?？傊?，對sap的治療

11、，應(yīng)結(jié)合病人的實(shí)際情況，綜合各種治療措施，制 定個(gè)體化治療方案。在非手術(shù)治療過程中，合理掌握手術(shù)指征，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)， 對提高治愈率有良好效果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 hartwig w , maksan sm , foitzik t , et al.reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis.j gastrointest surg , 2002 , 6(3) : 481-487.2孫家?guī)?，王湘衡，李?重癥急性胰腺炎治療的探討.中華外科雜志， 1993 , 31(11) : 650-652.3中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn). 中華外科雜志,1997 , 35(12) : 773-775.4 werner j , uhl w , hartwig w , et al.morden phase-specific management of acute pancreatitis.dig dis , 2003 , 21(1) : 38-45.5張圣道，雷若慶.我國重癥急性胰腺炎治療的