肝硬化失代償期診療規(guī)范_1

1、最新資料推薦肝硬化失代償期診療規(guī)范失代償期肝硬化診療規(guī)范診斷失代償期肝硬化診斷依據(jù)： 有病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒等可導(dǎo)致肝硬化的有關(guān)病史； 有肝功能減退和門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝功能試驗(yàn)有血清白蛋白下降、血清膽紅素升高及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等指標(biāo)提示肝功能 失代償；B超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。肝活組織檢查見(jiàn)假小葉形成是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。代償期肝硬化的臨床診斷常有困難，對(duì)慢性病毒性肝炎、長(zhǎng)期大量飲酒者應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪(fǎng)，注意肝脾情況及肝功能試驗(yàn)的變化，如發(fā)現(xiàn)肝硬度增加， 或有脾大， 或肝功能異常變化，B超檢查顯示 肝實(shí)質(zhì)回聲不均等變化，應(yīng)注意早期肝硬化，必要時(shí)肝穿刺活檢可獲確診。完

2、整的診斷應(yīng)包括病因、 病期、病理和并發(fā)癥，如乙型病毒 性肝炎肝硬化（失代償期），大結(jié)節(jié)性，合并食管靜脈曲張破裂出血 的診斷。同時(shí)，對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估不但有助預(yù)后估計(jì)，且對(duì)治療方案的選擇具有重要意義，臨床常用Child_Pugh分級(jí)來(lái)評(píng)估。改良Child-Pugh肝功能分級(jí)方案 指 標(biāo)異常程度的 分?jǐn)?shù)1 2 3腦病 腹水 膽紅素（mg/dl） 白蛋白（g/dl） 凝血酶原 時(shí)間延長(zhǎng)（秒）PBC時(shí)膽紅素（mg/dl）注：56分屬A 級(jí)；79分為B級(jí)；1015分為C級(jí)1 / 12無(wú) 無(wú)13 3.5 12度輕23 2.83.5 46 410 34度中等3 V2.8 6 14 14 10鑒別診斷1 .

3、肝脾腫大的鑒 別診斷如血液病、代謝性疾病引起的肝脾腫大，必要時(shí)可作肝穿刺 活檢。2 .腹水的鑒別診斷 腹水有多種病因， 如結(jié)核性腹膜炎、 縮窄性心包炎、 慢性腎小球腎炎等。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查及腹水檢查，與肝硬化腹水鑒 別并不困難，必要時(shí)作腹腔鏡檢查?？纱_診。3 .肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷如上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等的鑒別診斷。治療 本病目 前無(wú)特效治療， 關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因給予相應(yīng)處理，阻止肝硬化進(jìn)一步發(fā)展， 后期積極防治并發(fā)癥， 及至終末期則只能有賴(lài)于肝移植。（ 一）一般治療 1 .休息 代償期患者宜適當(dāng)減少活 動(dòng)、避免勞累、 保證休息，失代償期尤當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)患者

4、需臥 床休息。2 .飲食以高熱量、高蛋白（肝性腦病時(shí)飲食限制蛋白質(zhì)）和維生素豐富而易消化的食物為原則。鹽和水的攝入視病情調(diào)整。禁酒，忌用對(duì)肝有損害藥物。有食管靜脈曲張者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物。支持療法病情重、進(jìn)食少、營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，可最新資料推薦通過(guò)靜脈糾正水電解質(zhì)平衡， 適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，視情況輸注白蛋白或 血漿。（二）抗纖維化治療盡管對(duì)抗纖維化進(jìn)行了大量研究，目前尚無(wú)有肯定作用的藥物。事實(shí)上，治療原發(fā)病， 以防止起始病因所致的肝臟炎癥壞死， 即可一定程度上起到防止肝纖維化發(fā)展的作用。對(duì)病毒復(fù)制活躍的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治療。1.慢性乙型肝炎中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)推薦治療方案如下：（1）

5、肝功能代償期乙型肝炎肝硬化患者，治療目 標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。 拉米夫定：100mg ,每日1次口服，無(wú)固定療程， 需長(zhǎng)期應(yīng)用。 阿德福韋酯：對(duì)出現(xiàn)YMDD變異后病情加重的患者加用阿德福韋酯有較好效 果，每日1次，10mg 口服，無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。 恩替卡韋：耐藥率低，有效率高，無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。 干擾素：因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量(2)肝功能失代償乙型肝炎肝硬化患者，治療目標(biāo)是通過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能， 以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進(jìn)展，但本

6、身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，肝功能失代償患者禁忌使用。 對(duì)于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的肝功能失代償肝硬化患者，在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他能治療耐藥變異病毒的核苷 (酸)類(lèi)似物。2.慢性丙型肝炎積極抗病毒治療可以減輕肝損害，延緩肝硬化的發(fā)展。目前美國(guó)肝病學(xué)會(huì)推薦治療方案如下：(1)肝功能代償?shù)母斡不?Child_nlgh A級(jí))患者，盡管對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰 竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生， 建議在嚴(yán)密觀(guān)察下給予抗病毒治療。方案如下：1)PEG-IFN

7、a聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNa-2a 180 g 每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/ d , 至 12 周時(shí)檢測(cè) HCV RNA如HCV RNAT降幅度2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)， 則考慮停藥 如HCV RNA定性檢測(cè)為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測(cè)界限，繼續(xù)治療至48周。 如HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，但下降2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則繼續(xù)治療到24 周。如24周時(shí)HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周 時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰， 則停藥觀(guān)察；2) 普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNa35Mu ，隔日1次肌內(nèi)或皮下注射， 聯(lián)合口服利巴韋林1 OOOmg/ d ,建議治療48周； 3) 不能耐受利巴韋林不良反

8、應(yīng) 者的治療方案：可單用普通IFNa、復(fù)合IFNa或PEGIFN 方法同上。(2)肝功能失代償肝硬化患者，多難以耐受IFNa治療的不良反應(yīng)， 有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。中醫(yī)藥治療肝硬化歷史悠久，一般常用活血化瘀藥為主，按病情辨證施治。(三)腹水的治療治療腹水不但可減輕癥狀，且可防止在腹水基礎(chǔ)上發(fā)展的一系列并發(fā)癥如 SBP 肝腎綜合征等。1.限制鈉和水的攝入鈉攝入量限制在 6090mmol/d(相當(dāng)于食鹽1.52g/ d)。限鈉飲食和臥床休息是腹水的基礎(chǔ)治療，部分輕、中度腹水患者經(jīng)此治療 可發(fā)生自發(fā)性利尿， 腹水消退。應(yīng)用利尿劑時(shí)，可適當(dāng)放寬鈉攝人量。有稀釋性低鈉血癥（125mmol/ L）者，應(yīng)

9、同時(shí)限制水?dāng)z人，攝入水量在5001 000ml / d。2 .利尿劑對(duì)上述基礎(chǔ)治療無(wú)效或腹水較大量者應(yīng)使用利尿劑。臨床常用的利尿劑為螺內(nèi)酯和咲塞米。前者為潴鉀利尿劑， 單獨(dú)長(zhǎng)期大量使用可發(fā)生高鉀血癥；后者為排鉀利尿劑，單獨(dú)應(yīng)用應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀。目前主張兩藥合用，既可加強(qiáng)療效， 又可減少不良反應(yīng)。先用螺內(nèi)酯4080mg/ d , 45天后視利尿效果加用咲塞米 2040mg/ d ,以后再視利尿效果分別逐步加大兩藥劑量（最大劑量 螺內(nèi)酯400mg/ d , 咲塞米160mg/ d）。理想的利尿效果為每天體重減輕 0. 30. 5kg（無(wú)下肢水腫者） 或0.81kg（有下肢水腫者）。過(guò)猛的利尿會(huì)導(dǎo)致水電解

10、質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。因此，使用利尿劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)體重變化及血生化。3 .提咼血漿膠體滲透壓對(duì)低蛋白血癥患者，每周定期輸注白蛋白或血漿，可通過(guò)提高膠體滲透壓促進(jìn)腹水消退。4 . 難治性腹水的治療難治性腹水 （refractory ascites） 定義為使用最大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/ d加上咲塞米160mg / d）而腹水仍無(wú)減退。對(duì)于利尿劑使用雖未達(dá)最大劑量，腹水無(wú)減退且反復(fù)誘發(fā)肝性腦炳、低鈉血癥、高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥者亦被視為難治性腹水。這表明患者對(duì)利尿劑反應(yīng)差或不耐受，需輔以其他方法治療。判定為難治性腹水前應(yīng)首先排除其他因素對(duì)利尿劑療效的影響并予糾正，如水鈉攝人限制

11、不夠、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂(如低鉀、低 鈉血癥)、腎毒性藥物的使用、SBP、原發(fā)性肝癌、 門(mén)靜脈血栓形 成等。難治性腹水患者發(fā)生肝腎綜合征危險(xiǎn)性很高，應(yīng)予積極治療。難治性腹水的治療可選擇下列方法：(1) 大量排放腹水加輸注白蛋白：在12小時(shí)內(nèi)放腹水46L,同時(shí)輸注白蛋白810g/ L 腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑?？芍貜?fù)進(jìn)行。此法對(duì)大量腹水患者，療效比單純加大利尿劑劑量效果要好，對(duì)部分難治性腹水患者有效。但應(yīng)注意不宜用于有嚴(yán)重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等情況的患者。(2) 自身腹水濃縮回輸：將抽出腹水經(jīng)濃縮處理(超濾或透析)后再經(jīng)靜脈回輸， 起到清 除腹水，保留蛋白， 增加有效血容量的作用。對(duì)

12、難治性腹水有一定療效。在經(jīng)濟(jì)不富裕地區(qū)，此法用于治療較大量的腹水可減少輸注白蛋白的費(fèi)用。但注意，使用該法前必須對(duì)腹水進(jìn)行常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢查，感染性或癌性腹水不能回輸。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、 感染、DIC等。(3) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS):是一種以血管介入的方法在肝內(nèi)的門(mén)靜脈分支與肝靜脈分支間 建立分流通道。該法能有效降低門(mén)靜脈壓，可用于治療門(mén)靜脈壓增高明顯的難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病， 故不宜作為治療的首選。(4) 肝移植：頑固性腹水是肝移植優(yōu)先考慮的適應(yīng)證。( 四)并發(fā)癥的治療 1.食管胃底靜脈曲張破裂出血(1)急性出血的治療：死亡率高，急救措施包括防治失血性休克、積極的止

13、血措施、預(yù)防感染和肝性腦病等。(2)預(yù)防再次出血：在第一次出血后，70 %的患者患者會(huì)再出血， 且死亡率高，因 此在急性出血控制后，應(yīng)采取措施預(yù)防再出血。在控制活動(dòng)性曲張靜脈出血后，可以在內(nèi)鏡下對(duì)曲張靜脈進(jìn)行套扎。如果無(wú)條件作套扎， 可以使用硬化劑注射。對(duì)胃底靜脈曲張宜采用組織膠注射治療。也可根據(jù)設(shè)備條件和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合使用上述內(nèi)鏡治療方法。沒(méi)有條件的地方可采用藥物預(yù)防再出血。首選藥物為 阻滯劑普萘洛爾， 該藥通過(guò)收縮內(nèi)臟血管， 降低 門(mén)靜脈血流而降低門(mén)靜脈壓力，普萘洛爾由 10mg/ d開(kāi)始，逐日 加10mg,逐漸加量至靜息心率降為基礎(chǔ)心率 75%左右，或心率 不低于55次/ min。普萘洛爾

14、合用5-單硝酸異山梨醇酯可能更好降低門(mén)靜脈壓力。(3)預(yù)防首次出血：對(duì)中重度靜脈曲張伴有紅色征的患者，需采取措施預(yù)防首次出血。普萘洛爾是目前最佳選擇之一，普萘洛爾治療的目的是降低肝靜脈壓力梯度至12mmHg如果普萘洛爾無(wú)效、不能耐受或有禁忌證者，可以慎重考慮采 取內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)或硬化劑注射治療。2.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 合并SBP常迅速加重肝損害、 誘發(fā)HRS肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)立足于早診、早治。 抗生素治療：應(yīng)選擇對(duì)腸道革蘭陰性菌有效、腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗生素，以頭孢噻肟等第三代頭孢菌素為首選，可聯(lián)合半合成廣譜青霉素與 內(nèi)酰胺酶抑制藥的混合物如舒他西林、替門(mén)汀等和(或)

15、 喹諾酮類(lèi)藥物， 靜脈給藥，要足量、足療程。一般于用藥48h復(fù)查腹水常規(guī)，如PMN減少一半以上可認(rèn)為 抗生素有效， 繼續(xù)至腹水白細(xì)胞恢復(fù)正常數(shù)天后停藥。 靜脈輸注白蛋白：研究證明可降低HRS發(fā)生率及提高生存率。 SBP的預(yù)防：急性曲張靜脈出血或腹水蛋白低于 1g / L為發(fā)生SBP高危因 素，宜予喹喏酮類(lèi)藥物口服或靜脈用藥。3.肝性腦病的治療。4 .肝腎綜合征積極防治HRS的誘發(fā)因素如感染、上消化道 出血、水電解質(zhì)紊亂、大劑量利尿劑等和避免使用腎毒性藥物， 是 預(yù)防HRS發(fā)生的重要措施。合并SBP的肝硬化患者HRS發(fā)生率明顯升高，而除積極抗感 染外及早輸注足量白蛋白可降低 HRS發(fā)生率及提高生

16、存率， 已如前 述。過(guò)去認(rèn)為， 一旦發(fā)生HRS 切內(nèi)科治療均難奏效，近年研究證實(shí)下列治療有可能改善HRS,不但能為肝移植贏取時(shí)間，且可減 少術(shù)后并發(fā)癥， 這些療法主要有：血管活性藥物加輸注白蛋白：特利加壓素(terlipressin) 加輸注白蛋白對(duì)1型HRS的療效 已證實(shí)，用法為特利加壓素0.51mg/次、每隔46h 1次，無(wú) 效時(shí)可每2天加倍量至最大量12mg/ d ;白蛋白笫1天1g /（kgd）、繼2040g/ d（若血白蛋白45g/ L或出現(xiàn)肺水腫時(shí)停 用）。也有報(bào)道奧曲肽與 受體拮抗劑米多君合用加輸注白蛋白有一定 療效。有報(bào)道TIPS可促進(jìn)HRS患者腎功能的恢復(fù)和難治性腹水的 消退，并可提高1型HRS患者生存率。對(duì)藥物治療療效欠佳的1型HRS患者如無(wú)禁忌可試用。 肝移植是唯一能使患者長(zhǎng)期存活的療法。5 .肝肺綜合征 本癥目前無(wú)有效內(nèi)科治療，給氧只能暫時(shí)改善癥狀但不能改變自然病程。肝移植為唯一治療選擇。（五）門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療手術(shù)治療的目的主要是