腦卒中綜合防治方案

1、腦卒中綜合防治工作方案腦卒中是嚴(yán)重威脅我國居民健康的一種疾病，根據(jù)中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年），2012年中國居民心腦血管疾病死亡率為271.8/10萬，是第一位死因，其中腦卒中死亡率為140.3/10萬。為貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，降低腦卒中危害，實現(xiàn)中華人民共 和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要中確定 的重大慢性病過早死亡率降低10%的目標(biāo)，依據(jù)“健康中國2030 ”規(guī)劃綱要，制定本方案。一、 工作目標(biāo)堅持以人民健康為中心，堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，加強腦卒中防治體系建設(shè)，實施腦卒中綜合 防控策略和措施，開展腦卒中高危人群篩查和干預(yù)，推動 疾病治療向健

2、康管理轉(zhuǎn)變。到2020年，腦卒中發(fā)病率增長速度降到5%以下，心腦血管疾病死亡率下降10%。工作內(nèi)容（一）深化部門協(xié)作，推進腦卒中綜合防控策略。將 腦卒中防治作為健康中國建設(shè)的重點內(nèi)容，逐步完善防治 政策。依托國務(wù)院防治重大疾病工作部際聯(lián)席會議制度， 建立腦卒中綜合防控部門協(xié)作機制，在政策制定、組織管 理、隊伍建設(shè)等方面給予保障。強化腦卒中危險因素控制， 倡導(dǎo)膳食結(jié)構(gòu)多樣化，開展控?zé)煖p鹽控油等健康生活方式 行動，加強幼兒園、中小學(xué)的健康教育工作，培養(yǎng)兒童青 少年的健康生活方式與行為。推廣全民健身運動，加強群 眾性體育活動的科學(xué)指導(dǎo)，發(fā)揮運動在預(yù)防腦卒中的重要 作用。建設(shè)健康的生產(chǎn)生活環(huán)境，強化職

3、業(yè)防護。鼓勵機 關(guān)企事業(yè)單位定期開展職工體檢，逐步提供集慢性病預(yù)防、 風(fēng)險評估、跟蹤隨訪、干預(yù)指導(dǎo)為一體的職工健康管理服 務(wù)。積極發(fā)揮中醫(yī)藥在腦卒中防治中的作用。（二）加強科普宣傳，提高居民健康素養(yǎng)水平。積極 開展腦卒中等慢性病防治全民教育，建立健全健康教育體 系，普及健康科學(xué)知識。衛(wèi)生計生部門組織權(quán)威專家編制 腦卒中防控知識和信息，建立全國腦卒中健康教育媒體資 源庫，確保信息的科學(xué)性和實用性，依托主要媒體提高信 息傳播的權(quán)威性和廣泛性，借力新媒體提高信息傳播可及性和群眾參與度，提升健康教育效果。各地在開展全民健 康生活方式行動、慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)等工作中將 腦卒中健康教育作為重點內(nèi)容，

4、鼓勵社會組織和腦卒中防 治機構(gòu)共同行動，推動建立自我為主、人際互助、社會支 持、政府指導(dǎo)的健康管理模式，教育引導(dǎo)人民群眾樹立正 確健康觀，促進群眾形成健康的行為和生活方式。（三）推動關(guān)口前移，做好高血壓等慢性病管理。在 有條件的地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步開展 超重肥胖、血壓血糖增高、血脂異常等慢性病高危人群的 患病風(fēng)險評估和干預(yù)指導(dǎo)，提供平衡膳食、身體活動、養(yǎng) 生保健等咨詢服務(wù)。全面實施 35 歲以上人群首診測血壓制 度，高血壓患者及時納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)。推進家庭醫(yī) 生簽約服務(wù)，優(yōu)先覆蓋高血壓等慢性病患者，將公共衛(wèi)生、 基本醫(yī)療、基本藥物和約定的健康管理服務(wù)相結(jié)合，與專 科醫(yī)師、

5、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的服務(wù)。 培育社區(qū)健康指導(dǎo)員和志愿者，指導(dǎo)高血壓等慢性病患者 開展自我健康管理。到 2020 年，我國 18 歲以上居民高血 壓知曉率達(dá)到 60% ，治療率達(dá)到 55% ，治療控制率達(dá)到40%（四）堅持項目引領(lǐng)，加大高危人群篩查與干預(yù)力度。 繼續(xù)實施腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目，采取多種方式 調(diào)動各地項目工作積極性，對高危人群和患者實施有效健 康干預(yù)，提高腦卒中知曉率、治療率和控制率。在國家衛(wèi) 生計生委的組織領(lǐng)導(dǎo)下，充分發(fā)揮腦卒中防治工程委員會 在項目中的技術(shù)指導(dǎo)作用。各省級衛(wèi)生計生行政部門制訂 項目工作方案，明確符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為腦卒中 篩查和干預(yù)

6、項目承擔(dān)單位，腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院承 擔(dān)所在轄區(qū)技術(shù)指導(dǎo)工作，項目辦公室設(shè)在各級疾控部門。項目地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展社區(qū)組織發(fā)動工作， 對篩查點 40 歲以上居民進行腦卒中危險因素調(diào)查和初篩， 對篩查出的高危人群由項目醫(yī)院進行進一步檢查，確診為 患者的及時進行規(guī)范化診療，高危人群由基層醫(yī)療衛(wèi)生機 構(gòu)在項目醫(yī)院的指導(dǎo)下制定干預(yù)方案，定期隨訪。完善項 目信息交換工作平臺，健全國家、省、地市、縣數(shù)據(jù)共享 機制，篩查干預(yù)數(shù)據(jù)由項目承擔(dān)單位收集后，經(jīng)項目醫(yī)院 和市級疾控中心共同審核后報出，省級疾控中心匯總整理 及時上報腦卒中防治工程委員會和中國疾控中心，共同對 數(shù)據(jù)進行整理分析，為評價項目效果、制

7、訂防控政策提供依據(jù)。有條件的地區(qū)全面推廣項目成功經(jīng)驗和適宜技術(shù)，積極推進在醫(yī)院就診的高危人群和其他疾病患者中開展腦 卒中機會性篩查。（五）提升診療能力，推進多學(xué)科融合卒中中心建設(shè)。 各地衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)療資源 布局，優(yōu)化卒中診療資源配置，組織二級以上醫(yī)院開展多 學(xué)科融合的卒中中心建設(shè)。國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工 程委員會對卒中中心的建設(shè)、評估、驗收、管理等工作， 進行技術(shù)支持和指導(dǎo)。到 2020 年， 60% 以上縣（市）、 80% 以上市（地、州）、 100% ?。▍^(qū)、市）建設(shè)至少 1 家符合 要求的卒中中心。省級衛(wèi)生計生行政部門指定一家技術(shù)實 力強的卒中中心，作為區(qū)

8、域內(nèi)腦卒中診療、康復(fù)技術(shù)指導(dǎo) 和質(zhì)量控制中心，加強區(qū)域內(nèi)卒中防治和康復(fù)管理。到 2020 年，卒中中心相關(guān)醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)當(dāng)接受腦卒中防治等 技術(shù)培訓(xùn)。（六）強化康復(fù)服務(wù)，提升腦卒中患者生活質(zhì)量。推 動卒中康復(fù)工作，實施早期介入、分階段康復(fù)的全程管理， 最大限度恢復(fù)患者自理能力，促進回歸社會。在腦卒中患 者急性期早期介入康復(fù)治療，待患者進入慢性康復(fù)期，及 時轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受規(guī)范化康復(fù)治療，對出院患 者進行康復(fù)指導(dǎo)。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)康復(fù)能力建設(shè)， 制定符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)康復(fù)要求的規(guī)范、路徑和指南， 加強基層康復(fù)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，使其具備卒中康復(fù)基本知識， 掌握基本技術(shù)，提高康復(fù)能力。（七）

9、發(fā)揮中醫(yī)藥作用，開展中醫(yī)特色健康管理。發(fā) 揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，開展腦卒中中醫(yī)藥防治研究，總結(jié)形 成腦卒中中醫(yī)健康干預(yù)方案并在醫(yī)療機構(gòu)推廣實施。加強 中西醫(yī)結(jié)合，開展腦卒中中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。以基層醫(yī) 療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)（國醫(yī)堂、中醫(yī)館）為重點， 深化中醫(yī)藥基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供，向腦卒中患者、高危 人群提供中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)和中醫(yī)特色康復(fù)服務(wù)。有條件 的中醫(yī)醫(yī)院開展腦卒中等專業(yè)聯(lián)合診療，綜合多專業(yè)資源 和中藥、中醫(yī)技術(shù)等方法，提高中醫(yī)藥防治腦卒中臨床療 效。（八）加強體系建設(shè)，構(gòu)建腦卒中全程管理服務(wù)模式。 各級衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）組織協(xié)調(diào)醫(yī) 院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和疾控機構(gòu)建立腦

10、卒中地方防控工 作網(wǎng)絡(luò)，著力構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、防治結(jié)合、中西 醫(yī)并重的腦卒中分級診療模式，推動預(yù)防、篩查、干預(yù)、 治療、康復(fù)全程管理服務(wù)。各級衛(wèi)生計生行政部門（含中 醫(yī)藥管理部門）制訂轄區(qū)腦卒中防治工作方案，組織實施 腦卒中防治工作，開展督導(dǎo)評估。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)聯(lián) 合院前急救機構(gòu)，提供規(guī)范高效的診療服務(wù)，對轄區(qū)內(nèi)基 層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展腦卒中防治技術(shù)指導(dǎo)、支持和對口支 援?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立腦卒中高危人群和患者動態(tài)管 理檔案，開展轄區(qū)內(nèi)健康教育、高危人群篩查、健康干預(yù) 管理、患者轉(zhuǎn)診和康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。各級疾病預(yù)防控制機 構(gòu)開展腦卒中及其危險因素監(jiān)測、綜合防控干預(yù)策略與措 施的實施指導(dǎo)

11、及防控效果考核評價。（九）加大科研力度，推動成果轉(zhuǎn)化和適宜技術(shù)應(yīng)用 強化腦卒中防治研究，推進腦卒中相關(guān)科研項目。推動成 立中華醫(yī)學(xué)會腦血管病分會。聯(lián)合高新技術(shù)研究院所等機 構(gòu)，加強腦卒中防治基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究， 推動學(xué)科專業(yè)水平的提高和融合。結(jié)合腦卒中防控實際需 求，遴選成熟有效的腦卒中預(yù)防、診療、康復(fù)保健、中醫(yī) 藥等適宜技術(shù)，加快科技成果轉(zhuǎn)化和應(yīng)用推廣。在信息共 享、能力建設(shè)和技術(shù)研發(fā)等方面加強國際交流與合作。（十）健全監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，提高信息化管理水平。建立心 腦血管事件報告機制，加強死因監(jiān)測工作，逐步實現(xiàn)腦卒 中發(fā)病、患病、死亡和危險因素信息的動態(tài)管理。制定全 國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集和

12、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立全國腦卒中防治 數(shù)據(jù)庫，運用大數(shù)據(jù)等技術(shù)，加強腦卒中防治信息分析與 利用，推動腦卒中防治數(shù)據(jù)的開發(fā)與共享，為衛(wèi)生決策、 臨床支持、人才培養(yǎng)、科技創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)發(fā)展和百姓健康提 供開放、便捷的數(shù)據(jù)共享和信息服務(wù)。三、工作步驟（一）2016 年到 2018 年。各地制訂腦卒中綜合防治 工作方案，初步建成省、市兩級腦卒中防治體系，提高腦 卒中高危人群篩查和干預(yù)項目工作質(zhì)量，有條件地區(qū)可根 據(jù)服務(wù)需求擴大腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目受益人群。（二）2019 年到 2020 年。完成覆蓋全國的腦卒中防 治體系建設(shè)，基本形成科學(xué)、合理、規(guī)范的腦卒中防治分 工協(xié)作機制。國家衛(wèi)生計生委對腦卒中防

13、治工作進行評估， 總結(jié)工作經(jīng)驗，形成可復(fù)制、可推廣的有效模式。四、有關(guān)要求（一）各地要高度重視腦卒中防治工作，完善協(xié)調(diào)機制，確定工作目標(biāo)，統(tǒng)籌各方資源，加大政策保障，根據(jù) 本地區(qū)腦卒中流行現(xiàn)狀和防控需求，制定并實施針對性的 防治策略和措施。（二）以全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機，落實分 級診療制度，通過提高公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，提升腦 卒中高危人群篩查干預(yù)服務(wù)質(zhì)量。（三）在全國范圍內(nèi)進一步建立腦卒中防治技術(shù)培訓(xùn) 體系，開展專業(yè)技能培訓(xùn)，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)腦 卒中防治服務(wù)能力，培養(yǎng)一批高水平、專業(yè)化的腦卒中防 治人員隊伍。（四）國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局和各省級 衛(wèi)生計生行政部門（

14、含中醫(yī)藥管理部門）對腦卒中防治工 作開展督查考評，掌握工作進展，定期交流信息，及時發(fā) 現(xiàn)工作中存在的問題，研究解決對策，及時督促整改，對 防治效果進行綜合評價。僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r StUFtieschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche unique

15、menta des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMucno 員 B3OBaTbCEb KOMMepqeckuxqe 員 ex.以下無正文僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu komm