如何開展流行病學(xué)調(diào)查

1、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查思路如何開展流行病學(xué)調(diào)查？特 征 現(xiàn)場調(diào)查調(diào)查1.資料來源醫(yī)院、門診病歷、學(xué)校等保健卡；回憶預(yù)調(diào)查后問卷獲得2.樣本大小通常較少由公式計算，足夠大3.實驗標(biāo)本環(huán)境和生物標(biāo)本可能被丟棄有計劃的采樣收集特 征 現(xiàn)場調(diào)查調(diào)查4.公眾傳媒受關(guān)注，易產(chǎn)生偏倚(有利于發(fā)現(xiàn)病例、措施落實)很少受影響5.合作程度合作對象常與事件有關(guān),易產(chǎn)生偏倚結(jié)果與預(yù)期矛盾時影響小6.控制措施更關(guān)注控制措施效果更關(guān)注調(diào)查結(jié)果特 征 現(xiàn)場調(diào)查調(diào)查7.假 設(shè)調(diào)查之初無明確假設(shè)（先描述，再假設(shè)）有或無8.調(diào)查控制收集分析資料采取措施（一旦掌握充分資料時，就應(yīng)采取有效的措施）根據(jù)資料對要解決的全部問題作出判斷后再采取

2、措施現(xiàn)場流行病學(xué)的局限性現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查資料無法標(biāo)準(zhǔn)化，即很難經(jīng)預(yù)調(diào)查后調(diào)整問卷來收集資料，資料的完整性和系統(tǒng)性受到限制。一般情況下涉及的人數(shù)較少，難以達(dá)到嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)抽樣及其所要求的樣本含量。難以尋找合理的對照組進(jìn)行病例對照研究。無法進(jìn)行定群研究判定病因。必須盡早收集必要的環(huán)境和生物學(xué)標(biāo)本。病因判斷的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度or或rr劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病的分布一致性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性終止效應(yīng)關(guān)聯(lián)的“特異性”如何判斷病原？實際工作中，要確定一起突發(fā)事件的病原：l從一定量的病人中分離到該種病原體l大多數(shù)病人感染發(fā)病后能產(chǎn)生針對該病原的抗體l用該病原作為病因能較好的解釋該病的臨床學(xué)

3、、流行病學(xué)特點（合理性），可以解釋大部分病例分析檢測結(jié)果：l綜合 臨床、流行病、檢驗l對照、比較實驗室檢測的作用實驗室檢測的作用在突發(fā)事件調(diào)查處理中快速準(zhǔn)確的實驗室檢測 參考、確診、進(jìn)一步分參考、確診、進(jìn)一步分析的關(guān)鍵依據(jù)析的關(guān)鍵依據(jù)sars的病因是什么？ 流行病學(xué)病因？ 病原學(xué)病因？l感染性肺炎的致病原： 包括細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌等）、支原體、衣原體、病毒（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等）、真菌l早期，及時排除了肺鼠疫、肺炭疽、鉤端螺旋體病、漢坦病毒肺綜合征、流感或禽流感等l病因假設(shè)：禽流感、衣原體、副粘病毒、冠狀病毒等l2003年4月16日，who的實驗室

4、網(wǎng)絡(luò)研究結(jié)果表明sars-cov符合henle-koch條件 什么叫“不明原因疾病”不明原因疾病，是指短時間或者最初開始調(diào)查處理時原因不明的疾病由于原因不明，診斷不清，往往以其主要癥狀表現(xiàn)或者綜合征，稱為不明原因發(fā)熱不明原因腹瀉不明原因肺炎不明原因腦炎不明原因腎炎等不明原因傳染病病原檢測思路排除法直接查找常用的病原學(xué)檢測方法 細(xì)菌涂片鏡檢 電鏡直接觀察病原形態(tài)、鑒定 病毒、細(xì)菌分離培養(yǎng)鑒定 抗原檢測，如免疫熒光、pcr 血清學(xué)抗體檢測病原學(xué)假設(shè)思路先常規(guī)再少見然后新發(fā)病原學(xué)病因與流行病學(xué)病因都重要但流行病學(xué)病因更重要。對于突發(fā)事件、不明原因疾病流行，即使暫時不清楚其病原，弄清流行病學(xué)病因也能有

5、效控制 控制疾病發(fā)展 預(yù)防疾病再次發(fā)生 弄清不明原因疾病的病原需要時間l在清楚霍亂的病原體是霍亂弧菌前很久，已經(jīng)知道病人糞便污染水源、食物，可導(dǎo)致霍亂流行，已可以采取有效措施控制該病l退伍軍人病流行后1年多才確定軍團(tuán)菌是其病原l發(fā)現(xiàn)艾滋病病人后2年多才發(fā)現(xiàn)hiv是其病原群體性不明原因疾病的特征突發(fā) 要解決的問題出乎預(yù)料應(yīng)急 必須立即作出正確反應(yīng)現(xiàn)場 必須親赴現(xiàn)場解決問題限制 調(diào)查深度可能受限群體性不明原因疾病？ 短時間內(nèi) 某個相對集中的區(qū)域內(nèi) 同時或相繼出現(xiàn)具有相同臨床表現(xiàn)的多位患者，呈現(xiàn)一定的聚集性 暫時原因不清楚的疾病 新發(fā)傳染病、中毒、恐怖事件， 或由已（未）知因素引起的用常規(guī)手段難以診

6、斷，用現(xiàn)有知識暫無法解釋的健康事件不明原因疾病暴發(fā)的特征暴發(fā)初期： 臨床醫(yī)師不熟悉，不清楚診斷治療方法 預(yù)防醫(yī)生不熟悉，預(yù)防控制措施不精確 行政官員不熟悉，預(yù)防控制策略不正確 公眾得不到可靠的信息支持，容易造成恐慌群體性不明原因疾病暴發(fā)某一個地區(qū)在特定人群中某一時期內(nèi)出現(xiàn)比預(yù)期數(shù)量多的不明原因的病例或兩個或更多的相互聯(lián)系的同樣的不明原因疾病的病例群體性不明原因疾病 突發(fā)公共衛(wèi)生事件群體性不明原因疾病應(yīng)急技術(shù)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查目的通過現(xiàn)場調(diào)查，及時找到并采取有效的措施，以防止事件發(fā)展 控制疾病進(jìn)一步蔓延控制疾病進(jìn)一步蔓延 預(yù)防類似疾病暴發(fā)預(yù)防類似疾病暴發(fā) 探索病因，獲得更多關(guān)于疾病的信息探索病因，

7、獲得更多關(guān)于疾病的信息 加強(qiáng)或建立疾病監(jiān)測系統(tǒng)加強(qiáng)或建立疾病監(jiān)測系統(tǒng) 提供現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)機(jī)會提供現(xiàn)場流行病學(xué)培訓(xùn)機(jī)會現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查原則控制優(yōu)先原則實事求是原則現(xiàn)場調(diào)查與實驗室結(jié)合的原則暴發(fā)調(diào)查處理不唯上不唯書不怕說錯話暴發(fā)調(diào)查的步驟8步核實暴發(fā)和診斷病例定義核實并確定病例描述性資料的收集建立假設(shè)開展專題研究，分析、檢驗并驗證假設(shè)執(zhí)行控制措施交流，包括暴發(fā)調(diào)查報告基本思路簡單的流行病學(xué)方法 描述 假設(shè) 分析臨床與實驗室檢驗復(fù)雜的不明原因疾病 易感人群 危險因素和暴露因素 傳播方式 環(huán)境決定因素 致病因子建立假設(shè)并驗證假設(shè)假設(shè)包括 危險因素來源、傳播的方式和載體、引起疾病的特殊暴露因素、高危人

8、群假設(shè)特征 合理性 被調(diào)查中的事實所支持 能夠解釋大多數(shù)的病例現(xiàn)場觀察、開放思維、請教相關(guān)領(lǐng)域的專家事件what?人群人群 whowho? ?誰誰 whenwhen? ?地點地點 wherewhere? ?原因原因 whywhy? ?如何調(diào)查處理如何調(diào)查處理 how tohow to react? react?描述流行病學(xué)描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)分析流行病學(xué)流行病學(xué)實踐流行病學(xué)實踐面對突如其來的公共衛(wèi)生事件最需要的是及時準(zhǔn)確的信息！面對突如其來的公共衛(wèi)生事件最需要的是及時準(zhǔn)確的信息！進(jìn)一步的信息與診斷及臨床特征有關(guān)的信息： 主要臨床癥狀體征、典型（嚴(yán)重）病例、直接死因。 臨床化驗。 實驗室的特

9、征是什么？是否已做了相關(guān)的檢測以排除已知的病原？實驗室檢測：常規(guī)、特異？ 用了什么治療方法？有什么效果？與描述流行病學(xué)有關(guān)的信息： 以前發(fā)生過類似的情況嗎？此病的基線？ 三間分布如何？時間、地點、人群分布特點 其他學(xué)校發(fā)病？除學(xué)校外，其他人群發(fā)病情況如何？進(jìn)一步的信息進(jìn)一步的信息與可能病因有關(guān)的問題 呼吸道傳播？ 近期有無共同的特殊的群體活動？與管理有關(guān)的問題有： 當(dāng)?shù)匾呀?jīng)做了什么工作？有什么效果？ 誰參加了調(diào)查？調(diào)查結(jié)果？ 當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生官員認(rèn)為發(fā)生了什么？病例定義原則 時間、地點、人間分布特征、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室信息 簡單、易用、客觀、實用（目的） 監(jiān)測病例定義（監(jiān)測的目的）不同于病

10、例診斷標(biāo)準(zhǔn)早期 “寬松”敏感性高發(fā)現(xiàn)更多的病例控制中期、后期 嚴(yán)格、特異性高病因研究病例定義 臨床表現(xiàn)： 癥狀、體征和實驗室結(jié)果等 時間： 從第一例病例出現(xiàn)時往回追溯一段時間 地點： 初步發(fā)現(xiàn)病例地區(qū)。如果其他區(qū)發(fā)現(xiàn)病例，此地區(qū)應(yīng)該相應(yīng)擴(kuò)大 人物： 任何人？把網(wǎng)撒得越廣越好，盡量包括所有可能患該病的人 重點人群？時間分布關(guān)鍵事件時間a.病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間b.危險性因素或致病因子暴露的時間或時期c.何時給予治療d.何時采取控制措施或干預(yù)措施（評估）e.潛在相關(guān)事件或異常情況出現(xiàn)的時間流行曲線按發(fā)病時間的病例頻率分布圖 為不同的病例組分別制作曲線從曲線形狀可以做出多種推斷 利用潛伏期

11、后推可能的暴露時間 點源與人-人傳播 傳播周期05101520251357911 13 15 17 1905101520147101316190 05 51 10 01 15 52 20 01 13 35 57 79 91 11 11 13 31 15 51 17 71 19 9流行曲線類型流行曲線類型同源同源連續(xù)性的同源連續(xù)性的同源人人傳播人人傳播同源暴發(fā)（同源傳播）同源暴發(fā)（同源傳播）一次性同源暴發(fā)：易感者在一個較短的時間內(nèi)同時暴露而引起的疾病流行，稱一次同源暴發(fā)。該類病人發(fā)病集中在該病的一個潛伏期之內(nèi)，按病例的發(fā)病日期可繪成呈對數(shù)正態(tài)分布曲線，并可以此推算暴露日期。 a）從一次流行中第一

12、例病例的發(fā)病日期倒推該病的最短潛伏期，以最后一例病人的發(fā)病日期倒推該病最長潛伏期，從發(fā)病高峰日倒推該病平均潛伏期，均可推算該病暴露日期。 例如，某托兒所某月2129日共發(fā)生風(fēng)疹病例38例，發(fā)病高峰日為25日，被確定為風(fēng)疹一次性同源暴發(fā)，根據(jù)風(fēng)疹最短潛伏期14天，最長潛伏期21天，以第一例病人發(fā)病日期減最短潛伏期（21日減14日，為7日），以最后一例病人發(fā)病日期減最長潛伏期（29日減21日，為8日），推算該次風(fēng)疹流行暴露日期可能為7日、8日。 b）當(dāng)潛伏期曲線呈偏態(tài)分布，應(yīng)用中位數(shù)法推算暴露日期更為恰當(dāng)。對一些短潛伏期的疾病如痢疾、食物中毒等，可以推算人群暴露時點。求算公式如下： 平均潛伏期(x

13、)(m2-m0)(m0-m1)/(m2-m0)-(m0-m1) 其中：m2為累積發(fā)生84病例時的時間，m1為累積發(fā)生16病例時的時間，m0為累積發(fā)生50病例的時間。 暴露時間m0-x該公式僅限于那些潛伏期比較短的疾病如食物中毒或菌痢等。同源重復(fù)暴發(fā)：由于傳播因素未能及時查清與清除，或傳染源未能隔離，或致病因素重復(fù)出現(xiàn)，可反復(fù)使人群受感染，隨之會出現(xiàn)兩個以上的發(fā)病高峰。兩個高峰的時間距離可長可短，這應(yīng)由人群暴露的時間確定。 同源連續(xù)暴發(fā)：如果人群中不斷出現(xiàn)病人，數(shù)目多少不一，發(fā)病波峰不明顯，可視為人群連續(xù)暴露。（2）連續(xù)傳播 連續(xù)傳播可以是人與人之間的傳播，也可經(jīng)過昆蟲媒介或動物媒介傳播，非傳染

14、病沒有這種傳播的流行型。這種連續(xù)傳播，持續(xù)時間一般比共同來源傳播要長，?？捎小按钡谋憩F(xiàn)。 所謂“代”的時間為自病原體侵入機(jī)體至宿主表現(xiàn)出最大傳染性的期間。此期間約與潛伏期相等，但又不完全相等，因為最大傳染性期間可以在潛伏期結(jié)束之前或之后，另外潛伏期只能適用于有癥狀者，“代”的概念還適用于無癥狀者。大型的連續(xù)傳播發(fā)生在以下兩種情況： a）當(dāng)病原體傳入過去未暴露于該病原體的人群，或病原體已絕跡多年的人群時。 b）當(dāng)大量易感者進(jìn)入一個封閉的社會如兵營，在該處人們密切接觸，促進(jìn)傳染的傳播。現(xiàn)場調(diào)查處理三件事聽 匯報、病人、非病人看 病情、環(huán)境、初步措施落實說 初步判斷、問題、建議調(diào)查與處理雙管齊下一

15、開始就不僅要收集和分析資料，尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果，而且應(yīng)采取公共衛(wèi)生措施采取的措施既不能影響調(diào)查結(jié)論，又要有助于事件的控制 只顧調(diào)查尋找暴露因子，而不采取措施，會招致公眾誤解，甚至引起法律訴訟現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查中，采取措施并觀察其效果，也是認(rèn)識疾病傳染源、傳播機(jī)制的重要內(nèi)容現(xiàn)場調(diào)查的要求在各種限制條件和利益競爭條件下，使現(xiàn)場調(diào)查最大程度提高科學(xué)性，控制疾病進(jìn)一步蔓延 根據(jù)公共衛(wèi)生評價指標(biāo)（罹患率、發(fā)病率、死亡率）和公眾關(guān)注熱點，提出社區(qū)人群中重大的公共衛(wèi)生問題 現(xiàn)場調(diào)查必須及時予以實施 盡早發(fā)現(xiàn)傳染源等致病源并對其危害作出評價 使用合理的描述性或分析性流行病學(xué)方法（因果關(guān)系、證據(jù)充分） 建立疾病的適時控制和長期干預(yù)系統(tǒng) 危機(jī)危機(jī)與挑戰(zhàn)與挑戰(zhàn)9年前，非典疫情嚴(yán)峻時刻，世界衛(wèi)生組織緊急派人來華，在