安全監(jiān)理表格(共27頁)

1、1、安全監(jiān)理工作臺賬資料一覽表序號臺賬目錄分類臺賬具體內容安全監(jiān)理主要工作依據(jù)一、安全監(jiān)理工作體系管理資料1安全監(jiān)理工作職責1、組織機構；2、職責權限；3、工作程序；4、工作制度，崗位職責。安全監(jiān)理工作組織體系明確現(xiàn)場安全監(jiān)理人員是否經教育培訓，持證上崗總監(jiān)對項目的安全監(jiān)理工作負責，確定監(jiān)理人員，明確工作職責，170號文件第二條及作業(yè)指導書2重大危險源工程安全監(jiān)理實施細則基坑、排架體系、特殊類腳手架、塔吊、升降機、吊裝機械等安全監(jiān)理實施細則對5m以上的深基坑、連續(xù)排架面積100以上模板及支撐架體、特殊類腳手架等、大型機械設備根據(jù)本工程特點應單獨編制安全監(jiān)理實施細則項目部根據(jù)本工程的施工特點編制

2、監(jiān)理實施細則應包含安全監(jiān)理具體措施170號文第三條二、安全監(jiān)理工作資源管理1法律法規(guī)清單監(jiān)理設施、設備清單、資質、資格專業(yè)證書有效法律、法規(guī)、規(guī)范、標準清單設施、設備配置清單安全監(jiān)理人員從業(yè)崗位證書、安全教育卡項目部存放的相應法律、法規(guī)、標準書刊、設施、設備具體實物。安全監(jiān)理人員上崗證，項目部全體監(jiān)理人員上崗前進行安全教育、建立崗前教育卡安全監(jiān)理工作配置有關法律、法規(guī)、規(guī)范和標準清單、設備設施清單、監(jiān)理部安全監(jiān)理工作指導書2安全工作文件、通知施工過程中與安全工作相關的文件、通知市、區(qū)安質監(jiān)總站文件、監(jiān)理公司文件、業(yè)主有關文件通知上級部門各類通知文件作業(yè)指導書三、安全監(jiān)理工作內部資料管理1安全生

3、產保證體系資料事故報告資料施工單位安保體系組織機構、職責權限、工作程序和制度、外審認證證書事故快報表，事故處理有關文件督促施工單位建立安保體系、何時內審、何時通過外審發(fā)證，16個要素責任人落實情況、到位情況。（參照施工現(xiàn)場安全生產保證體系內部培訓安全監(jiān)護員，小型機械操作人員，DGJ089032003執(zhí)行），施工單位或監(jiān)理人員一旦發(fā)生傷亡事故及時報告上級部門督促施工單位建立健全施工現(xiàn)場安全生產保證體系：170號文第二十條第（四）點，傷亡事故報告制度安全生產手冊2施工組織設計專項方案，應急救援預案施工方案審批報審表包括危險源方案。事故應急預案審查地下工程、模板工程、吊裝工程、施工有電、特殊類腳手架

4、、塔吊、人貨電梯、井架等專項安全方案，明確施工單位上級部門總工審批后，監(jiān)理項目部再進行審核審核施工單位編制施工組織設計、安全技術措施及高危作業(yè)安全施工及應急救援預案170號文第四條第（五）點（續(xù)表）序號臺賬目錄分類臺賬具體內容安全監(jiān)理主要工作依據(jù)3安全監(jiān)理對危險性較大工程的工作對危險性較大工程的計劃、對危險性較大工程監(jiān)控記錄、交底記錄、旁站監(jiān)理工作資料編制重大危險源計劃，被列入的危險源方案審批，實施前交底記錄，旁站記錄、實施后驗收，使用時檢查每天不少于一次安全監(jiān)理人員對重大危險源的關鍵工序實施現(xiàn)場跟班監(jiān)督檢查170號文第五條第（五）點4定期檢查資料，監(jiān)理聯(lián)系單/整改單/處罰單定期檢查制度，聯(lián)系

5、單、整改單、停工令、處罰單及封閉資料建立定期檢查制度，檢查中發(fā)現(xiàn)隱患、違反強制性標準開具聯(lián)系單、整改單、停工單，施工單位拒不整改的是否向安全監(jiān)督部門報告在日常巡視檢查定期安全檢查，發(fā)現(xiàn)嚴重違反強制性標準和施工方案，存在安全事故隱患，開具隱患通知單170文第五條第（一）、（四）點5安全監(jiān)理機械設備驗收資料塔吊、電梯、井架附著式腳手架報驗資料，A2、C2； 落地腳手架安裝：3610；模板支安裝：3614模板、塔吊、人貨電梯、井架、附著式腳手架落地腳手架、吊籃腳手架、模板支撐等必須報驗核查，掛驗收合格牌使用情況的記錄復核施工單位對施工機械安全設施的驗收手續(xù)170號文第五條第（四）點6監(jiān)理日記監(jiān)理日記

6、中應明確高危作業(yè)檢查名稱、部位存在的問題記錄對高危作業(yè)如：排架、吊裝塔吊裝拆等檢查情況在監(jiān)理日記中體現(xiàn)對施工過程中高危作業(yè)進行巡視檢查，每天不少于一次170號文第五條第（二）點7安全監(jiān)理月度匯報資料安全監(jiān)理月報根據(jù)施工現(xiàn)場本月安全生產情況的評述、本月小結、下月打算的安全監(jiān)理月報上報受監(jiān)安監(jiān)站每月向工程受監(jiān)安監(jiān)站報告工地安全生產情況170號文第六條條第（三）點8現(xiàn)場會議紀要各類會議紀要資料每次召開三方會議記錄參加人員、時間、地點、內容。第一次會議必須向施工單位交底明確監(jiān)理工作流程及具體內容定期召開由業(yè)主、監(jiān)理、施工三方會議，協(xié)調現(xiàn)場具體工作，作業(yè)指導書 四、安全監(jiān)理工作外部資料管理1安全協(xié)議書工

7、程開工到竣工所涉及到的各項安全協(xié)議書，總包協(xié)議復印件，分包協(xié)議匯總表本工程施工承包單位有幾家簽訂安全協(xié)議書，甲、乙雙方履行的簽蓋手續(xù)，協(xié)議書中的安全員是否在現(xiàn)場，協(xié)議書應收集留存協(xié)助建設單位與施工總承包單位簽訂安全協(xié)議書170號文第四條（一）點2專業(yè)分包、勞務分包審查資料專業(yè)分包、勞務分包、資質等級、營業(yè)執(zhí)照安全生產許可證審查幾級資質，重視的施工范圍是否超越相應資質等級，是否有審查記錄審查專業(yè)分包和勞務分包單位資質170號文第二十條第（二）點3項目部管理人員及名冊特種作業(yè)人員上崗證資料工程項目部管理人員名冊現(xiàn)場涉及的特種作業(yè)人員名冊，安全監(jiān)護，中小型機械作業(yè)人員名冊特種作業(yè)持有效證上崗，一般有

8、效期為兩年，復核施工單位上崗證匯總表，塔吊人員配備為三人，上下起重指揮兩人，司機一人審查特種作業(yè)：電工、電焊工、架子工、井架提升工、塔吊司機、起重指揮、爆破工等持證情況170號文第四條第（三）點4重大危險源作業(yè)安全交底資料被列入的重大危險源在施工前安全交底及驗收資料根據(jù)施工特點列入的重大危險源，督促施工單位有關人員進行針對性交底，交底人與被交底人履行簽字手續(xù)（危險源列入安21/T表），實施后進行驗收記錄，掛驗收合格牌后使用督促施工單位做好安全交底工作170號文第四條第（六）點，作業(yè)指導書2、施工機械、安全設施驗收核查表工程名稱 編號監(jiān)理單位 ：根據(jù)本市建設工程安全監(jiān)理工作要求 工程的 施工機械

9、、施工安全設施已驗收（檢測）合格，驗收手續(xù)已齊全，現(xiàn)將 報送給你們，請查收。附件：施工承包單位項目負責人： 日 期： 監(jiān)理意見：符合施工方案要求，驗收手續(xù)齊全，同意使用 不符合施工方案要求，驗收手續(xù)不齊全，整改后再報 總監(jiān)理工程師： 安全監(jiān)理人員：日 期： 日 期：本表式一式兩份，由施工承包單位填寫，監(jiān)理、施工各一份。3、安全監(jiān)理聯(lián)系單工程名稱： 編號： ：安全監(jiān)理人員（簽章）：年 月 日 時 分總監(jiān)理工程師（簽章）：年 月 日 時 分抄報：抄報：4、危險性較大工程施工作業(yè)現(xiàn)場巡視檢查記錄工程名稱： 編號：巡視的工程現(xiàn)場部位：總承包單位 分包單位 到達時間 日 時 分離開時間 日 時 分檢查的

10、范圍、內容、項目發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場違章及隱患記錄專業(yè)監(jiān)理工程師/安全監(jiān)理員 日 期 處理意見：現(xiàn)場監(jiān)理機構（章）： 總監(jiān)理工程師（代表）： 年 月 日5、安全監(jiān)理專題報告工程名稱： 編號：致： 事由： 內容：現(xiàn)場監(jiān)理機構（章）： 抄報： 總監(jiān)理工程師（代表）： 抄報： 年 月 日6、高危險施工作業(yè)安全旁站監(jiān)理記錄表工程名稱： 編號：日期天氣工程地點：旁站監(jiān)理的部位或工序：旁站監(jiān)理開始時間：旁站監(jiān)理結束時間：施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現(xiàn)情況：（違章與隱患）處置情況：備注：（險肇及事故的報告、突發(fā)事件的應急處置）施工企業(yè)： 項目經理部： 安全員（簽字）： 年 月 日監(jiān)理企業(yè)： 項目監(jiān)理機構： 旁站監(jiān)理人員（簽字

11、）： 年 月 日7、工程險肇及事故報告單工程名稱： 編號：茲于 年 月 日 時，在 發(fā)生的險肇及事故險肇及事故經過：險肇及事故性質：險肇及事故原因：事故人員傷亡：事故造成經濟損失：事故后采取措施：初步處理意見：附件：險肇及事故調查詳細資料?？偝邪┕挝粓蟾嫒耍ê炞郑?日期： 年 月 日監(jiān)理單位收件人（簽字）： 日期： 年 月 日8、施工組織設計（專項方案）報審表工程名稱： 編號：致：我方已根據(jù)施工合同的有關規(guī)定完成了 工程施工組織設計（專項施工方案）的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。附：承包單位（章） 項目經理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總

12、監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構 總監(jiān)理工程師 日 期 9、專項安全施工方案、施工機械、安全設施安全交底核查匯總表工程名稱： 施工承包單位：安 全 監(jiān) 理方案審批手續(xù)（完整不完整×）施工機械驗收手續(xù)（有無×）安全設施驗收手續(xù)（有無×）完全交底已未×備 注（檢查日期）1總包對分包單位進場安全總交底2地下工程3模板工程4吊裝工程5施工用電6腳 手 架7塔式起重機8施工升降機9井架、龍門架10其他機械11裝飾工程12拆除爆破總監(jiān)理工程師 安全監(jiān)理人員： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日10、安全監(jiān)理日記年 月 日工程項目名稱施工部位施工單位項目負責人

13、氣象情況安全監(jiān)理工作施工現(xiàn)場安全狀況處理意見安全監(jiān)理人員： 總監(jiān)理工程師： 工程第 期 （總 期）11、安全監(jiān)理工作月報200 年 月 日至200 年 月 日安全監(jiān)理員： 總監(jiān)理工程師： 建設駐地代表： 200 年 月 日報出月 報 目 錄1、工程概況2、當月風險源、風險點羅列及控制預防措施3、本月存在主要安全問題、隱患及處理情況4、安全監(jiān)理狀況5、施組危險性較大作業(yè)、專項施工方案程序控制6、危險性較大作業(yè)現(xiàn)場動態(tài)控制情況7、總包及各分包管理狀況8、環(huán)境保護及監(jiān)理達標情況9、工程現(xiàn)場施工安全控制情況10、文明工地、標準化管理情況11、季節(jié)性防護、應急預案及救援情況12、突發(fā)事故、事件處理報告1

14、3、開具隱患整改通知書和施工合同安全生產責任違約經濟扣款通知單情況14、安全資金投入管理民工保險情況15、上月月報、安全例會中提出問題在本月消項情況16、下月工作計劃與打算17、其他說明1、工程概況2、當月風險源、風險點羅列及控制預防措施3、本月存在主要安全問題、隱患及處理情況4、安全監(jiān)理狀況（人員到位、發(fā)現(xiàn)隱患、指令整改、及時消項、巡視旁站、例會制度）5、施組危險性較大作業(yè)、（專項施工方案）程序控制（編制審批程序、專家論證審查、安全技術措施落實）6、危險性較大作業(yè)現(xiàn)場動態(tài)控制情況（基坑、盾構進出洞、地下暗挖、高大模板與腳手架、起重吊裝、拆除、潛水作業(yè)）（開挖令、澆搗令、拆模令、吊裝令、高危作

15、業(yè)令）7、總包及各分包管理狀況（三類人員資質、持證上崗、安全生產許可、安保體系建立、健全、運行、現(xiàn)場管理）8、環(huán)境保護及監(jiān)測達標情況（同邊建筑、構筑物、道路、各類管線、外電防護、文物、綠化、工地圍護）9、工程現(xiàn)場施工安全控制情況（大臨設施、臨時用電、機械設施、施工腳手、危險物品、消防、“三寶四口”、臨邊防護）10、文明工地、標準化管理情況（“七牌二圖”、“五小設施”、危險作業(yè)告示、警示標志、噪聲、揚塵、排水排污、衛(wèi)生防疫、職業(yè)健康）11、季節(jié)性防護、應急預案及救援情況（防汛防臺、抗暴雨、強對流天氣、防暑降溫、防凍保溫、節(jié)假日安排）12、突發(fā)事故、事件處理報告（包括；擾民投訴、媒體曝光、信訪、上

16、訪、回訪處理情況）13、開具隱患整改通知書和施工合同安全生產責任違約經濟扣款通知單情況14、安全資金投入管理、民工保險情況（建設工程施工現(xiàn)場安全生產措施費用落實）15、上月月報、安全例會中提出問題在本月消項情況16、下月工作計劃與打算（重點、難點、特點、關鍵控制點）17其他說明（問題、困難、要求、反映）12、工程開工/復工報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理單位）我方承擔的 工程，已完成了以下各項工作，具備了開工/復工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工/復工指令。附：1、開工報告2、（證明文件）承包單位（章） 項目經理 日 期 審查意見：項目監(jiān)理機構 總監(jiān)理工程師 日 期 13、分包單位資格

17、報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理單位）經考察，我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。附：1、分包單位資質材料：（安全生產許可證及人員證書復印件）2、分包單位業(yè)績材料。分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合 計承包單位（章） 項 目 經 理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構 總監(jiān)理工程師 日 期 14、監(jiān)理工程師通知單工程名稱： 編號致： 事由：內容：承包商負責人（簽章） 年 月 日

18、時 分抄報：抄報：項目監(jiān)理機構 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 注：可有于安全監(jiān)理15、監(jiān)理工程師通知回復單工程名稱： 編號致： （監(jiān)理單位）我方接到編號為 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報上，請予以復查詳細內容：承包單位（章） 項 目 經 理 日 期 復查意見：項目監(jiān)理機構 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 注：對安全監(jiān)理指令書可用此單回復16、工程暫停令工程名稱： 編號致： 由于原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日 時起，對本工程的 部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作：項目監(jiān)理機構 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 17、安全監(jiān)理現(xiàn)場會議備忘錄工程名稱會議主題日 期： 地 址：

19、開始時間： 結束時間：參加人監(jiān)理單位：建設單位：施工單位：其他人員：抄送： 記錄整理人：本次會議備忘錄正文共附 頁。 總監(jiān)理工程師：18、危險性較大分部、分項工程安全監(jiān)理工作計劃、實施情況一覽表單位工程分部工程分項工程工程進度危險源風險點羅列安全監(jiān)理計劃安全監(jiān)理實施情況備 注安全監(jiān)理人員： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日19、危險性較大的分部分項工程安全監(jiān)理信息匯總表工程名稱 施工總承包企業(yè) 專業(yè)分包單位 日期 年 月 日編號 序號在監(jiān)項目分部分項工程名稱工程量(專項施工方案)編制審核批準情況<專家組論證審查報告>情況施工機械安全設施器材主要合格證和質量檢測報告施工企業(yè)地質管線環(huán)境風險進度節(jié)點資質證書安全生產許可證1深基坑支護2深基坑降水3深基坑開挖4水平鋼筋砼構件模板支撐系統(tǒng)模排架體系）5起重吊裝6落地、升降、懸挑腳手架7較高室內腳手和操作平臺8吊藍9深溝槽10橋梁、高架道路11區(qū)間隧道、頂管12特種設備（盾構機）（架橋機）13地下