甲狀腺癌臨床路徑

1、甲狀腺癌臨床路徑（ 2009 年版）一、甲狀腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10 ：C73 ,D09.301 ）行腺葉及峽部切除或全甲狀腺切除術(shù)， 同期頸淋巴結(jié)清除術(shù) (ICD-9-CM-3 ： 06.2-06.4)（二）診斷依據(jù)。根據(jù) UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2008 年版， AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008 年版， NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南（中國版， 2008 年第一版）1. 癥狀及體征：聲音嘶啞，體格檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無頸部腫大淋巴結(jié)；2. 影像學(xué)：主要依靠彩超診斷， 其他如 CT、MRI 及 SPECT等可提供參考；3. 病理：組織病理診斷或

2、術(shù)中冰凍活檢診斷，有條件者提倡針吸細(xì)胞學(xué)檢查（濾泡癌除外） 。（三）治療方案的選擇。根據(jù) UICC甲狀腺癌診療規(guī)范 2008 年版， AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范 2008 年版， NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南（中國版， 2008 年第一版）甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌（PTC）、濾泡癌 (FTC) 、髓樣癌 (MTC)和未分化癌（ ATC），根據(jù)不同類型實(shí)施治療方案：1. 原發(fā)灶處理：（ 1）一側(cè)腺葉及峽部切除，及同側(cè) V1 區(qū)探查，清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；（ 2）全甲狀腺切除及雙側(cè) V1 區(qū)清掃（雙側(cè)有癌灶，或高危病例）。2. 頸部淋巴結(jié)處理： 頸淋巴結(jié)證實(shí)有轉(zhuǎn)移者行同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃（II V1 區(qū)

3、），N0 者可以觀察。3. 姑息性手術(shù)和 / 或氣管造瘺術(shù)：適用于腫瘤晚期無法徹底切除者。4. 其他術(shù)式：如具備手術(shù)條件，對累及周圍組織、器官的患者，行擴(kuò)大切除及修復(fù)術(shù)。5. 其他治療：（1）131I 治療：適用于全甲狀腺或近全甲狀腺切除后的PTC及 FTC，大多用于已有肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移者。（ 2） TSH抑制治療： TSH應(yīng)控制在 0.1 Iu/L 以下。（ 3）骨轉(zhuǎn)移者可用：雙磷酸鹽。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15-20 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 ：C73 ,D09.301甲狀腺癌疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診

4、斷的臨床路徑流程實(shí)施時， 可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 4-5 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血鈣、血磷、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 3）甲狀腺及頸部彩超，頸部及胸部X 線，喉鏡檢查；（ 4）針吸病理或會診病理。2. 根據(jù)患者病情可選擇： 甲狀腺和頸部 CT或 MRI，胸部CT， PET-CT，上消化道造影，肺功能，超聲心動圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時

5、間。（八）手術(shù)日為入院第 5-6 天。1. 麻醉方式：全麻。2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3. 術(shù)中病理：冰凍（必要時） 。4. 術(shù)后病理： 病理學(xué)檢查與診斷包括 （ 1）切片診斷 （分類、分型、分期） ；（ 2）免疫組化（必要時） ；（ 3）分子生物學(xué)指標(biāo)（必要時） 。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、甲狀腺功能。2. 根據(jù)需要可復(fù)查頸部彩超及 CT、X 線胸片。3. 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 傷口愈合好。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（

6、十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 不能耐受規(guī)范根治性手術(shù)的患者， 酌情適當(dāng)縮小手術(shù)范圍。3. 晚期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的 PTC及 FTC患者，行全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后給予 131I 治療。4. 甲狀腺癌通常對外照射放療不敏感。 但對于有術(shù)中無法徹底切除的殘余癌灶者，不能經(jīng)手術(shù)或131I 治療的局部晚期患者，以及有骨和肺轉(zhuǎn)移灶患者，可考慮采用外照射放療。時間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名二、甲狀腺癌臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 甲狀腺癌（ ICD-10 ： C73 ,D09.301 ）行部分腺體及峽葉切除或全甲狀腺切除術(shù)，

7、同期淋巴結(jié)清除術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月 日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 15-20天住院第1 天住院第 2-3 天住院第4-5 天（手術(shù)準(zhǔn)備日） 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房， 完善診療方 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成病歷書寫案 完成病歷記錄 開化驗(yàn)單、檢查單 根據(jù)體檢、檢查等進(jìn)行術(shù)前 向患者及其家屬交待圍手術(shù) 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估分期期注意事項(xiàng)，簽署各項(xiàng)知情同 初步確定手術(shù)方式和日期 完成必要的相關(guān)科室會診意書 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查 完成“術(shù)前準(zhǔn)備”房記錄等病歷資料長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ：長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常

8、規(guī) 同前 同前 二級護(hù)理 患者既往基礎(chǔ)用藥 患者既往基礎(chǔ)用藥 飲食臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 必要時行 PET-CT 檢查 術(shù)前醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 其他特殊醫(yī)囑 擬明日在全麻下行甲狀腺葉 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血加峽部切除或全甲狀腺切除，型、凝血功能、血鈣、血磷、淋巴結(jié)清除術(shù)甲狀腺功能、感染性疾病篩查 明晨禁食水 甲狀腺、頸部彩超，頸部及胸 明晨留置尿管部 X 線，喉鏡檢查 手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備 針吸病理或會診病理 抗菌藥物皮試，術(shù)前30 分抗 甲狀腺和頸部CT或 MRI，胸部菌藥物靜脈輸注CT，上消化道鋇餐，肺功能， 備血（必要時）超聲心動圖等（必要時） 其他特殊醫(yī)囑 介紹環(huán)境

9、、設(shè)施及相關(guān)制度 晨起空腹留取化驗(yàn) 手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān) 入院護(hù)理評估、實(shí)施相應(yīng)級別 實(shí)施相應(yīng)級別護(hù)理知識的指導(dǎo)護(hù)理 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科 告知患者注意事項(xiàng) 告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及注意事項(xiàng)室進(jìn)行檢查 指導(dǎo)患者掌握有效咳痰的方 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn) 告知特殊檢查的注意事項(xiàng)法行檢查 給予心理疏導(dǎo)無 有，原因 ：無有，原因 ：無有，原因 ：1.1.1.2.2.2.時間住院第 5-6 天住院第6-7 天（手術(shù)日）（術(shù)后第1 日） 手術(shù) 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)主 術(shù)者完成手術(shù)記錄切口進(jìn)行評估，確定有無手術(shù)要 完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染診師查房記錄 完成病歷書寫療 確定有無手

10、術(shù)并發(fā)癥 注意觀察引流液的量、顏色、工 向患者及家屬交代術(shù)中情況性狀作及術(shù)后注意事項(xiàng) 注意觀察體溫、血壓等生命體征長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 外科全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 外科全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 一級護(hù)理 禁食水 半流質(zhì)飲食重 頸部引流接袋記量 頸部引流接袋記量 尿管接袋記量臨時醫(yī)囑：點(diǎn) 記出入量 心電監(jiān)護(hù)（必要時）臨時醫(yī)囑： 止痛（必要時）醫(yī) 術(shù)后 小時后半臥位 補(bǔ)液 心電監(jiān)護(hù) 補(bǔ)鈣（必要時）囑 吸氧 抗菌藥物 止痛（必要時） 拔尿管，停記出入量 補(bǔ)液 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 抗菌藥物， 手術(shù)時間超過2 小血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、時者，術(shù)中追加使用一次血糖、甲狀腺功能、血鈣、血磷、甲狀旁腺素

11、晨起完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 執(zhí)行級別護(hù)理主 全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備 半臥位 與醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后患者的交接 觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)要 執(zhí)行一級護(hù)理及麻醉術(shù)后護(hù)癥的發(fā)生護(hù)理常規(guī)，禁食水 書寫護(hù)理記錄理 觀察患者病情變化， 預(yù)防并發(fā) 負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理工癥的發(fā)生 鼓勵患者早期下床活動作 書寫重癥護(hù)理記錄 術(shù)后心理護(hù)理和生活護(hù)理 負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情無 有，原因 ：無 有，原因 ：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 7-8 天（術(shù)后第2 天） 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，決定處理措施 完成病歷書寫 注意頸部引流液的量、顏色、性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征長期醫(yī)

12、囑： 二級護(hù)理 普食 頸部引流接袋記量臨時醫(yī)囑： 測 HR、BP 補(bǔ)液 補(bǔ)鈣（必要時） 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)、血糖、胸片、超聲、CT等 執(zhí)行級別護(hù)理 飲食指導(dǎo) 觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 書寫護(hù)理記錄 負(fù)壓引流管的觀察與護(hù)理 用藥及相關(guān)治療的指導(dǎo) 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉無有，原因 ：1.2.時間住院第8-9 天住院第9-14 天住院第 15-20 天（術(shù)后第3 天）（術(shù)后第4-9 日）（出院日） 上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù) 上級醫(yī)師查房， 確定有無手術(shù) 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，并發(fā)癥和切口愈合不良情況，及傷口評估，決定是否出主決定處理

13、措施決定處理措施院要 完成病歷書寫 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)術(shù)后病理進(jìn)行最終病診 注意觀察引流液的量、顏色、 根據(jù)頸部引流液情況， 拔除引理分期，制訂進(jìn)一步治療療性狀流管計劃工 注意觀察體溫、血壓等生命體 完成出院記錄、病案首頁、作征出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 二級護(hù)理 二級護(hù)理 拆線 普食 普食出院醫(yī)囑：重 頸部引流接袋記量臨時醫(yī)囑： 出院帶藥臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、 肝腎功能、 電解 門診隨診點(diǎn) 測 HR、BP質(zhì)、血糖（必要時） 酌情補(bǔ)液 傷口換藥醫(yī) 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 拔引流管（ 24 小時引流量 根據(jù)情況行胸片、頸部超聲、50ml）囑CT檢查 酌情更換抗菌藥物治療，并進(jìn)行血、引流液、痰等細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏 執(zhí)行級別護(hù)理 執(zhí)行級別護(hù)理