困境兒童走訪調(diào)查表、致困原因確定參考標(biāo)準(zhǔn)、困境兒童評(píng)估報(bào)告

（資料性）

困境兒童走訪調(diào)查表困境兒童走訪調(diào)查表如表B.1所示：困境兒童走訪調(diào)查表填表人：時(shí)間：兒童姓名性別民族出生年月身份證號(hào)碼戶籍地址省縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居）現(xiàn)居住地□家家庭地址：市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居）□服務(wù)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)名稱：□流浪健康情況□健康□殘疾□患病□內(nèi)外傷殘疾類型：□肢體殘疾□智力殘疾□視力殘疾□聽力殘疾□精神殘疾其他：殘疾等級(jí)：殘疾證：□無(wú)□有，編號(hào)：疾病類型：□先天性心臟病□腦血管病□白血病□艾滋病□其他：就醫(yī)情況：□住院治療□在家治療□未治療：未治療原因：內(nèi)外傷：致傷原因：□突發(fā)事件或意外傷害□監(jiān)護(hù)侵害□其他：就醫(yī)情況：□住院治療□在家治療□未治療：未治療原因：教育情況就學(xué)情況：□學(xué)齡前兒童□幼兒園□小學(xué)□中學(xué)□高中（中專）□輟學(xué)上學(xué)起止時(shí)間：年月日—年月日輟學(xué)原因：學(xué)業(yè)表現(xiàn)：□良好□一般□較差同學(xué)關(guān)系：□良好□一般□較差師生關(guān)系：□良好□一般□較差心理行為情況心理情況：□良好□輕微心理問(wèn)題□嚴(yán)重心理問(wèn)題：行為情況：□良好□輕微行為偏差□嚴(yán)重行為偏差：認(rèn)知情況：□肯定自己□積極適應(yīng)社會(huì)□否定自己□消極敵對(duì)社會(huì)□其他：家庭情況人口情況：與兒童關(guān)系姓名年齡健康狀況目前狀態(tài)□良好□一般□重病□重殘□正?！跛劳觥跏й櫋跏?lián)□服刑在押□強(qiáng)制戒毒□長(zhǎng)期外出務(wù)工□其他：□良好□一般□重病□重殘□正?！跛劳觥跏й櫋跏?lián)□服刑在押□強(qiáng)制戒毒□長(zhǎng)期外出務(wù)工□其他：□良好□一般□重病□重殘□正?！跛劳觥跏й櫋跏?lián)□服刑在押□強(qiáng)制戒毒□長(zhǎng)期外出務(wù)工□其他：□良好□一般□重病□重殘□正常□死亡□失蹤□失聯(lián)□服刑在押□強(qiáng)制戒毒□長(zhǎng)期外出務(wù)工□其他：主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源：□種植□養(yǎng)殖□外出打工家庭經(jīng)濟(jì)收入：元/年住房條件：□無(wú)自己住房□危房□平方□樓房□1套房□2套及以上住房貧困情況：□特困家庭（戶）□貧困家庭（戶）□一般貧困家庭（戶）□非貧困家庭（戶）遭遇突發(fā)事件和意外傷害情況：□無(wú)□有突發(fā)事件或意外傷害：監(jiān)護(hù)情況主要監(jiān)護(hù)人情況：監(jiān)護(hù)人1與兒童關(guān)系：□父親□母親□祖父母□外祖父母□其他：教育程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中（中專）□?？萍耙陨瞎芙虘B(tài)度和技巧：□良好□一般□較差行為習(xí)慣：□良好□酗酒□賭博□吸毒□其他：狀態(tài)：□正常□死亡□失蹤□失聯(lián)□重病□重殘□服刑在押□強(qiáng)制戒毒□長(zhǎng)期外出務(wù)工監(jiān)護(hù)人2與兒童關(guān)系：□父親□母親□祖父母□外祖父母□其他：教育程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中（中專）□?？萍耙陨瞎芙虘B(tài)度和技巧：□良好□一般□較差行為習(xí)慣：□良好□酗酒□賭博□吸毒□其他：狀態(tài)：□正?！跛劳觥跏й櫋跏?lián)□重病□重殘□服刑在押□強(qiáng)制戒毒□長(zhǎng)期外出務(wù)工親子關(guān)系：□良好□一般□較差監(jiān)護(hù)侵害情況：□無(wú)□性侵害□身體虐待□精神虐待□遺棄、長(zhǎng)期不管□出賣□教唆、利用兒童實(shí)施違法犯罪行為□脅迫、誘騙、利用未成年人乞討□其他不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)嚴(yán)重危害兒童身心健康監(jiān)護(hù)意愿：□愿意監(jiān)護(hù)□不愿意監(jiān)護(hù)村（社）環(huán)境情況鄰里關(guān)系：□熱忱互助□關(guān)系一般□疏遠(yuǎn)淡漠社區(qū)資源：□具備有力支持□支持薄弱環(huán)境設(shè)施：□良好□一般□較差已接受保障及服務(wù)情況醫(yī)療保險(xiǎn)：□無(wú)□新農(nóng)合□商業(yè)險(xiǎn)□城鎮(zhèn)醫(yī)?！跗渌Ｕ享?xiàng)目：□無(wú)□最低生活保障開始享受時(shí)：年月日，現(xiàn)享受金額元/月□住房救助開始享受時(shí)間：年月日，現(xiàn)享受金額元/月□醫(yī)療救助現(xiàn)享受金額元/月□殘疾救助現(xiàn)享受金額元/月□孤兒保障現(xiàn)享受金額元/月□其他：服務(wù)項(xiàng)目：□無(wú)□康復(fù)服務(wù)□學(xué)業(yè)輔導(dǎo)□心理輔導(dǎo)□行為矯治□法律知識(shí)普及□法律援□社會(huì)融入支持□親職教育□監(jiān)護(hù)指導(dǎo)□救助申請(qǐng)指導(dǎo)服務(wù)時(shí)間：年月日至年月日服務(wù)效果：□良好□一般□較差兒童及監(jiān)護(hù)人需求情況兒童需求保障需求：□無(wú)□安置□臨時(shí)監(jiān)護(hù)□基本生活保障□殘疾人救助□醫(yī)療保障□教育保障服務(wù)需求：□無(wú)□康復(fù)服務(wù)□學(xué)業(yè)輔導(dǎo)□心理輔導(dǎo)□行為矯治□法律知識(shí)普及□法律援助□社會(huì)融入支持□親職教育□監(jiān)護(hù)指導(dǎo)□救助申請(qǐng)指導(dǎo)□其他：監(jiān)護(hù)人需求保障需求：□無(wú)□安置□臨時(shí)監(jiān)護(hù)□基本生活保障□殘疾人救助□醫(yī)療保障□教育保障服務(wù)需求：□無(wú)□康復(fù)服務(wù)□學(xué)業(yè)輔導(dǎo)□心理輔導(dǎo)□行為矯治□法律知識(shí)普及□法律援助□社會(huì)融入支持□親職教育□監(jiān)護(hù)指導(dǎo)□救助申請(qǐng)指導(dǎo)□其他：

（資料性）

致困原因確定參考標(biāo)準(zhǔn)致困原因確定參考標(biāo)準(zhǔn)如表B.1所示：致困原因確定參考標(biāo)準(zhǔn)致困原因確定標(biāo)準(zhǔn)孤兒失去父母或查找不到生父母的兒童。事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)指父母雙方均符合重殘、重病、服刑在押、強(qiáng)制隔離戒毒、被執(zhí)行其他限制人身自由的措施、失聯(lián)情形之一的兒童；或者父母一方死亡或失蹤，另一方符合重殘、重病、服刑在押、強(qiáng)制隔離戒毒、被執(zhí)行其他限制人身自由的措施、失聯(lián)情形之一的兒童。艾滋病病毒感染指依據(jù)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)學(xué)證明，HIV抗體確癥檢測(cè)報(bào)告單，HIV抗體檢測(cè)呈陽(yáng)性的兒童重殘指一級(jí)二級(jí)殘疾或三級(jí)四級(jí)精神、智力殘疾的兒童。重病指患有列入本地大病、地方病等病種的兒童。家庭納入最低生活保障和建檔立卡貧困戶等指家庭納入最低生活保障和建檔立卡貧困戶等的兒童。受監(jiān)護(hù)人侵害指因遭受監(jiān)護(hù)人性侵害、出賣、遺棄、虐待、暴力傷害，受監(jiān)護(hù)人教唆、利用而實(shí)施違法犯罪行為，受監(jiān)護(hù)人脅迫、誘騙、利用而實(shí)施乞討行為，以及因監(jiān)護(hù)人不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)而導(dǎo)致身心健康受到嚴(yán)重傷害的兒童。流浪指離家在外、自身無(wú)力解決食宿、處于流浪或者乞討狀態(tài)的兒童。遭遇突發(fā)事件和意外傷害指遭遇車禍、溺水、礦難等人身意外傷害，在扣除各種賠償、保險(xiǎn)、救助等資金后負(fù)擔(dān)仍然較重，或因火災(zāi)等突發(fā)性意外事件造成重大財(cái)產(chǎn)損失，導(dǎo)致其基本生活暫時(shí)低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的兒童。失去父母：指父母雙方自然死亡或人民法院宣告死亡。查找不到父母：主要指人民法院宣告父母失蹤。失聯(lián)：指失去聯(lián)系且未履行監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)責(zé)任6個(gè)月以上。服刑在押、強(qiáng)制隔離戒毒或被執(zhí)行其他限制人身自由的措施是指期限在6個(gè)月以上。死亡：指自然死亡或人民法院宣告死亡。失蹤：指人民法院宣告失蹤。

（資料性）

困境兒童評(píng)估報(bào)告兒童姓名：性別：年齡：民族：監(jiān)護(hù)人電話：身份證號(hào)碼：信息來(lái)源：□兒童主任或社工發(fā)現(xiàn)□本人求助□他人求助□其他：1致困原因□孤兒□事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)□艾滋病病毒感染□重殘□重病□家庭納入最低生活保障和建檔立卡貧困戶等□受監(jiān)護(hù)人侵害兒童□流浪兒童□遭