微量白蛋白尿的基礎(chǔ)及臨床

1、1. 腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常） 3個(gè)月，可有或無個(gè)月，可有或無gfr下降，下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：可表現(xiàn)為下面任意一條： 病理學(xué)檢查異常病理學(xué)檢查異常 腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2. gfr60ml/min/1.73m2 3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)k/doqi ，2002慢性腎臟病臨床行動(dòng)計(jì)劃（慢性腎臟病臨床行動(dòng)計(jì)劃（k/doqi）分期分期 臨床情況臨床情況 gfr（ml/min/1.73m2) 采取措施采取措施 1 1 腎損害腎損害 90 診斷和治療診斷和治療

2、 gfr正常或升高正?；蛏?合并癥的治療，延緩合并癥的治療，延緩 腎病進(jìn)展，控制腎病進(jìn)展，控制cvd 發(fā)生危險(xiǎn)因素發(fā)生危險(xiǎn)因素 2 2 腎損害，腎損害，gfr輕度輕度 6089 估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢 3 3 腎損害，腎損害，gfr中度中度 3059 評(píng)估和治療并發(fā)癥評(píng)估和治療并發(fā)癥 4 4 gfr嚴(yán)重下降嚴(yán)重下降 1529 為腎臟替代治療作準(zhǔn)備為腎臟替代治療作準(zhǔn)備 5 5 腎功能衰竭腎功能衰竭 15或透析或透析 如果存在尿毒癥，則如果存在尿毒癥，則 進(jìn)行腎臟替代治療進(jìn)行腎臟替代治療篩查篩查ckd危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素減少危險(xiǎn)因減少危險(xiǎn)因素素/篩查篩查ckd診斷診斷/治療治療延緩進(jìn)展

3、延緩進(jìn)展評(píng)估進(jìn)展評(píng)估進(jìn)展治療并發(fā)治療并發(fā)癥癥/準(zhǔn)備準(zhǔn)備替代治療替代治療腎臟替腎臟替代治療代治療ckd發(fā)生發(fā)展及治療策略發(fā)生發(fā)展及治療策略正常正常危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性腎損害腎損害gfr腎衰腎衰ckd死亡死亡并發(fā)癥并發(fā)癥可疑因素可疑因素起始因素起始因素進(jìn)展因素進(jìn)展因素終末期因素終末期因素蛋白尿的評(píng)價(jià) 尿蛋白排出持續(xù)尿蛋白排出持續(xù)通常提示腎臟損害通常提示腎臟損害 腎臟疾病的類型決定了尿蛋白排出的種類腎臟疾病的類型決定了尿蛋白排出的種類 alb排泄排泄是是dm、腎小球疾病、腎小球疾病、ht造成的造成的ckd的敏的敏感指標(biāo)感指標(biāo) 低分子量蛋白排泄低分子量蛋白排泄是某些小管間質(zhì)疾病的敏感指標(biāo)是某些小管間質(zhì)疾病的敏

4、感指標(biāo) mau的定義？發(fā)生機(jī)制如何？的定義？發(fā)生機(jī)制如何？ mau的發(fā)生率？如何進(jìn)行診斷？的發(fā)生率？如何進(jìn)行診斷？ mau人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生mau的危險(xiǎn)因素？的危險(xiǎn)因素？ mau相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？ mau的防治策略？的防治策略？ 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 dm/高血壓（高血壓（ht）/腎小球疾病所致腎小球疾病所致 1 評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)后蛋白尿的指標(biāo)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)后蛋白尿的指標(biāo) 檢測方法檢測方法 尿尿alb排泄率（排泄率（uae） 清潔中段晨尿清潔中段晨尿alb/cr比率（比率（acr） 24h尿尿alb定量定量1 k/doqi，2002正常正常顯性蛋白尿顯

5、性蛋白尿24h尿尿albmg/d300uaeug/min200尿尿alb/cr mg/mmol2.5 男男25mau：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平測到的尿蛋白水平 k/doqi，2002 常合并心血管危險(xiǎn)因子、心血管疾病、糖耐量異常、常合并心血管危險(xiǎn)因子、心血管疾病、糖耐量異常、高胰島素血癥和高血壓等高胰島素血癥和高血壓等 反映腎臟受血流動(dòng)力學(xué)反映腎臟受血流動(dòng)力學(xué)/代謝因素影響的敏感指標(biāo)代謝因素影響的敏感指標(biāo) 反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 孔徑屏障孔徑屏障 正常濾過膜可通過正常濾過膜可通過70kd

6、的分子的分子 電荷屏障（帶陰電荷）電荷屏障（帶陰電荷） gbm中的硫酸乙酰肝素糖蛋白中的硫酸乙酰肝素糖蛋白 足突表面的唾液酸糖蛋白足突表面的唾液酸糖蛋白腎臟生理腎臟生理腎臟與白蛋白腎臟與白蛋白 正常情況下正常情況下： 腎小球不易濾過腎小球不易濾過 可被近端腎小管以可被近端腎小管以重吸收重吸收 最終排出最終排出30mg /dmau形成機(jī)制形成機(jī)制 腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過高腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過高 腎小球?yàn)V過屏障機(jī)制障礙，包括濾孔改腎小球?yàn)V過屏障機(jī)制障礙，包括濾孔改變或電荷改變變或電荷改變 腎小球上皮足突細(xì)胞代謝障礙腎小球上皮足突細(xì)胞代謝障礙 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 足細(xì)胞足細(xì)胞 系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞

7、腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞mau不僅是腎小球損傷的標(biāo)志，也是腎損害機(jī)制的參與者不僅是腎小球損傷的標(biāo)志，也是腎損害機(jī)制的參與者 mau的定義？發(fā)生機(jī)制如何？的定義？發(fā)生機(jī)制如何？ mau人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生人群有哪些潛在危險(xiǎn)？發(fā)生mau的危險(xiǎn)因素？的危險(xiǎn)因素？ mau相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？ mau的防治策略？的防治策略？mau在在dm中的發(fā)病率中的發(fā)病率 dm調(diào)查，調(diào)查，mau發(fā)生率發(fā)生率 1832% ausdiab研究研究 ngt 4.7% ifg level 8.8% igt 7.6% ndm 10.6% kdm 23.2% map研究研究 在中國人占在中國人占64%

8、的總體中，的總體中，mau發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)39.8ajkd, 2004; 44(5): 792-8kid int, 2004; 66: s38-92型型dm與與maun=214例例寧光等寧光等. 中華腎臟病雜志中華腎臟病雜志 1995；11：23920ug/min200ug/min200ug/min67.8% 8.8%2型型dmmau在在ht中的發(fā)病率中的發(fā)病率 原發(fā)性高血壓調(diào)查，原發(fā)性高血壓調(diào)查，mau發(fā)生率發(fā)生率20-30% 最大組最大組11343例高血壓非例高血壓非dm患者患者 mau發(fā)生率為男性發(fā)生率為男性 32%，女性，女性 28%j hypertens, 1996;14:180

9、-4n=40,856青、中年人群青、中年人群maumau患病率調(diào)查患病率調(diào)查 19982000年，上海年，上海 779例，例，2050y 結(jié)果：結(jié)果：mau患病率患病率 女女 5.8% 男男 2.8% （p0.002） dm 22.2% 正常血糖正常血糖 5.2% （p0.002） 高血壓高血壓 8.9% 正常正常bp 5.3% （p 0.05） 高高tg/低低hdl 8.3% 正常血脂正常血脂 4.3% （p=0.012）李青等，上海醫(yī)學(xué)，李青等，上海醫(yī)學(xué)，2003；26(1)：7 uae 20-200 ug/min 或或 acr 10-25 mg/mmol 影響因素：尿路感染、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、

10、充影響因素：尿路感染、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、充 血性心衰、妊娠、飲食血性心衰、妊娠、飲食k/doqi，2002 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比肌酐比 清晨第一次尿比較好清晨第一次尿比較好，隨意尿樣也可以，隨意尿樣也可以 與與cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化比值校正了脫水引起的尿液濃度變化 缺點(diǎn)：女性、老年人缺點(diǎn)：女性、老年人cr排泄低，結(jié)果偏高排泄低，結(jié)果偏高 uae檢測檢測 24h尿標(biāo)本尿標(biāo)本 一夜尿標(biāo)本（一夜尿標(biāo)本（12h） 優(yōu)點(diǎn)：排除日間活動(dòng)對(duì)尿白蛋白排泄的影響優(yōu)點(diǎn)：排除日間活動(dòng)對(duì)尿白蛋白排泄的影響k/doqi，2002mau人群有哪些潛在危險(xiǎn)性？人群有哪些潛在危險(xiǎn)性？ 心血管疾病心血管疾病 總死亡

11、率總死亡率 中風(fēng)中風(fēng) 腎臟疾病進(jìn)展腎臟疾病進(jìn)展 其它其它hope研究研究 n=3577 mau發(fā)生率：發(fā)生率：dm 33% 非非dm 15% mau vs 非非mau 總死亡率總死亡率 相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度 2.09（1.84-2.38） 主要心血管事件主要心血管事件 相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度 1.83倍倍 因心衰入院因心衰入院 相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度 3.22倍（倍（2.54-4.10）nejm 2000;342(3):145dinneen sf, et al. arch intern med. 1997;157:1413-1418.niskanen et al, 1993neil et al,

12、1993stehouwer et al, 1990stiegler et al, 1992patrick et al, 1990subtotalmacleod et al, 1995total0.51251020501002型型dm患者患者mau vs 非非mau心血管發(fā)病率及死亡率的比數(shù)比心血管發(fā)病率及死亡率的比數(shù)比0 05 5101015152020252530303535404045455050隨訪8年(n=216)隨訪8年(n=216)微量白蛋白尿微量白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿0 05 510101515202025253030隨訪3.4年(n=141)隨訪3.4年(n=141)微量白蛋

13、白尿微量白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿mattock mb et al. diabetes 1992; 41:736ritchie cm et al. diabetes med 1995;12(3):261死亡率死亡率死亡率死亡率28%21%非非dm高血壓患者橫斷面團(tuán)體研究高血壓患者橫斷面團(tuán)體研究 11,343例，德國例，德國 平均年齡平均年齡57y，高血壓病史平均，高血壓病史平均69月月 mau vs 非非mau p20戒煙戒煙比數(shù)比比數(shù)比 (95% ci)正常高限白蛋白尿正常高限白蛋白尿不吸煙不吸煙吸煙吸煙2020戒煙戒煙口服避孕藥口服避孕藥 第二代第二代 第三代第三代激素替代治療激素替代治療

14、使用使用 5 年年 使用使用 5 年年絕經(jīng)前絕經(jīng)前1.90 （1.23 - 2.93）2.04 （1.28 - 3.25）1.39 （0.63 - 3.06）絕經(jīng)后絕經(jīng)后2.05 （1.12 - 3.77）1.28 （0.37 - 4.50）2.56 （1.32 - 4.97）mau與代謝綜合征（與代謝綜合征（1） 澳大利亞，澳大利亞，1075例代謝綜合征患者：例代謝綜合征患者： mau危險(xiǎn)性為普通人群的危險(xiǎn)性為普通人群的 mau發(fā)生率：男性發(fā)生率：男性 22.2%，女性，女性 26.9% 34%女性和女性和42%男性男性mau患者伴代謝綜合征患者伴代謝綜合征am j hypertens 20

15、03;16(11 pt 1):952diabetologia;2000; 43(11):1397mau與代謝綜合征（與代謝綜合征（2） 美國，美國，6217例，例， 20y 腎臟損害機(jī)制：可能腎臟損害機(jī)制：可能 高胰島素血癥高胰島素血癥 ras 肥胖肥胖 高血壓高血壓 高瘦素血癥高瘦素血癥 脂代謝紊亂脂代謝紊亂 微炎癥狀態(tài)微炎癥狀態(tài)ann intern med 2004;140(3):167循循 證證 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) arb 研究人群研究人群 例數(shù)例數(shù) 發(fā)表雜志發(fā)表雜志/時(shí)間時(shí)間marval 纈沙坦纈沙坦 2型型dm / mau 332 circulation 2002irma2 伊貝沙坦伊貝沙坦

16、 ht / 2型型dm / mau 590 n engl j med 2001calm 賴諾普利賴諾普利/坎地沙坦坎地沙坦 2型型dm/ht/ mau 199 j human hyper 2004 aceicalm 賴諾普利賴諾普利/坎地沙坦坎地沙坦 2型型dm/ht/mau 199 j human hyper 2004prevend it 福辛普利福辛普利 mau 854 aha 2003 英國，英國，332名名2型型 dm / mau wheeldon et al. data presented at ash 2001valsartan 80mg/damlodipine 5mg/d* p

17、0.001*020406080100120140160180020406080100120140160180sbp(mm hg) aer( g/min) dbp(mm hg) sbp(mm hg) aer( g/min) dbp(mm hg) baselineend of studywheeldon et al. data presented at ash 2001332名名2型型dm / mau 在血壓降低相同程度情況下，在血壓降低相同程度情況下， valsartan比比amlodipine在減少在減少2型型dm患者的患者的uae方面更有效方面更有效14.90%9.70%5.20%7.50%

18、0%0%4%4%8%8%12%12%16%16%安慰劑安慰劑irb 150mgirb 300mgirb 150+300mg主主要要事事件件比比例例p=0.09p=0.004p=0.001進(jìn)展至進(jìn)展至dnparving, data presented at ash 2001irma ii多個(gè)國家，多個(gè)國家，590例例2型型dm/mau/正常腎功能正常腎功能/ht隨訪隨訪2年年-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0101020200 03 36 61212181824249%- 6%- 46%安慰劑安慰劑irbesartan 300mgirbesartan 150mg白

19、蛋白排泄率白蛋白排泄率parving, data presented at ash 2001 irma iin=590，隨訪，隨訪2年年candesartan, felodipine單用及聯(lián)用作用于微量白蛋白尿單用及聯(lián)用作用于微量白蛋白尿雙盲、安慰劑對(duì)照雙盲、安慰劑對(duì)照 、交叉試驗(yàn)（治療、交叉試驗(yàn)（治療4周）周）n=31candesartan 16mgfelodipine 5mgcandesartan + felodipine尿白蛋白排泄變化尿白蛋白排泄變化 (mg/ml)morgan et al.am j hypertens 2002; 15:544-549 -100-80-60-40-20

20、0多中心、雙盲、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照多中心、雙盲、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照199患者患者2型糖尿病型糖尿病/高血壓高血壓/微量白蛋白尿微量白蛋白尿比較賴諾普利和坎地沙坦的腎臟保護(hù)作用比較賴諾普利和坎地沙坦的腎臟保護(hù)作用calm 研究研究calm 研究研究170165160155150145140135130100959085807504-48121620 24dbpsbp坎地沙坦坎地沙坦賴諾普利賴諾普利聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥血壓血壓(mm hg) 時(shí)間時(shí)間(周周)calm 研究研究坎地沙坦坎地沙坦16 mgn=42賴諾普利賴諾普利20 mg n=43坎地沙坦坎地沙坦 +賴諾普利賴諾普利n=46坎地沙坦坎地沙坦1

21、6 mg n=49賴諾普利賴諾普利20 mg n=46坎地沙坦坎地沙坦+賴諾普利賴諾普利n=490-10-20-30-40-50-60acr%p=0.04dbpp0.001p0.0010-5-10-15-20治療治療24周后尿白蛋白周后尿白蛋白/肌酐比（肌酐比（acr）及舒張壓（）及舒張壓（dbp）尿蛋白尿蛋白(%)-31.43*-29.5*0-10-20-303月月 4年年* vs baseline p0.001aha 2003 scientific sessionsmau的篩查的篩查2004年，美國糖尿病學(xué)會(huì)年，美國糖尿病學(xué)會(huì)dm治療指南：治療指南： mau是是dn的最早期臨床表現(xiàn)，保護(hù)腎

22、臟切實(shí)可行的最早期臨床表現(xiàn)，保護(hù)腎臟切實(shí)可行的措施就是密切監(jiān)測的措施就是密切監(jiān)測mau的發(fā)生的發(fā)生 之后仍需之后仍需復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)dn 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)mau，應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù)，應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù) 早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)mau的防治策略的防治策略 限制蛋白飲食限制蛋白飲食 dm出現(xiàn)腎損傷，蛋白攝入即應(yīng)出現(xiàn)腎損傷，蛋白攝入即應(yīng) 50%50% acei/arbacei/arb劑量調(diào)整劑量調(diào)整 不需不需 不需不需 減量減量 停藥停藥 建議監(jiān)測建議監(jiān)測gfrgfr 頻率頻率 常規(guī)常規(guī) 1010- -1414 天后復(fù)查，天后復(fù)查，如仍在如仍在 1515- -30%30%值值內(nèi)，繼常規(guī)監(jiān)測內(nèi)，繼

23、常規(guī)監(jiān)測 每每 5 5- -7 7 天復(fù)天復(fù)查直至恢復(fù)查直至恢復(fù)至至 30%30%以內(nèi)以內(nèi) 每每 5 5- -7 7 天復(fù)天復(fù)查直至恢復(fù)查直至恢復(fù)至至 15%15%以內(nèi)以內(nèi) 評(píng)估評(píng)估 gfrgfr 下下降原因降原因 不需不需 不需不需 需要需要 需要需要 k/doqi，2004acei/arb使用后使用后gfr急劇下降急劇下降時(shí)需考慮的可能原因時(shí)需考慮的可能原因 藥物性損害：藥物性損害： 血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（aceiacei，arbarb等）等） 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 腎毒性作用腎毒性作用 快速進(jìn)展的腎臟?。嚎焖龠M(jìn)展的腎臟?。?腎小球腎炎腎小球腎炎 系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎 多發(fā)性骨髓

24、瘤多發(fā)性骨髓瘤 腎灌注減少（腎前性）：腎灌注減少（腎前性）： 低血壓低血壓 細(xì)胞外液減少細(xì)胞外液減少 心衰心衰 肝臟疾病肝臟疾病泌尿道梗阻：泌尿道梗阻： 尿路結(jié)石尿路結(jié)石 盆腔腫瘤盆腔腫瘤 前列腺增生前列腺增生 后腹膜纖維化后腹膜纖維化 腎動(dòng)脈疾病腎動(dòng)脈疾病 高血壓危象高血壓危象 k/doqi，2004 除降壓外，更重要是除降壓外，更重要是 acei/arb單藥翻倍或兩者聯(lián)用的腎保護(hù)作用單藥翻倍或兩者聯(lián)用的腎保護(hù)作用得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí)得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí) 使用中注意監(jiān)測腎功能及血鉀水平使用中注意監(jiān)測腎功能及血鉀水平 bp下降不宜過快，尤其對(duì)于下降不宜過快，尤其對(duì)于dm患者患者 使用后注意測立臥位使用

25、后注意測立臥位bpk/doqi，2004acta endocronol,1982;100:555diabetes care,2001,24:1972 386例持續(xù)例持續(xù)mau 1型型dm，隨訪隨訪6年年 進(jìn)展至顯性蛋白尿進(jìn)展至顯性蛋白尿19% 6年累積年累積mau消退發(fā)生率消退發(fā)生率 58% mau消退標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)兩個(gè)消退標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)兩個(gè)2年期之間，年期之間，uae50% 與與mau消退相關(guān)因素：消退相關(guān)因素：- mau持續(xù)時(shí)間短持續(xù)時(shí)間短 - 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白8%- sbp115mmhg - tg 、tchnejm , 2003. 348(23)：2285小小 結(jié)結(jié) 反映早期慢性腎功能損

26、傷指標(biāo)：反映早期慢性腎功能損傷指標(biāo)：缺乏理想的指標(biāo)缺乏理想的指標(biāo) 腎功能指標(biāo)：腎功能指標(biāo)： 經(jīng)典、常用：同位素經(jīng)典、常用：同位素gfr、scr、ccr 公式計(jì)算公式計(jì)算ccr：cockcroft-gault公式公式 mdrd公式公式 新建指標(biāo)：新建指標(biāo)：iohexol-gfr、血、血cystatin c濃度測定濃度測定腎小球?yàn)V過率（gfr） 同位素法同位素法 檢測檢測gfr的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn) 放射性污染、價(jià)格、設(shè)備等因素限制了臨床應(yīng)用放射性污染、價(jià)格、設(shè)備等因素限制了臨床應(yīng)用 血清肌酐（血清肌酐（scr） 受多因素決定及影響受多因素決定及影響 單純單純scr指標(biāo)不能用來評(píng)價(jià)腎功能指標(biāo)不能用來評(píng)價(jià)腎功能 (k/doqi) 內(nèi)生肌酐清除率（