新活素聯(lián)合硝普鈉

1、新活素聯(lián)合硝普鈉治療急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭的療效觀察山西省襄汾縣人民院心內(nèi)科 白云 武振林【摘要】：目的觀察新活素與硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用治療急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭的有效性和安全性。方法：選擇30例急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用新活素和硝普鈉。觀察治療前后的患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，評(píng)價(jià)療效。結(jié)論：新活素聯(lián)合硝普鈉治療急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭療效確切，安全有效，值得提倡推廣。關(guān)鍵詞：急性心力衰竭 新活素 硝普鈉急性心力衰竭，主要是左心衰竭，是急性心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，尤其是多出現(xiàn)于急性廣泛性心肌梗死，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，發(fā)生率約為

2、20%48%，為梗死后心臟收縮力顯著減弱和順應(yīng)性降低所致。急性心肌梗死伴有嚴(yán)重左心衰竭患者預(yù)后不良，1年死亡率為20%，急性肺水腫院內(nèi)死亡率為12%，1年死亡率為40%1,需要緊急治療。急診處理的目標(biāo)是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況，降低住院死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。我們對(duì)30例急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰，采用新活素聯(lián)合硝普鈉治療，通過(guò)觀察治療效后相關(guān)心功能指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。1.資料與方法1.1一般資料：選擇2011年11月-2013年1月我院收治的符合急性心肌梗死合并急性左心衰的患者30例，其中男性17例，女性13例，年齡45-78歲，中位年齡55歲。根據(jù)Killip心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中級(jí)10

3、例，級(jí)20例，本組病例中包括急性廣泛前壁心肌梗死11例，急性前間壁心肌梗死10例，急性前壁心肌梗死9例。所有患者均排除心源性休克（收縮壓小于90mmHg,持續(xù)30分鐘以上及外周血管收縮的表現(xiàn)如少尿、紫紺和出汗），低血壓（收縮壓小于90mmHg及/或舒張壓小于60mmHg）,存在急性心肌梗死后機(jī)械性并發(fā)癥，嚴(yán)重肝腎功能不全（轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限值3倍，血肌酐大于2.5mg/dl）。1.2方法：經(jīng)常規(guī)臥床休息、吸氧、溶栓、阿司匹林、波立維雙聯(lián)抗血小板治療，低分子肝素抗凝、調(diào)脂及ACEI/ARB應(yīng)用，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，限制水、鈉攝入，口服螺內(nèi)酯等治療，加用新活素0.0075µg/kg.m

4、in持續(xù)靜脈泵入，聯(lián)合硝普鈉初始劑量10µg/min靜脈泵入，收縮壓在90-130mmHg及舒張壓60-80mmHg的情況下，漸漸增加新活素劑量至0.015µg/kg.min。硝普鈉每10分鐘遞增劑量5µg/min,觀察臨床效果，持續(xù)靜脈泵入72小時(shí)。1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：觀察治療后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓及尿量/天的變化，治療前后按Killip心功能分級(jí)評(píng)價(jià)心功能，治療前后分別用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末期內(nèi)經(jīng)（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏心臟指數(shù)（SV）、心臟指數(shù)（CI）及舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣龋‥）與舒張晚期最大血流速度（

5、A）的比值（E/A），每測(cè)量值均取三個(gè)心動(dòng)周期的平均值，心功能改善1級(jí)或以上為有效，無(wú)改善或惡化為無(wú)效。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t來(lái)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.結(jié)論2.1療效：有效27例（90%），無(wú)效3例（10%）。2.2患者用藥前后從收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、尿量等基本臨床情況比較中，用藥前后患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）略有下降，而用藥后心率（HR）、尿量明顯改善。治療前后基本臨床情況比較，詳見(jiàn)表1表1：用藥前用藥后（24h）用藥后（48h）用藥后（72h）SBP

6、127.3±14.0110.2±7.0112.3±6.2108.2±6.9DBP73.2±8.268.2±5.566.3±4.667.7±7.1HR93.2±13.479.3±7.171.6±5.570.6±6.1尿量2071.1±294.92093.3±330.52068.2±300.9注：SBP、DBP(mmHg) HR(次/分) 尿量(ml)2.3 治療前后心臟超聲指標(biāo)比較，用藥后LVEDD、LVEF、SV、CI、E/A均明顯改善，且用藥前

7、后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05）治療前后心臟超聲指標(biāo)改變，詳見(jiàn)表2表2：組別LVEF(%)LVEDD(min)E/DSV(ml)C(L/(min.m2)治療前34.19±2.3268.11±3.230.90±0.3740.71±8.612.01±0.49治療后40.21±3.0366.67±3.161.01±0.2951.34±8.492.83±0.41t-8.5891.627-1.357-4.814-6.880P0.0010.1080.1790.0010.001注：與治療前后比較 P0.05

8、2.4安全性及不良反應(yīng)多數(shù)患者用藥過(guò)程無(wú)明顯不良反應(yīng)，僅1例患者輕微頭痛，1例患者用藥后血肌酐輕度較前升高，停藥后恢復(fù)。3.討論3.1急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭時(shí)，患者的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為三方面障礙，主要是心肌收縮力降低，引發(fā)心輸出量降低，從而靜脈系統(tǒng)淤血；其次是左室舒張末期壓力增高，使心臟前負(fù)荷增加，以及周?chē)苁湛s，導(dǎo)致外周阻力增加，造成左室后負(fù)荷增加。因此，減輕心臟前后負(fù)荷，可促進(jìn)心室充盈及排空，從而可以改善心功能。硝普鈉具有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，患者靜脈用藥后，直接擴(kuò)張靜脈，從而減少回心血量，降低前負(fù)荷2，同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈，從而減輕外周循環(huán)阻力，降低后負(fù)荷，心排血量增加的同時(shí)，不會(huì)加快患者心

9、率，從而降低心肌耗氧量，改善心功能，最終緩解癥狀。3.2在神經(jīng)激素方面，急性心梗并發(fā)心力衰竭由于心排血量降低，促使交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮(RASS)系統(tǒng)激活，導(dǎo)致去甲腎上腺素、血管緊張素II、醛固酮、內(nèi)皮素等分泌增加，使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生一系列變化，加重心肌損傷和心功能惡化3，新活素是一種通過(guò)重組DNA技術(shù)合成的，分子量為3464Da的重組人腦利鈉肽（rh-BNP）,與心室肌產(chǎn)生的內(nèi)源性BNP有相同的由32個(gè)氨基酸組成的序列，作用和內(nèi)源性BNP相似，主要生理功能是維持心臟血管和其他系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，并在血流量超負(fù)荷時(shí)起保護(hù)作用。其作用機(jī)制為：新活素與血管平滑肌、

10、內(nèi)皮細(xì)胞鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶受體進(jìn)行有效的結(jié)合，這樣就提高了細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷的濃度和平滑肌細(xì)胞的舒張度，進(jìn)而有效的擴(kuò)張動(dòng)靜脈，減緩心臟的前后負(fù)荷4；新活素能夠拮抗血管平滑肌細(xì)胞分泌內(nèi)皮素和醛固酮，并且利用擴(kuò)張腎入球小動(dòng)脈和阻止腎近曲小管對(duì)鈉的重吸收，從而發(fā)揮顯著的利尿作用，本文的研究結(jié)果顯示用藥后每日尿量的明顯增加；新活素能夠減少醛固酮，腎素的分泌，從而有效的改善心功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)，本研究結(jié)果顯示用藥后心功能分級(jí)、超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善；新活素可以直接抑制患者的心臟組織中的纖維化基因的表達(dá)上調(diào)，還能阻止患者心肌纖維母細(xì)胞進(jìn)行膠原纖維的合成，這樣可以促使機(jī)體細(xì)胞外的基質(zhì)降解，保持心臟組織的彈性，進(jìn)而抑制患者的心肌梗死后的心臟擴(kuò)張現(xiàn)象，本文研究結(jié)果顯示用藥后左室舒張末期內(nèi)徑改善。參考文獻(xiàn)1趙麗華.新活素在心衰病人的藥效觀察J,醫(yī)學(xué)信息，2011(6):3449-34502李?lèi)?ài)霞.硝酸甘油聯(lián)合多巴酚丁胺治療頑固性心衰的療