輻射安全許可證申請表填寫模板

1、受理編號：受理日期：年月日輻射安全許可證申請表申請文號：填寫單位全稱（同單位法人證書）該同名公章申請表還應(yīng)蓋騎縫章申請單位（蓋章）申請日期國家環(huán)境保護(hù)總局制 1 填表說明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。二、申請單位應(yīng)如實填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附材料均使用 A4 規(guī)格紙打?。ㄋ误w小 4 號）或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）申請活動范圍分為類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類射線裝置、類射線裝置、類射線裝置。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)類放射源和

2、類放射源，使用類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、 乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。建造類射線裝置的，填寫銷售（含建造）類射線裝置。四、“日等效最大操作量” 、“最大等效年用量” 、“工作場所等級”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（ GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請應(yīng)按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。 2 輻射工作單位基本情況根據(jù)所提供資料，在方框內(nèi)打勾。申請單位名稱填寫單位全稱（同單位法人證書）申請單位地址填寫

3、單位法人證書上地址郵 編×××名稱放射源源庫地址源庫地址負(fù)責(zé)人×××工作場所名稱野外探傷現(xiàn)場地址委托方指定地點負(fù)責(zé)人×××名稱X 射線探傷室地址具體地點負(fù)責(zé)人×××法定代表人×××身份證號碼同身份證原件輻射安全與環(huán)境×××（同第 7 頁）負(fù)責(zé)人×××保護(hù)管理機(jī)構(gòu)聯(lián) 系 人×××聯(lián)系電話×××（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種

4、類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)類放射源和類放射源，使用類射線裝置。申請活動的種類（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍和范圍填寫 甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所 。建造類射線裝置的，填寫銷售（含建造）類射線裝置。所附材料：（請在所提供材料前的內(nèi)打“”） 1. 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件； 2. 經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件； 3. 已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表； 4.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料； 5.環(huán)境保護(hù)主管部門

5、要求提供的其他資料：。所附申報材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉 放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例 （國務(wù)院令第 449 號）的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。工作場所三個以上，可再插入行。根據(jù)環(huán)評文件及審批意見內(nèi)容填寫。法定代表人簽字：日期：法定代表人親筆簽名，蓋章無效。 3 放射源分類辦法見：環(huán)?？偩止?2005 年第 62 號。填寫裝置全稱。如：××型探傷機(jī)。本表行數(shù)不足可再插入一頁。輻射安全許可內(nèi)容申請包含于第3 頁工作

6、場所名稱中。（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、規(guī)劃設(shè)計的工作場所使用的放射性使用的放射性放射性總活度活動種類名稱名 稱核素名稱核素類別（貝可）××型探傷機(jī)Ir-192類7.4 × 1012使用野外探傷現(xiàn)場源庫（存放）××型探傷機(jī)Se-75類1.85 × 1013使用野外探傷現(xiàn)場源庫（存放） 4 “工作場所等級” 按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（ GB18871-2002）確定。一個工作地點只有一個等級同一工作地點的等級以日等效操作量計算，包括所有核素。（依據(jù)環(huán)境影響評價文件確定）“日

7、等效最大操作量”GB18871-2002 附錄 C 規(guī)定：等級日等效最大操作量按照電離輻射防護(hù)與甲級>4× 109輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)乙級2× 107 4× 109（ GB18871-2002 ） 確丙級豁免活度值以上 2×107定?！肮ぷ鲌鏊燃墶陛椛浒踩S可內(nèi)容申請（二）非密封放射性物質(zhì)“最大等效年用量” 參考 GB4792-84 確定。（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）工作場所工作場所規(guī)劃設(shè)計的規(guī)劃設(shè)計的規(guī)劃設(shè)計的日等效最大操作量最大等效年用量活動種類名稱等級放射性核素名稱（貝可）（貝可）核醫(yī)學(xué)科乙級99mTc1.85 ×1081.85 &

8、#215; 1010使用125I1.85 ×1051.85 × 107使用131I7.4 × 1077.4 × 109使用2.59 ×1082.59 × 1010日等效最大操作量之和。 5 射線裝置分類辦法見：環(huán)?？偩止?006 年第 26號。輻射安全許可內(nèi)容申請?zhí)顚懷b置全稱。如：（三）射線裝置××型 X 探傷機(jī)。同一型號填一行。包含于第3 頁工作場所名稱中。（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、活動種類工作場所名稱使用的射線裝置類別使用的射線裝置數(shù)量名 稱300EGS2類5使用X

9、射線探傷室X 射線探傷機(jī)250EGS3類1使用野外探傷現(xiàn)場X 射線探傷機(jī) 6 必須配置一名以上本科以上 學(xué)歷專職 管理人員的單位：1、 生產(chǎn)放射性同位素單位2、 銷售放射性同位素單位3、 生產(chǎn)、銷售射線裝置單位4、 使用類、類、類放射源，類、類射線裝置的單輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專 / 兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱同第 3 頁中的名稱電話×××管理人員姓 名性別職務(wù)或職稱工作部門專/ 兼職負(fù)責(zé)人×××男主任安保部兼職負(fù)責(zé)人×××女主任EHS兼職負(fù)責(zé)人成員×××男專職安全員安保部

10、專職成員×××男聯(lián)絡(luò)員生產(chǎn)部兼職成員×××男工程師生產(chǎn)部兼職成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員 7 監(jiān)測設(shè)備、報警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)備 注表面污染儀FD-30131998-4-15良好1 臺X、劑量率儀FJ27022005-8-19良好2 臺個人劑量報警儀FY-2006-7-20良好8 臺輻射防護(hù)用品（含個人劑量監(jiān)測）鉛防護(hù)衣3 套鉛磚50 塊禁戒線500 米警示燈5 盞有機(jī)玻璃屏5 個個人劑量報警儀8 個熱釋光個人劑量計（ TLD）8 個 8 輻射工作人員登記表填寫輻射崗位培訓(xùn)證編

11、號。姓 名性年工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷及專業(yè)輻射安全與備 注別齡防護(hù)培訓(xùn)時間×××男35無損探傷東海大學(xué)本科/ 機(jī)械2006-7-13川 A×××W001×××女52安全員上海大學(xué)本科 / 環(huán)境工程2006-7-13川 A×××W002×××男38無損探傷××中學(xué)高中2006-7-13川 A×××W003×××男27無損探傷××中學(xué)高中2006-7-1

12、3川 A×××W004×××男25無損探傷××中學(xué)高中2006-7-13川 A×××W005×××男26無損探傷××中學(xué)高中2006-7-13川 A×××W006×××男39無損探傷××中學(xué)初中2006-7-13川 A×××W007×××男46無損探傷××中學(xué)初中2006-7-1

13、3川 A×××W008本頁填寫從事輻射工作的人員（有技術(shù)/操作 / 管理 /資格證的人員） 。 9 下一級環(huán)境保護(hù)行政主管部門意見：（公章）負(fù)責(zé)人：年月日經(jīng)辦人：年月日負(fù)責(zé)審批許可證的環(huán)境保護(hù)行政主管部門意見：（公章）負(fù)責(zé)人：年月日經(jīng)辦人：年月日10需要附帶的材料1、輻射安全許可證申請表（四川環(huán)保網(wǎng)可下載） ；2、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正、 副本或事業(yè)單位法人證書正、 副本及法定代表人身份證原件及其復(fù)印件，審驗后留存復(fù)印件；3、經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件；4、已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；5、滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料 :1）輻射工作的人員通過輻射安全和防護(hù)專業(yè)知識及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)和考核的合格證；2）輻射相關(guān)管理制度，包括：輻射工作設(shè)備操作規(guī)程；輻射設(shè)備維護(hù)、維修制度；輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度；執(zhí)行 “放射源轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)讓、收貯”等備案制度；人員培訓(xùn)制度；