佩爾腎臟保護(hù)20130423

1、在急性腎損傷患者在急性腎損傷患者的的應(yīng)用應(yīng)用l 急性腎損傷急性腎損傷患者治療的特殊性患者治療的特殊性l 佩爾：急性腎損傷患者治療一線選擇佩爾：急性腎損傷患者治療一線選擇在急性腎損傷患者的在急性腎損傷患者的應(yīng)用應(yīng)用K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一腎臟損傷高血壓蛋白尿其他GFR高血壓蛋白尿其他腎衰 高血壓既是慢性腎病的病因，也是其并發(fā)癥高血壓既是慢性腎病的病因，也是其并發(fā)癥n5075的慢性腎病患者同時(shí)伴有高血壓n高血壓也是腎病進(jìn)展和心血

2、管疾病的危險(xiǎn)因素急診高血壓合并腎急診高血壓合并腎功能不全功能不全患者常合并急慢性靶器官損害患者常合并急慢性靶器官損害高血壓急癥類型高血壓急癥類型慢性靶器官損害慢性靶器官損害急性或慢性加重急性或慢性加重高血壓腦病1.38.3急性心力衰竭5.114急性冠脈綜合征1311腎功能不全21212222主動(dòng)脈夾層1.21.5缺血性卒中106.0腦實(shí)質(zhì)出血2.711蛛網(wǎng)膜下腔出血0.312視網(wǎng)膜出血或水腫0.40.9任何靶器官損害任何靶器官損害21%21%59%59%STAT研究，2007-2008年，全美25家急診醫(yī)學(xué)中心。該研究合計(jì)納入1588例靜脈應(yīng)用降壓藥物的患者。急性腎損傷合并高血壓急癥降壓時(shí)的選

3、藥原則急性腎損傷合并高血壓急癥降壓時(shí)的選藥原則序號(hào)序號(hào)選藥原則選藥原則不適宜的藥物不適宜的藥物1避免降低腎臟血流，引起腎臟損避免降低腎臟血流，引起腎臟損傷傷硝酸甘油 其降壓作用是通過靜脈擴(kuò)張，降低前負(fù)荷以及心輸出量，但是會(huì)產(chǎn)生腦、腎的“盜血”2避免腎臟毒性藥物避免腎臟毒性藥物硝普鈉因經(jīng)腎代謝，腎功能不全的患者易引起氰化物蓄積中毒；3避免經(jīng)避免經(jīng)腎代謝腎代謝如：硝普鈉、肼屈嗪，劑量應(yīng)控制在常規(guī)用量的1/3-1/2左右；4避免血壓波動(dòng)避免血壓波動(dòng)受體阻滯劑在腎功能下降時(shí)易引起血壓波動(dòng)，亦應(yīng)減少使用5避免主要經(jīng)避免主要經(jīng)腎排泄腎排泄烏拉地爾主要經(jīng)腎排泄(大部分代謝產(chǎn)物和原型藥物10-20%）6符合急

4、診就醫(yī)特性符合急診就醫(yī)特性ACEI如依那普利可引起急性腎功能不全，高鉀血癥，應(yīng)慎用；特別是急診常需要監(jiān)測肌酐和血鉀，ACEI影響檢查結(jié)果急性腎損傷合并急性腎損傷合并高血壓急癥高血壓急癥患者優(yōu)選降壓藥物患者優(yōu)選降壓藥物疾病首選降壓藥物急性心肌缺血拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油高血壓腦病尼卡地平、拉貝洛爾或非諾多泮、拉貝洛爾或非諾多泮急性主動(dòng)脈夾層拉貝洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾，硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾或靜脈美托洛爾聯(lián)合艾司洛爾，硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾或靜脈美托洛爾先兆子癇，子癇拉貝洛爾或拉貝洛爾或尼卡地平急性腎衰/微血管病性貧血尼卡地平 或 非諾多泮腦卒中急性出血性

5、腦卒中：拉貝洛爾、烏拉地爾、急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、烏拉地爾、ACEIACEI、利尿劑等、利尿劑等急性腦梗死：拉貝洛爾等急性腦梗死：拉貝洛爾等急性缺血性腦卒中：急性缺血性腦卒中：尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾等、拉貝洛爾、烏拉地爾等急性心力衰竭硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油，利尿劑、嗎啡硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油，利尿劑、嗎啡急性冠狀動(dòng)脈綜合征硝酸甘油、硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮圍手術(shù)期高血壓急癥尼卡地平、拉貝洛爾、地爾硫卓、烏拉地爾等、拉貝洛爾、地爾硫卓、烏拉地爾等嗜鉻細(xì)胞瘤拉貝洛爾、烏拉地爾，拉貝

6、洛爾、烏拉地爾，尼卡地平中國急診高血壓診治專家共識(shí)2010 建議不使用非諾多泮建議不使用非諾多泮(fenoldopam)用于用于預(yù)防或治療急性腎損傷預(yù)防或治療急性腎損傷(AKI)急性腎損傷急性腎損傷:2012:2012年年KDIGOKDIGO指南不建議使用非諾多泮指南不建議使用非諾多泮Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., S

7、uppl. 2012; 2: 1138.l 急性腎損傷急性腎損傷患者治療的特殊性患者治療的特殊性l 佩爾：急性腎損傷患者治療一線選擇佩爾：急性腎損傷患者治療一線選擇在急性腎損傷患者的在急性腎損傷患者的應(yīng)用應(yīng)用佩爾佩爾：結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和藥理學(xué)優(yōu)勢：結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和藥理學(xué)優(yōu)勢1.1. 高度血管選擇性，對心臟作用輕微高度血管選擇性，對心臟作用輕微2.2. 對腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈具有優(yōu)先擴(kuò)張作用對腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈具有優(yōu)先擴(kuò)張作用3.3. 缺血部位快速聚集，改善微循環(huán)缺血部位快速聚集，改善微循環(huán)4.4. 可通過血腦屏障，保護(hù)細(xì)胞功能可通過血腦屏障，保護(hù)細(xì)胞功能化學(xué)名：鹽酸尼卡地平水溶性二氫吡啶CCB類藥物(靜脈用注射制

8、劑)甲基芐胺基使得親脂性和水溶性提高，改善了分子的脂水分配系數(shù)，透膜性提高 尤啟冬. 藥物化學(xué). (化學(xué)工業(yè)出版社, 2004: 296-304).叔胺基易結(jié)合氫離子，正負(fù)電荷吸引使得尼卡地平在缺血區(qū)聚集高親脂性(透過血腦屏障，穩(wěn)定細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)，細(xì)胞穩(wěn)定性和保護(hù)能力更強(qiáng))缺血區(qū)血管優(yōu)先擴(kuò)張化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)結(jié)構(gòu)藥理學(xué)特點(diǎn)藥理學(xué)特點(diǎn)佩爾佩爾 ：急性腎損傷合并高血壓急癥患者優(yōu)選降壓藥物：急性腎損傷合并高血壓急癥患者優(yōu)選降壓藥物增加腎臟血增加腎臟血流和流和GFRGFR增加尿量增加尿量無腎臟無腎臟毒性毒性肝肝腎雙通道腎雙通道排泄、無蓄積排泄、無蓄積 減輕毒素和缺血損傷減輕毒素和缺血損傷保護(hù)腎臟功能保護(hù)腎臟

9、功能Baba T,et al.Am Heart J. 1986;111(3):552-7.Epstein M. Cardiovascular Drug Reviews, 1994,12:344-356減少自由基的形成減少自由基的形成保護(hù)細(xì)胞活性保護(hù)細(xì)胞活性增加增加一氧化氮生成一氧化氮生成腎腎臟臟長效二氫吡啶長效二氫吡啶CCBCCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識(shí)在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識(shí)長效CCB 是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌時(shí)，應(yīng)該首選CCB來降壓治療長效CCB 降壓明確，在保護(hù)腎功能、腎衰治療中具有重要地位Chinese Ge

10、neral Practice, 2006. 20.二氫吡啶類CCB慢性腎臟病降壓治療中得到足夠認(rèn)可1.1.佩爾：平穩(wěn)控壓，適合急性佩爾：平穩(wěn)控壓，適合急性腎損傷腎損傷患者患者CLUE急診研究數(shù)據(jù)庫中選擇104例腎功能不全(肌酐清除率160mmHg，加用其他降壓藥物Koga M,et al.J Hypertens. 2012;30(12):2357-2364.001515 30304545 606075759090 105105 2h3h4h24h72h5d快速降壓快速降壓期期（達(dá)到目標(biāo)血壓前，達(dá)到目標(biāo)血壓前，1-21-2小時(shí)）小時(shí)）每15分鐘監(jiān)測血壓一次降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)SBP SBP 120-160mmHg120-160mmHg，維持目標(biāo)血壓，維持目標(biāo)血壓5-75