單病種管理實(shí)施辦法

1、.篇章 醫(yī)療服務(wù)管理/醫(yī)療質(zhì)量管理 編號(hào) E-ZGB-82題目 單病種管理實(shí)施辦法 制定日期 2018.09 修訂日期 2018.09A制定部門 質(zhì)量管理辦公室 頁(yè)數(shù) 1/31.目的：為了加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理工作，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，現(xiàn)根據(jù)衛(wèi)健委有關(guān)文件要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本制度。2.范圍：全院。3.定義：?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理是以病種為管理單元，運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些重要的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，用數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)；通過(guò)單病種質(zhì)量管理，對(duì)疾病診療過(guò)程及終末質(zhì)量進(jìn)行控制，持續(xù)改進(jìn)和提高診療技術(shù)水平，評(píng)價(jià)和規(guī)范醫(yī)師診療行為。4.權(quán)責(zé)：4.1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管

2、理委員會(huì)：4.1.1研究制訂醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理相關(guān)制度；4.1.2根據(jù)衛(wèi)健委下發(fā)的單病種質(zhì)量管理控制指標(biāo)組織實(shí)施；4.1.3督導(dǎo)、檢查各科室單病種質(zhì)量管理工作開(kāi)展情況；4.1.4對(duì)單病種質(zhì)量管理實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估、分析。4.2 質(zhì)管辦：負(fù)責(zé)院級(jí)單病種質(zhì)量管理工作的具體實(shí)施工作，內(nèi)容同醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。4.3科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組：4.3.1負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量控制方案的實(shí)施；4.3.2負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量控制信息；4.3.3提出單病種質(zhì)量控制實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；4.3.4負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論，提出改善措施，持續(xù)改進(jìn)單病種醫(yī)療質(zhì)量；4.3.5對(duì)本科室單病種質(zhì)量控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。

3、4.4單病種個(gè)案管理員：負(fù)責(zé)科室單病種的上報(bào)以及病種質(zhì)量指標(biāo)的收集。5.作業(yè)內(nèi)容：5.1組織管理5.1.1單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施院科兩級(jí)管理。5.1.2醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理工作。5.1.3質(zhì)管辦負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理工作的具體實(shí)施過(guò)程，履行以下職責(zé)：（1）擬定單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施的方案和相關(guān)制度；（2）協(xié)調(diào)單病種管理工作實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；（3）督導(dǎo)、檢查各科室單病種質(zhì)量管理工作開(kāi)展情況；（4）定時(shí)對(duì)單病種質(zhì)量管理實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估、分析。5.1.4科室成立單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組，負(fù)責(zé)單病種管理工作的具體實(shí)施工作，職責(zé)見(jiàn)4.3條款。5.1.5科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小

4、組設(shè)立個(gè)案管理員，履行以下職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與質(zhì)管辦的日常聯(lián)絡(luò)；篇章 醫(yī)療服務(wù)管理/醫(yī)療質(zhì)量管理 編號(hào) E-ZGB-82題目 單病種管理實(shí)施辦法 頁(yè)數(shù) 2/3（2）負(fù)責(zé)日常單病種上報(bào)、統(tǒng)計(jì)工作；（3）負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)單病種質(zhì)量指標(biāo)完成情況；（4）對(duì)單病種質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析、整理，結(jié)果向?qū)嵤┬〗M匯報(bào)。5.2.單病種選擇： 5.2.1以衛(wèi)健委要求的分批下發(fā)的12個(gè)病種為首選病種，必須實(shí)施上報(bào)。5.2.2有條件科室可以選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病作為本院的單病種，并選擇相應(yīng)的質(zhì)量控制指標(biāo)。5.3.單病種質(zhì)量控制指標(biāo)5.3.1以衛(wèi)健委要求的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)作為醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制指標(biāo)，具體單病種質(zhì)量控制指標(biāo)詳見(jiàn)醫(yī)院

5、相關(guān)文件。5.3.2 醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制目標(biāo)為：?jiǎn)尾》N核心質(zhì)量控制指標(biāo)達(dá)到省內(nèi)三乙醫(yī)院較好水平，部分有疾病搶救中心的特殊病種達(dá)到行政部門要求（如胸痛中心、卒中中心）。5.4.實(shí)施流程5.4.1所有單病種都應(yīng)該維護(hù)臨床路徑，科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組應(yīng)對(duì)路徑內(nèi)容進(jìn)行審核。5.4.2患者出院后及時(shí)在院內(nèi)單病種系統(tǒng)上報(bào)，由單病種個(gè)案管理員負(fù)責(zé)，也可以由經(jīng)管醫(yī)生進(jìn)行上報(bào)。5.4.3個(gè)案管理員每月對(duì)單病種上報(bào)工作及質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。5.4.4 科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每季度對(duì)單病種實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)分析，提出整改措施。5.4.5質(zhì)管辦每月對(duì)上報(bào)工作進(jìn)行公示，每季度統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制指標(biāo)，并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與

6、安全管理委員會(huì)匯報(bào)，提出改進(jìn)建議。5.4.6醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)實(shí)施情況及時(shí)向臨床科室下達(dá)整改建議。5.5評(píng)價(jià)考核5.5.1每年兩次的院長(zhǎng)查房對(duì)科室單病種上報(bào)工作進(jìn)行考核。5.5.2科室以衛(wèi)健委發(fā)布的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以“達(dá)標(biāo)率”作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，具體指控要求詳見(jiàn)醫(yī)院相關(guān)文件。5.6.工作要求 ：提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施單病種質(zhì)量管理是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，是接下來(lái)按病種付費(fèi)政策實(shí)施的核心內(nèi)容，各科室需要重視，抓好科室單病種環(huán)節(jié)質(zhì)控，以點(diǎn)帶面，促進(jìn)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量。6.流程圖：無(wú)7.表單：無(wú)8.相關(guān)文件：8.1衛(wèi)辦醫(yī)政函2009425號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知8.2衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問(wèn)題的通知8.3衛(wèi)辦醫(yī)政函2010909號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知8