創(chuàng)傷性硬膜外血腫

1、神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑 一、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（一）適用對象。（一）適用對象。 第一診斷為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（icd-10：s06.401） 行硬腦膜外血腫清除術(shù)（icd-9-cm-3：01.245）。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷

2、性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（二）診斷依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（二）診斷依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。 1.臨床表現(xiàn)： （1）病史：一般均有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，傷后短時間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài); （2）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相

3、重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現(xiàn)中間清醒期; （3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，嘔吐和躁動較常見，生命體征變化明顯（cushings反應(yīng)）; （4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀； （5）局灶癥狀：較多見，早期即可因腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（二）診斷依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。 2.輔助檢查： （1）頭顱ct掃描(含骨窗像)：典型ct表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。ct檢查可明確診

4、斷、確定血腫部位、評估血腫量。骨窗像對診斷顱骨骨折具有重要意義; （2）頭顱x線平片：約90%的病例合并有顱骨骨折; （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（三）選擇治療方案的依據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（三）選擇治療方案的依

5、據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 1.創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫診斷明確，選用骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)： （1）臨床有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀； （2）幕上血腫30ml，顳區(qū)血腫20ml，幕下血腫10ml； （3）患者意識障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷者。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（三）選擇治療方案的依據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 2.需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥； 3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。 4.對于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱

6、內(nèi)壓增高征象、意識障礙進(jìn)行性加重或新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，應(yīng)當(dāng)立即復(fù)查頭顱ct，并重新評價(jià)手術(shù)指征。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。天。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷符合icd-10：s06.401創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。 3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入

7、此路徑。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。 1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型； （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心電圖、胸部x線平片； （4）頭顱ct掃描(含骨窗像)。 2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目： （1）頸部ct掃描、x線平片； （2）腹部b超，心肺功能評估。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用

8、時機(jī)。 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。 1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。 2.手術(shù)方式：硬腦膜外血腫清除術(shù)。 3.手術(shù)內(nèi)置物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。 4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥物和激素。 5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（九）術(shù)后

9、住院恢復(fù)（九）術(shù)后住院恢復(fù)13天。天。 1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱ct了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。 2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項(xiàng)目：頸部ct（加骨窗像）、胸腹部x線平片或ct，腹部b超。 3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥及激素。 4.每2-3天手術(shù)切口換藥一次。 5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。 2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異

10、常，切口愈合良好。 3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（十一）變異及原因分析。（十一）變異及原因分析。 1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長，費(fèi)用增加。 2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長，費(fèi)用增加。 3.伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（十一）變異及原因分析。（十一）變異及原因分析。 1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長，費(fèi)用增加。神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（十一）變異及原因分析。（十一）變異及原因分析。 2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神