2019中醫(yī)院醫(yī)院管理年實施方案

1、（一）提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎醫(yī)療和護理 質量，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性。重點要求：1、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護 理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。依法查處違反執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例 、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定 的行為并予以公示。 （醫(yī)防科）2、加大醫(yī)院院長管理責任，明確院長是醫(yī)院質量管理第一 責任人， 醫(yī)院院長要堅持科學發(fā)展觀和正確的政績觀， 減少臨床 專業(yè)技術服務， 以主要精力加強和改善醫(yī)院管理、 維護公益性質。 醫(yī)院領導定期專題研究提高醫(yī)療質量、 保證醫(yī)療安全的工作， 確 立質量與安全工作的重點目標， 組織開展經常性監(jiān)督檢查， 針對 存

2、在問題落實持續(xù)改進措施。 （院長）3、全面推行醫(yī)院院務公開制度，向社會公開相關信息，接 受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見（辦公室） ；結合醫(yī)師定期考核，建 立醫(yī)院及醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度。 （醫(yī)防科）4、健全醫(yī)院規(guī)章制度（辦公室）和人員崗位責任制度，嚴 格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度， 做到人人知曉， 落實到 位。其中對病歷管理重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。 （ 各 臨床科室）5、根據醫(yī)院的功能任務，合理配備醫(yī)務人員。加強醫(yī)院管理人員法律法規(guī)和管理知識的培訓（辦公室） ，對醫(yī)師按照醫(yī) 師定期考核管理辦法嚴格考核。 （醫(yī)防科）6、強化醫(yī)務人員“三基三嚴”訓練，按照江西省醫(yī)療機構 醫(yī)護人員

3、三基三嚴培訓方案要求，認真做好“三基三嚴”培訓工 作，開展臨床技能大比武、病歷書寫評比活動。 （醫(yī)防科、護理 部）7、堅持公立醫(yī)院公益性質，堅持合理檢查、合理用藥、因 病施治。嚴格控制、規(guī)范使用高值耗材和貴重藥品。認真落實衛(wèi) 生廳單病種限價管理的指導意見 、醫(yī)療機構互認檢查結果的 指導意見，繼續(xù)實行三級醫(yī)院同類醫(yī)學檢查、醫(yī)學影象檢查結 果互認。（各臨床科室）8、執(zhí)行處方管理辦法 ，加強處方規(guī)范化管理，逐步實行 按藥品通用名處方， 開展處方評價工作， 登記并通報不合理處方。 嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則 ，開展抗菌藥物臨床應 用和細菌耐藥監(jiān)測， 提高抗菌藥物臨床合理應用水平。 培養(yǎng)臨床 藥師

4、，開展臨床用藥監(jiān)控， 對過度使用抗菌藥物的行為及時予以 干預。落實藥品不良反應與藥害事故的監(jiān)測與報告制度。 （藥械 科）9、認真落實宜春市實施中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要 （2005 2010 年）辦法，在臨床護理工作中貫穿“以病人為中 心”的服務理念，正確實施治療和護理措施，密切觀察患者病情 變化，為患者提供基本生活護理服務，提供康復和健康指導，保 障患者安全和護理工作質量。 全市二級醫(yī)院病房護士與床位的配 備必須達到 0.4：1 的標準，重癥監(jiān)護病房必須達到 2-2.5 ：1 的 標準。（護理部）10、嚴格執(zhí)行江西省重大醫(yī)療技術管理辦法 ，加強醫(yī)療 技術和人員資格準入管理， 維護患者安全。 嚴

5、格對大型醫(yī)用設備、 器官移植術、 介入技術、 人工關節(jié)等高新技術的準入和臨床應用 管理。（醫(yī)防科）11 、加強對急危重癥患者的管理， 提高急危重癥患者搶救成 功率。落實首診負責制， 提高急診科 （室）能力， 做到專業(yè)設置、 人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好；醫(yī)務人員相對固定， 值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室） 、 入院、手術“綠色通道”暢通，對急救綠色通道搶救病人做到“三先 一后”，即先檢查、先診斷、先搶救治療，后辦入院手續(xù)及交費。 加強對重癥監(jiān)護病房（ ICU ）的管理，人員、設備、設施配備與 其功能、任務相適應，科學、合理、規(guī)范救治。 （熊院）12、認真落實江西

6、省臨床實驗室管理辦法實施細則 ，開 展臨床實驗室考核登記工作。 （醫(yī)技科）13 、加強醫(yī)學影像、病理和臨床用血管理，提高質量。 （醫(yī) 技科）14、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行 無菌操作技術、消毒隔離工作制度，重點加強手術室、重癥監(jiān)護 病房（ ICU ）、血液透析室、感染性疾病、新生兒室等部門的醫(yī)院感染管理工作， 提高醫(yī)院感染診斷水平， 有效預防和控制醫(yī)院 感染。（護理部）15、認真落實省衛(wèi)生廳 關于進一步提高醫(yī)療服務質量的若 干意見，醫(yī)院要以提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全為重點，組織 開展經常性專項檢查， 針對存在問題落實持續(xù)改進措施。 充分發(fā) 揮醫(yī)院三級醫(yī)療質控網的作用，落實

7、醫(yī)療質量定期檢查考評制 度。（熊院）16 、全面履行醫(yī)院的傳染病防治工作的法定職責， 認真做好 各項公共衛(wèi)生工作；按規(guī)定做好傳染病報告工作。 （帥院）17、嚴格執(zhí)行江西省醫(yī)療機構手術及有創(chuàng)操作分級準入管 理暫行辦法，落實手術及有創(chuàng)操作分級準入制度。加強手術室 管理，開展手術室規(guī)范化建設，進一步提高手術質量，保證手術 安全。（西外科、婦產科）（二）改進服務流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。重點 要求：18、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，合理科室布局；加強掛號管理， 創(chuàng)新掛號便民方式，提倡預約掛號；采取有效措施，縮短病人各 種等候時間。（財務科）19、科室、服務標示規(guī)范、清楚、醒目、易懂。 （總務科）20、

8、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境 和便民服務措施。 門診提供導診咨詢服務。 大中型醫(yī)院要有候診 椅、飲水、輪椅、電話等設施。 （總務科）21、加強醫(yī)院后勤管理， 提高膳食質量， 提供各項治療飲食 的供應服務，保證患者的正常用餐。保證患者就診室內外、衛(wèi)生 間的清潔、衛(wèi)生。 （總務科）22、建立以需求為導向的人性化診療模式。 在保證疾病診療 需要的同時， 堅持以人為本， 建立能夠滿足不同服務對象需求的 多層次醫(yī)療服務，提供特需服務、一般服務、惠民服務，改變見 病不見人的單一服務模式，提高診療服務滿意度。 （徐書記）（三）提高服務意識，改善服務態(tài)度，轉變服務作風，注重 誠信服務，增進

9、醫(yī)患溝通，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，構建和諧的醫(yī)患 關系。重點要求：23、維護患者合法權益， 充分尊重患者知情同意權、 選擇權、 人格尊嚴及隱私。 （各臨床科室）24 、建立院長接待日制度， 實行投訴接待值班制， 向社會公 布投訴處理承諾制度、投訴電話、信箱、及時受理、處置患者投 訴。（辦公室）25、二級以上公立醫(yī)院實行無節(jié)假日服務， 實行全天候采血 和各類急診檢查，保證病人隨到隨檢。 （醫(yī)技科、護理部）26、對出院病人實行電話隨訪服務， 定期或經常性開展?jié)M意 度調查。（全體醫(yī)生，護理部）27、嚴格執(zhí)行江西省醫(yī)療機構各類工作人員服務規(guī)范 江西省醫(yī)療機構十大窗口服務規(guī)范 ，進一步規(guī)范醫(yī)療機構各 類工作人

10、員和窗口單位的服務行為， 服務態(tài)度良好， 語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。 （徐書記）28、完善和落實醫(yī)患溝通制度， 增強醫(yī)患感情交流。 規(guī)范醫(yī) 患溝通內容、形式、交流用語通俗易懂，增強溝通效果。 （全院 干職工）29、創(chuàng)建平安醫(yī)院，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。 （保衛(wèi)科）30、全面落實“萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程” 、公立醫(yī)院支援 社區(qū)衛(wèi)生服務的工作任務， 建立基層醫(yī)療機構與城市醫(yī)院間雙向 轉診制度，充分發(fā)揮各級醫(yī)療機構的功能與作用。 （醫(yī)防科）（四）加強財務管理，規(guī)范收支管理，完善分配方法，控制 醫(yī)藥費用。重點要求：31、嚴格執(zhí)行醫(yī)院財務管理制度，堅持“同意領導、集中管 理”的財務管理原則，

11、嚴禁醫(yī)院、部門、科室設立帳外帳和“小金 庫”。（財務科）32、建立科學決策機制， 提高醫(yī)院經濟管理水平， 加強財務 監(jiān)督分析， 實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制， 重大項 目必須經集體討論并按規(guī)定程序報批。 實行分級負責， 責任到人。 （財務科）33、建立與醫(yī)療行業(yè)特點相適應的醫(yī)院內部核算分配新機 制。堅決糾正醫(yī)院以業(yè)務創(chuàng)收為目標， 向科室和個人下達經濟指 標的管理手段經濟化現象， 結合行業(yè)特點， 建立以醫(yī)療服務質量、 服務效率、服務效果、 醫(yī)療成本控制和患者滿意度為主要考核指 標的醫(yī)院內部核算分配新機制。 （辦公室）34、建設節(jié)約型醫(yī)院， 加強藥品、 材料、設備等物資的管理， 嚴格實行

12、醫(yī)院成本核算制度。加強管理，堵塞漏洞，降低醫(yī)療服 務成本和藥品、材料消耗。 （財務科）嚴格執(zhí)行國家和我省有關 藥品集中招標采購的制度和規(guī)定， 將應招標藥品全部納入集中招 標采購，做到公開、透明、工整。嚴禁擅自采購應招標采購的藥 品。（藥械科）35、落實各項惠民措施， 努力減輕病人就醫(yī)經濟負擔。 對城 鄉(xiāng)特困人群、參加新農合的農民、 70 歲以上老人等自費患者實 行“三免四減半”惠民措施。（財務科）參加新農合農民在定 醫(yī)院 使用基本藥目錄外藥品費控制在藥品總費用的 15% 以內，使用 特殊材料、特殊治療、自費檢查項目實行事先告知審批制。 （帥 院）（五）嚴格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。重點要求

13、：36、嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和江西省醫(yī)療服務項目價格 標準。禁止在規(guī)定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照 項目收費和重復收費。 （財務科）37 、向社會公開收費項目和標準。 在顯著位置通過多種方式， 如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務 價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。 （財務科、藥械科）38、完善醫(yī)療服務項目的病歷記錄和費用核查制度， 嚴格執(zhí) 行住院患者費用一日清單制度， 將藥品、 醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名 稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者?；颊叱鲈簳r，提供詳細的總費用清單。（財務科）39、開展抗菌素類、消化類、心血管類、營養(yǎng)類、抗腫瘤類、 生物制劑類

14、等藥品前十位藥監(jiān)測制，定期公示、適時預警，有效 控制藥品占業(yè)務收入比例。（藥械科）40、嚴格控制醫(yī)藥費用增長幅度，醫(yī)院門診病人平均費用、出院病人平均費用增幅低于城鄉(xiāng)居民可支配收入增長幅度。（醫(yī)防科）41、嚴格控制藥品收入占業(yè)務收入比例：三級綜合醫(yī)院45%，二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院55%，腫瘤、傳染、肺科等專科 醫(yī)院60%?？咕幬镎妓幤酚昧勘壤?三級綜合醫(yī)院25%，二 級綜合醫(yī)院30%。（帥院）42、嚴格掌握各種大型設備檢查適應癥，提高陽性檢查率，避免不必要的重復檢查，CT、MRI、大型X光機陽性檢查率70%。 二級以上醫(yī)院住院患者施行 CT、MRI、介入及內窺鏡等咼額檢 查項目，二級、三級醫(yī)院

15、使用最小包裝單價分別在70元、100元以上的高價藥須經患者同意并簽字后方可實施。加強高值醫(yī)用耗材（進口人工關節(jié)、血管內支架、進口心臟起博裝置、醫(yī)用介 入導管等）使用的管理，實行高值醫(yī)用耗材使用審批制度。（醫(yī)防科）（六）加強思想道德教育，樹立社會主義榮辱關，加強醫(yī)院 文化建設，推進精神文明建設，糾正損害群眾利益的不正之風。 重點要求：43、認真落實我廳關于加強醫(yī)院文化建設的指導意見 ， 加強醫(yī)院文化建設， 強調忠誠的服務精神和人道的服務文化， 努 力構建和諧醫(yī)患關系。 （徐書記）44、認真組織開展以“八榮八恥”為主要內容的社會主義榮辱 觀教育和精神文明創(chuàng)建活動，宣傳先進典型事跡，宏揚正氣，樹 立新風。（徐書記）45、繼續(xù)認真扎實做好自查自糾、 查辦案件和建立治理醫(yī)藥 購銷領域商業(yè)賄賂的長效機制等各項工作。 （徐書記）46、執(zhí)行醫(yī)德考評制度， 加強醫(yī)德由風教育、 紀律教育和法 制教育；認真處理群眾投訴、舉報，嚴肅查處損