2019年新生兒窒息復(fù)蘇熱點(diǎn)問題

1、新生兒窒息復(fù)蘇熱點(diǎn)問題2004 年以來我國新生兒窒息復(fù)蘇領(lǐng)域從培訓(xùn)到實(shí)踐都有了長足的進(jìn)步，窒息發(fā)生率由 2003 年 6.32%下降到 2008 年的 2.94%；窒息分娩現(xiàn)場死亡發(fā)生率由2003 年 7.55/萬下降至 3.41/萬，但在培訓(xùn)與實(shí)踐中仍存在不少爭議的問題。1、新的理念與傳統(tǒng)經(jīng)典有機(jī)結(jié)合1953 年美國 Virginin Apgar 提出以評(píng)分系統(tǒng)對新生兒窒息進(jìn)行評(píng)價(jià)，簡捷適用， 所以世界范圍內(nèi)沿用了半個(gè)多世紀(jì)。通過實(shí)踐研究總結(jié)和對窒息本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，逐步發(fā)現(xiàn)Apgar 評(píng)分也有其缺陷，除了缺氧，胎齡、先天性疾病、產(chǎn)傷、休克、失血、感染和產(chǎn)婦用藥（麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑）等也會(huì)影 響評(píng)分的

2、結(jié)果。因此，目前絕大多數(shù)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)工作者認(rèn)為不能以單一的阿氏評(píng)分作為窒息的診斷標(biāo) 準(zhǔn)，低阿氏評(píng)分不一定為窒息，除阿氏評(píng)分外，還應(yīng)添加臍動(dòng)脈血?dú)猓≒HV 7.00）和/或臟器損害的證據(jù)。至于傳統(tǒng)的以低阿氏評(píng)分作為復(fù)蘇的唯一依據(jù)應(yīng)以否定，也不能作為復(fù)蘇早期的評(píng)價(jià)指標(biāo)， 只能作為窒息復(fù)蘇中后期 （5min 后） 階段性評(píng)價(jià)指標(biāo)。 但是仍有相當(dāng)多的人把 Apgar 1min 評(píng)分理解 為出生時(shí)的評(píng)分，也就是以 Apgar 評(píng)分作為新生兒娩出時(shí)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而作為復(fù)蘇的依據(jù)進(jìn) 行描寫操作，最近有部份文章將娩出時(shí)臨近死亡狀態(tài)以阿氏評(píng)分表示（01分）后作為1min阿氏評(píng)分進(jìn)行描述，給人們以阿氏評(píng)分作為復(fù)蘇

3、依據(jù)的錯(cuò)覺。NRP1987年問世，其后每45年再版1次，第6版今年已出版，每次再版都增加經(jīng)過循證醫(yī) 學(xué)驗(yàn)證的新生兒窒息復(fù)蘇新理論和新技術(shù)。NRP已擴(kuò)展至72個(gè)國家，被譯為22種語言，無論在發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家，該教育項(xiàng)目的實(shí)施，都明顯地降低了新生兒窒息的病死率和傷殘率。按各版 的復(fù)蘇指南和流程圖進(jìn)行操作，在復(fù)蘇的關(guān)鍵期（ 5min 內(nèi)） Apgar 評(píng)分既不能作為復(fù)蘇的依據(jù)，也 不宜作為復(fù)蘇效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，而由于生后 1min 內(nèi)的有效復(fù)蘇（正壓通氣）后，可提高 1min Apgar 評(píng)分值， 某種意義說， 可預(yù)防窒息的發(fā)生或減輕窒息的程度。 目前， 美歐等發(fā)達(dá)國家就以 5min Apgar

4、低評(píng)分作為窒息診斷的依據(jù)之一。還有很多國家包括我國， 仍以1min阿氏低評(píng)分為窒息診斷的依據(jù)，而到 5min 才對窒息復(fù)蘇效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。對生后1 5min 內(nèi)每一時(shí)間點(diǎn)（第幾分鐘）復(fù)蘇效果不預(yù)描述、表示，本身就是一種缺陷。NRP與 Apqar評(píng)分如何在新生兒窒息復(fù)蘇過程中有機(jī)的結(jié)合，在教材中已有說明，關(guān)鍵在窒息復(fù)蘇理念和實(shí)踐中如何應(yīng)用的問題。我國自2004年以來就以NRP教程作為新生兒窒息復(fù)蘇的培訓(xùn)教材，復(fù)蘇指南及流程圖均引自NRP那我們就應(yīng)該遵循指南精神與流程圖的操作程序。對傳統(tǒng)經(jīng)典的阿氏評(píng)分要有新的理解和正確地應(yīng)用。NRP近三版（第4、5、6版）對生后快速評(píng)估是以確定對新生兒是否需要復(fù)蘇的

5、指標(biāo)，在保留 窒息本質(zhì)基礎(chǔ)上逐漸加以精簡， 至第 6版僅有 3項(xiàng)，除其胎齡 （足月嗎？） 只剩是否有呼吸暫停 （有 呼吸或哭聲嗎？） 和由其造成損傷結(jié)果 “有無活力”（肌張力好嗎？） 二項(xiàng)， 便于記憶、 也便于操作， 比Apgar評(píng)分（5項(xiàng)）方便多了。至于復(fù)蘇效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，生后1min即正壓通氣3os后的指標(biāo)就是一個(gè)"心率” （60bpm 100bpm）。只有心率逐恢正常后才考慮其他指標(biāo)的評(píng)估，呼吸、膚色、肌張 力，所以在復(fù)蘇的早期（ 5min 內(nèi)）， Apqar 評(píng)分對復(fù)蘇是沒有任何指導(dǎo)意義的。 1min 的阿氏評(píng)分僅 在窒息診斷上有參考價(jià)值，在復(fù)蘇時(shí)間較長（5min ）才應(yīng)用阿

6、氏評(píng)價(jià)復(fù)蘇的效果。2、胎糞污染羊水的處理建立通暢的氣道是保障正壓通氣效果的基礎(chǔ)，胎糞是造成氣道不暢的主要原因，這已達(dá)成共識(shí)，但是判斷有否胎糞存在于氣道中和何時(shí)吸，怎么吸是爭議的焦點(diǎn)。 傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，羊水中有胎糞是在娩出前存在缺氧缺血所導(dǎo)致的，污染越重就缺氧越重。所以在羊水川。污染時(shí)，將氣管插管行管內(nèi)吸引作為常規(guī)，還有學(xué)者主張行氣管內(nèi)沖洗吸引。為了 避免吸入過多的胎糞，在頭部娩出而肩尚未娩出（產(chǎn)程中）時(shí)行口鼻吸引亦列入常規(guī)。2000 年以來國外作了大樣本的多中心研究，得出生前口鼻進(jìn)行吸引或不吸引，對死亡率的改善無顯著影響的結(jié) 論；對生后口鼻吸引或不吸引，結(jié)果MAS發(fā)生率也是相近的，因此在第 5

7、版NRP中不再推薦對產(chǎn)前有胎糞的新生兒在產(chǎn)程中做吸引，但不禁止對高危兒在產(chǎn)程中做吸引（稠厚胎糞污染，胎心率異常， 宮內(nèi)酸中毒 / 窒息）。至于氣管插管吸引不是處決于羊水的粘稠度，而是決定于嬰兒是否有“活力”（呼吸有力，HR> 100bpm,肌張力好），對這一推薦，目前沒有證據(jù)去改變，但在插管時(shí)間長或心動(dòng) 過緩時(shí)，先面罩正壓通氣，待好轉(zhuǎn)再行吸引。也就是說在胎糞污染羊水情況下，對口鼻或氣管內(nèi)吸 引，有原則性（推薦） ，也有靈活性同，心率過緩可先正壓給氧。3、 復(fù)蘇氣源的選擇空氣？ 100%氧？不同濃度的氧？ 長期以來都是用高濃度氧（ 100%）進(jìn)行通氣復(fù)蘇。從認(rèn)識(shí)到氧的毒性特別是對早產(chǎn)兒的損

8、傷之后，對此產(chǎn)生了質(zhì)疑。從 80年代開始，就不斷有學(xué)者在研究空氣復(fù)蘇的問題，近 10余年的多中 心研究， Meta 分析顯示，從新生兒的死亡率、 5min Apqar 評(píng)分結(jié)果及首次呼吸的建立，空氣復(fù)蘇效 果并不亞于100%氧復(fù)蘇。但對100% O2與空氣復(fù)蘇的評(píng)價(jià)，也有不同解讀，有的認(rèn)為推薦空氣還是 100%氧復(fù)蘇都缺乏足夠證據(jù)，有的推薦足月或近足兒先應(yīng)用空氣復(fù)蘇，效果不佳則應(yīng)用100%氧。5thNRP原則推薦100%復(fù)蘇，在無氧氣時(shí)可采用空氣復(fù)蘇，但對于早產(chǎn)兒推薦使用空氣混和儀，要求 v 100%氧，并進(jìn)行氧飽和度的監(jiān)測。目前認(rèn)為復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用高濃度氧沒有體現(xiàn)任何臨床優(yōu)越性，且在 細(xì)胞水平存在

9、潛在危害。因此 6th NRP推薦在足月兒復(fù)蘇開始時(shí)用空氣而不是100%效果不滿意才改用高濃度氧。對于w 32周的早產(chǎn)兒，建議開始用 30%- 40%勺氧，根據(jù)氧飽和度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整氧濃 度，以避免血氧過高或過低。4、PIP/PEEP 的選擇裝置和效果評(píng)價(jià)PPV中適當(dāng)PIP既保證肺的擴(kuò)張又不造成肺的損傷，足月兒可253040cmHO,早產(chǎn)兒2025cmHO,對于早產(chǎn)兒 PEEP可能是有益的，如何獲取穩(wěn)定的壓力，而且能知道用了多少壓力，過去 都是觀察胸部隆起的程度，心率改善性況來判斷，個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)處重要位置。為了達(dá)到正壓通氣的效 果而又減少并發(fā)癥的發(fā)生，保持所需壓力的恒定非常重要，壓力設(shè)置控制和監(jiān)測

10、的研究取得可喜的 成果，2005年推出的T-組合復(fù)蘇器，對有呼吸窘迫的早產(chǎn)兒和通氣時(shí)間較長的嬰兒復(fù)蘇尤為實(shí)用， 現(xiàn)在要求所有窒息復(fù)蘇用的復(fù)蘇囊配備壓力表。并在正壓通氣開始時(shí)就用脈搏氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測 心率和氧飽和度，按監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)壓力、頻率，用氧濃度和應(yīng)用相關(guān)復(fù)蘇技術(shù)。哪些嬰兒一開始就需要?dú)夤軆?nèi)正氣通氣（氣管插管）教材中只提出原則：正壓通氣時(shí)間長， 需要胸外按壓。對于窒息程度的判斷是我們最初應(yīng)用何種正壓通氣方式的依據(jù)。出生時(shí)無呼吸伴肌 張力極低（肢體松軟者）或者心率在60bpm以下甚至聽不到者，都就立即管正壓給氧，最好選擇高流量（8L/min ）,高頻率（60bpm）,高壓力（PIP40cmH

11、2O,專人監(jiān)聽心率、心音、通氣 20s30s 心率改善不明顯就要配合胸外按壓，應(yīng)用腎上腺素。5、復(fù)蘇后的早期管理5.1 改善內(nèi)環(huán)境， 維持正常血?dú)饧m正代謝性酸中毒。 如何應(yīng)用堿性液？復(fù)蘇早期不推薦用 5%NaHC3O, 但對復(fù)蘇效果不佳，耗時(shí) 5min 以上仍未完成復(fù)蘇的嬰兒，代謝性酸中毒存在的可能性是很大的。酸血癥對臟器的影響是多方面的，尤對腦、心、肺及凝血功能危害極大。因此復(fù)蘇后期或 結(jié)束后，必須對酸中毒作出判斷，要作的第一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該是血?dú)夥治觯Y(jié)合臍動(dòng)脈血?dú)?，臨 床表現(xiàn)，及時(shí)糾正酸中毒。一般耗時(shí) 5 分鐘以上，仍無呼吸或肌張力極低，皮膚蒼白者多有嚴(yán)重酸 中毒。在檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)前可先按

12、 2mmol/kg 5% S.b 稀釋成 2.5%或 3.5%靜脈推注，血?dú)鈭?bào)告后按BE或HC03直計(jì)算，在30min40min內(nèi)基本糾正代酸。5.2 呼吸管理嚴(yán)重HIE、MAS RDS等在復(fù)蘇后，存在通氣、換氣功能的障礙，容易發(fā)生高碳酸癥和低氧血 癥，對這些患者需要持續(xù)的正壓通氣或機(jī)械通氣。在產(chǎn)房停留時(shí)間盡可能短，通常應(yīng)在20 30min內(nèi)轉(zhuǎn)至NICU以便得到有效的呼吸支持。對于存在呼吸窘迫的早產(chǎn)兒，最好在產(chǎn)房內(nèi)就使用肺表面活性物質(zhì)（P.S）。目前推薦大劑量，200mg/kg，對于沒有呼吸窘迫但胎齡 30周以下的早產(chǎn)兒，復(fù)蘇后 可投預(yù)防劑量（5080mg/kg）,這時(shí)改善早產(chǎn)兒的預(yù)后起著至關(guān)

13、重要的作用。5.3 維持正常的血流灌注 缺氧缺血對心血管功能產(chǎn)生不良的影響，可能會(huì)出現(xiàn)心功能不全甚至心源性休克，維持正常動(dòng)脈血壓直，避免發(fā)生體循環(huán)低血壓（加重缺氧） ，高血壓（導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險(xiǎn)）和血液高凝狀態(tài)。 現(xiàn)已證實(shí)多巴胺可升高血壓，但有效劑量、療程，與其他治療的相互作用還不清楚，目前的研究， 不足以證實(shí)其可降低足月兒 HIE 的病死率和嚴(yán)重傷殘率。5.4 攝入液體量 適當(dāng)控制 多少？復(fù)蘇后靜脈輸液的目標(biāo)，首先能維持正常血壓，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和血糖適當(dāng)范圍（75100mg- L-1即3.54.0mmol/L ）,達(dá)到尿量1ml kg-1 h-，在以上目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況下，液量愈少愈好，因?yàn)楣┙o 過多液

14、體會(huì)增加腦組織中水的含量而加重腦損傷，一般情況下注入速度 2ml kg-1 h-1。若因抗休克、糾正酸中毒，短時(shí)間內(nèi)（2h） 20 kg-1 h-1，可考慮應(yīng)用速尿，避免充分灌注造成的損害。5.5 體溫控制 低溫對早產(chǎn)兒的損傷是嚴(yán)重的，為了減輕低溫的損傷，早產(chǎn)兒復(fù)蘇開始就強(qiáng)調(diào)保溫，產(chǎn)房溫度26C，輻射臺(tái)預(yù)熱，塑料袋（膜）防散熱等，復(fù)蘇全過程及復(fù)蘇后，盡量保持體溫36C以上，即使轉(zhuǎn)運(yùn)過程中（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）都提倡置入預(yù)熱好的暖箱中，箱溫34C。對于足月兒，高溫會(huì)加重腦損傷，對于重度窒息或復(fù)蘇時(shí)間5min仍未成功的嬰兒發(fā)生 HIE的可能性大，已有人在做常溫下復(fù)蘇對腦保護(hù)作用的臨床研究。復(fù)蘇結(jié)束疑及腦損

15、傷嬰兒應(yīng)把體溫 控制在36C以下，在搶救臺(tái)或暖箱中不一定要加溫，有腦功能異常（aEEG提示）及部分腦損傷表現(xiàn)（意識(shí)異常，原始反射和肌張力改變等），盡量在4-6h內(nèi)采取亞低溫治療（超過 8h,亞低溫對腦無保護(hù)作用）。目前國際上已有 6個(gè)大型的多中心 RCT完成研究，均證實(shí)生后 6h內(nèi)給予亞低溫治療， 可顯著降低足月兒 HIE 的病死率及嚴(yán)重傷殘發(fā)生率，我國復(fù)旦大學(xué)牽頭的臨床多中心研究已完成， 結(jié)果與國外相近，NRP 5th已提及，NRP 6th推薦使用，我國的亞低溫治療HIE的方案已制定，即將在中國循證兒科雜志上刊出。5.6 其他藥物5.6.1 甘露醇 不主張常規(guī)應(yīng)用，因其不能降低 HIE 的病死率和嚴(yán)重致殘率。而且 HIE 的細(xì) 胞內(nèi)毒性水腫為主，效果不理想。但在顱內(nèi)高壓明顯時(shí)推薦使用甘露醇。5.6.2 納洛酮 不是窒息復(fù)蘇用藥， 即使母親因用藥導(dǎo)致嬰兒生后呼吸抑制， 首先也是正壓通 氣為主，復(fù)蘇后亦不推薦甚至反對使用，因?yàn)殁c絡(luò)酮可能影響腦干供血功能。563苯巴比妥驚厥可引起腦的進(jìn)一步損傷，復(fù)蘇后出現(xiàn)驚厥，推薦使用苯巴比妥，負(fù)荷量（2030mg/kg