框架式教學(xué)模式在腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)病例討論中的運(yùn)用

1、基金項(xiàng)目：同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院“臨床示范病區(qū)" 作者單位：200120上海，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院腎內(nèi)科通訊作者：齊華林，副主任醫(yī)師，email： qihualinfbl教學(xué)在腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用張穎榮 李曉增劉峰劉娜江薇王奕工俊齊華林*【摘要】近年來(lái)隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)要求也不斷提高，臨 床實(shí)習(xí)階段作為培養(yǎng)醫(yī)師最為關(guān)鍵的階段，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院腎內(nèi)科不斷探究新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，將fbl教學(xué)代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)模式及pbl教學(xué)模式, 探索適合我科的臨床教學(xué)模式，旨在最終培養(yǎng)出“能看病，看好病”的明日醫(yī)師。fbl教學(xué)；臨床實(shí)習(xí)；應(yīng)用【中圖分類號(hào)】【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】the prel

2、iminary searching of establishing clinical demonstration wardzhang yingying, jiang wei, liu na, li xiaojun, wang yi, liu feng, wang jun, qi hualinabstract 】in 2012, tongji university school of medicine carry out a comprehensive reform of medical education, and launch the " clinical teaching dem

3、onstration ward as the key stage, the rules that are made to promote the development of clinical medicine , inclusing the construction of the contingent of teachers, teaching system construction, construction of teaching condition, teaching content, teaching effect evaluation of construction author

4、content and evaluation methods of exploration.keywords demonstration of clinical ward ; intern; searching自21世紀(jì)起，隨著醫(yī)療水平不斷提高及社會(huì)對(duì)于醫(yī)師要求不斷提要，醫(yī) 學(xué)高等教育水平也不斷提要。我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí) (lecture based learning丄bl) ” ,這種教學(xué)模式以教師為主導(dǎo)，學(xué)生被動(dòng)接 受知識(shí)。大部分學(xué)生自小接受這種傳統(tǒng)式的教學(xué)方式造成了學(xué)生喪失了學(xué)習(xí)主動(dòng) 性，束縛了學(xué)生的思維，且枯燥的醫(yī)學(xué)知識(shí)更容易造成學(xué)生死記硬背，機(jī)械訓(xùn)練 的學(xué)法。就

5、上述這一弊端，我科在臨床實(shí)習(xí)階段逐步開展了以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí) “ (problem based learning,pbl),目的為訓(xùn)練學(xué)生的主觀能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)學(xué)生 的積極性最終達(dá)到掌握臨床思維能力的目標(biāo)，但在實(shí)施過(guò)程中由于大部分學(xué)生理 論課階段未接觸過(guò)pbl教學(xué)，且不同學(xué)生之間水平及主動(dòng)性存在差異等問(wèn)題， 最終pbl教學(xué)未能達(dá)到預(yù)期的理想效果。因此，在這一過(guò)渡階段，我科探索性 進(jìn)行“ （framed based learning,fbl）"教學(xué)，即帶教老師設(shè)定一定框架后,學(xué) 牛根據(jù)提要進(jìn)行自主性學(xué)習(xí)，并把上述學(xué)習(xí)模式運(yùn)用于腎內(nèi)科臨床病例討論中。1各種教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)1.1傳統(tǒng)教學(xué)模式臨

6、床帶教運(yùn)用中的優(yōu)缺點(diǎn)傳統(tǒng)教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)階段的實(shí)施主要體現(xiàn)在小講課及教學(xué)查房屮。其 優(yōu)點(diǎn)為教學(xué)目標(biāo)明確，教學(xué)吋間節(jié)省，結(jié)合先進(jìn)的教學(xué)輔助器材可使實(shí)習(xí)同學(xué) 比較直觀的看到各種臨床上較少見(jiàn)的疾病及較典型的疾病特點(diǎn)。但腎內(nèi)科知識(shí) 枯燥，內(nèi)容相對(duì)繁瑣，眾多的臨床綜合征及病理分型對(duì)于大部分實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)說(shuō) 感覺(jué)難以接受，加上給于實(shí)習(xí)同學(xué)傳統(tǒng)的教學(xué)方法更易出現(xiàn)以下幾方面弊端（1） 處處以教師為中心，缺乏對(duì)于學(xué)生操作能力及臨床思維能力的培養(yǎng)。（2）師資 的水平差異直接決定了教學(xué)的水平差異。（3）不能優(yōu)化的實(shí)現(xiàn)理論結(jié)合臨床, 最終變成理論知識(shí)的重復(fù)敘述。1.2 pbl教學(xué)模式運(yùn)用于臨床帶教中的優(yōu)缺點(diǎn)以pbl教學(xué)

7、方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的小講課形式，在以下幾方而有了明顯的改觀。（1）突破課堂教學(xué)的限制，充分利用學(xué)生的業(yè)余時(shí)間，具有開放性及探索性。（2）pbl教學(xué)克服傳統(tǒng)教學(xué)形式中將理論知識(shí)劃分的支離破碎，使學(xué)生將知識(shí) 融會(huì)貫通。（3）充分調(diào)動(dòng)學(xué)牛的積極性，培養(yǎng)實(shí)習(xí)同學(xué)自主學(xué)習(xí)的能力。（4） 有助于培養(yǎng)學(xué)生的個(gè)性及集體協(xié)作能力。但在我科實(shí)施pbl的教學(xué)過(guò)程屮出現(xiàn)以下弊端，使pbl教學(xué)只能從理論 上達(dá)到教學(xué)效果，在實(shí)踐中不能最終達(dá)到教學(xué)效果。（l）pbl教學(xué)在臨床中的 實(shí)施需花費(fèi)大量的課時(shí)，而臨床實(shí)習(xí)中帶教老師及實(shí)習(xí)同學(xué)承擔(dān)了大量的臨床工 作，無(wú)法按照要求最終完成pbl的討論。（2）不同學(xué)生的自學(xué)能力不同，發(fā)言 積極

8、性不同，而臨床帶教老師對(duì)于pbl教學(xué)任務(wù)的完成存在差異，以小組討論 形式的教學(xué)最終變成了以某幾個(gè)固定學(xué)生的病例討論。（3）對(duì)于腎內(nèi)科的眾多 繁雜知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生討論往往最終缺乏重點(diǎn)，也沒(méi)有完成實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)守則中需掌握及 了解的疾病特點(diǎn)，并且大量的自學(xué)工作使實(shí)習(xí)同學(xué)最終脫離臨床，而不能達(dá)到提 高臨床思維能力這一實(shí)習(xí)階段需完成的教學(xué)目標(biāo)。1.3 fbl教學(xué)方法的來(lái)源及優(yōu)勢(shì)框架式教學(xué)理論（framed based learning, fbl）根據(jù)歐共體“遠(yuǎn)距離教育 與訓(xùn)練項(xiàng)目”（dgxi11）的有關(guān)文件，被定義為：應(yīng)當(dāng)為學(xué)習(xí)者建構(gòu)對(duì)知識(shí)的理 解提供一種概念框架（conceptual framework）。這

9、種框架中的概念是為發(fā)展學(xué) 習(xí)者對(duì)問(wèn)題的進(jìn)一步理解所需要的，為此，事先要把復(fù)雜的學(xué)習(xí)任務(wù)加以分解， 以便于把學(xué)習(xí)者的理解逐步引向深入。為了最大可能的提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率， fbi,教學(xué)的基本原則是從整體上把握，不在傳統(tǒng)教學(xué)法所追求的在“細(xì)節(jié)”上糾 纏，最大限度的為學(xué)生提供自學(xué)余地和能力鍛煉機(jī)會(huì)，但同時(shí)在教師預(yù)先設(shè)定 的框架指引下又不會(huì)脫離教學(xué)大綱。2. fbl教學(xué)在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用fbl教學(xué)目前較多運(yùn)用于理論課的教學(xué)，如河北北方學(xué)院將fbl教學(xué)運(yùn)用 于免疫科的教學(xué)中，主要方法為：第一步，所有醫(yī)學(xué)免疫學(xué)內(nèi)容搭建基木框架， 使學(xué)生從整體上領(lǐng)會(huì)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的教學(xué)內(nèi)容和重點(diǎn)及學(xué)習(xí)的重要性；第二步，按

10、“最近發(fā)展區(qū)”的要求對(duì)具體章節(jié)搭建框架。教學(xué)中針對(duì)本章節(jié)的主題，確定教 學(xué)目的，按照從總到分的原則幫助學(xué)生建立學(xué)習(xí)框架，為學(xué)生潛在能力的發(fā)展提 供寬廣的空間；第三步，以學(xué)生為主體，引導(dǎo)其在基本框架搭建好的基礎(chǔ)上，不 斷探索和學(xué)習(xí)以充實(shí)自身的框架。這種將教學(xué)內(nèi)容分解成模塊后的分步教學(xué)并不適用于臨床實(shí)踐教學(xué)中，故我 們根據(jù)腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的特點(diǎn)及難點(diǎn)，依據(jù)大綱，搭建如下框架后分步實(shí)施。腎內(nèi)科臨床教學(xué)重點(diǎn)在于腎小球疾病的臨床表現(xiàn)及治療，難點(diǎn)在于腎臟病理。 第一步：掌握腎小球的結(jié)構(gòu)及功能。（要求實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)前自學(xué)完成， 其中包括牛理學(xué)，病理牛理學(xué)的相關(guān)內(nèi)容）第二步：要求實(shí)習(xí)醫(yī)師在所分管的患

11、者的臨床表現(xiàn)中指出病變部位及病變特點(diǎn)及相關(guān)病理學(xué)基礎(chǔ)，并找出臨床表現(xiàn)的 理論依據(jù)。（要求實(shí)習(xí)醫(yī)師在下班預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)后在臨床工作中運(yùn)用）第三步： 根據(jù)臨床表現(xiàn)及病變機(jī)制制定治療方案。（要求實(shí)習(xí)醫(yī)師在每天管理患者中完成） 第四步：總結(jié)病例討論（在分管患者出院或者腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)結(jié)束前，實(shí)習(xí)醫(yī)師在帶教老師指導(dǎo)下挑選有典型價(jià)值的病例，進(jìn)行ppt的匯報(bào)總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容包 括前三步所有內(nèi)容）3. fbl教學(xué)中實(shí)習(xí)醫(yī)師評(píng)估體系對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)師的評(píng)估分為理論考試及實(shí)踐評(píng)估。理論考試分為兩部分，入科前考試及出科前考試。入科前考試主要針對(duì)于自 學(xué)部分的考核，試題類型以簡(jiǎn)答題為主，內(nèi)容包括腎臟的基本結(jié)構(gòu)及功能的相 關(guān)理論題

12、。岀科前考試內(nèi)容針對(duì)于整個(gè)腎內(nèi)科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)后知識(shí)融會(huì)貫通的考核， 試題類型以病例分析題為主，內(nèi)容包括腎小球疾病的臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診 斷及治療。實(shí)踐評(píng)估同時(shí)也分為兩部分，臨床思維評(píng)估及ppt匯報(bào)評(píng)估。臨床思維通過(guò) 以下兩方面評(píng)估：（1）在查房中要求實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行病情分析，指岀相關(guān)臨床表 現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)，根據(jù)病理學(xué)慕礎(chǔ)提出可能的并發(fā)癥，并進(jìn)行下一步治療方案 的制定。（2）每天的病例書寫中需體現(xiàn)患者的病情變化，理論依據(jù)，分析異常 化驗(yàn)及出現(xiàn)原因，并制定下一步治療方案。ppt匯報(bào)評(píng)估包括（1）實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì) 于該疾病診斷分析的準(zhǔn)確性評(píng)估。（2）實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)于該疾病知識(shí)點(diǎn)掌握融會(huì)貫 通能力的評(píng)估。（3）實(shí)習(xí)醫(yī)

13、生語(yǔ)言表達(dá)能力評(píng)估，這也為實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)一步與患 者溝通提供實(shí)踐基礎(chǔ)。4. fbl教學(xué)效果評(píng)價(jià)我科參考相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)a叫表1為實(shí)習(xí)同學(xué)入科前同濟(jì)大學(xué)醫(yī) 學(xué)院臨床三系組織的考核成績(jī)。表2為我科實(shí)習(xí)同學(xué)出科時(shí)病史采集、體格檢查、 病歷書寫、臨床思維、操作技能的綜合考核成績(jī)。實(shí)驗(yàn)組為未進(jìn)行fbl教學(xué)的實(shí) 習(xí)同學(xué)，對(duì)照組為在我科進(jìn)行fbl教學(xué)模式后的實(shí)習(xí)同學(xué)。應(yīng)用spss14.0統(tǒng)計(jì)軟 件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以；土s表示，配對(duì)樣木間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。p<0. 05為 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)量化比較我們可以看到實(shí)驗(yàn)組分?jǐn)?shù)教對(duì)照組升高，病例 書寫及臨床思維方面顯著升高并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表實(shí)習(xí)醫(yī)師

14、入科前成績(jī)對(duì)照表人數(shù)病史采集體格檢查病歷書寫臨床思維操作技能ilt- 實(shí)驗(yàn)組 8917j17214j81.3+3.12對(duì)照組6816.81716.913.816.881.4±3.69分值2020202020100表2：2012年度腎內(nèi)科出科平均成績(jī)對(duì)照表人數(shù)病史采集體格檢查病歷書寫臨床思維操作技能合計(jì)實(shí)驗(yàn)組8917.118.219少15.6*16.687.8+4.82對(duì)照組6816.817.818.914.816.885±3.69分值2020202020100宕與對(duì)照組相比p<0.055.fbl教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)及不足隨著時(shí)代的發(fā)展，臨床醫(yī)牛面臨更多地挑戰(zhàn)，為更好的培養(yǎng)卓越醫(yī)

15、師，臨 床實(shí)習(xí)階段作為至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，我科不斷摸索適合目前教育形式下腎內(nèi)科 的臨床教學(xué)模式，用以改善目前原有教學(xué)模式弊端。通過(guò)一年的fbl教學(xué)模式 的探索應(yīng)用較傳統(tǒng)教學(xué)模式及pbl教學(xué)有如下優(yōu)點(diǎn)。(1)預(yù)先設(shè)立的框架使實(shí) 習(xí)醫(yī)師在知識(shí)攝取上有了重點(diǎn)，而不是既往的“一股腦”教學(xué)所致點(diǎn)面不分。(2) 從課木基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的觀察，最后制定治療方案再次回到課木基礎(chǔ)的學(xué) 習(xí)，使實(shí)習(xí)咲師在整個(gè)腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)期間更加融匯貫通的掌握了知識(shí)，較以往 的對(duì)于腎臟病理死記碩的學(xué)習(xí)方式，這種學(xué)習(xí)模式更加加深了知識(shí)的掌握及運(yùn)用。(3) 自學(xué)部分的考核督促了實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。(4) ppt的匯報(bào)形式代替 了

16、既往小講課的教學(xué)形式，一方面鼓勵(lì)學(xué)生走上講臺(tái)增加了學(xué)生的自信心及語(yǔ)言 表達(dá)能力，另一方面在ppt的制作過(guò)程是實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)于知識(shí)再次鞏固的過(guò)程。 通過(guò)出科考考核實(shí)習(xí)i矢師基礎(chǔ)知識(shí)掌握能力較往年比較明顯扎實(shí)，臨床思維及語(yǔ) 言表達(dá)有了很大進(jìn)步。但fbl教學(xué)模式在臨床應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)雖然重視了對(duì)于 臨床思維能力的培養(yǎng)，但是忽略了對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床技能的培訓(xùn)(包括問(wèn)病史， 體格檢查及臨床操作技能培訓(xùn)),故在fbl教學(xué)實(shí)施中我們每周加入了對(duì)于臨 床技能培訓(xùn)的模擬訓(xùn)練，希里在下一步的框架構(gòu)建中將技能培訓(xùn)列入其中。fbl教學(xué)模式在腎內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用，為新形式下的臨床醫(yī)學(xué)改革進(jìn) 行初步探索，實(shí)習(xí)效果的提升也為今后進(jìn)一步推廣至全院的臨床教學(xué)工作打下扎 實(shí)的基礎(chǔ)，切實(shí)促進(jìn)了醫(yī)院的教學(xué)基本建設(shè)，最終推動(dòng)了臨床教學(xué)的發(fā)展，以學(xué) 牛為中心，以培養(yǎng)“卓越醫(yī)師”為目標(biāo)，為培育一支醫(yī)術(shù)過(guò)硬、醫(yī)德高尚，師資梯 隊(duì)合理的卓越教學(xué)團(tuán)隊(duì)打下基礎(chǔ)，值得向其它病區(qū)推廣建