高壓患者是否需要同時接受降脂治療？

1、1+12 ?高血壓患者是否需要同時接受高血壓患者是否需要同時接受降脂治療？降脂治療？中南大學(xué)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科趙水平趙水平 內(nèi)內(nèi) 容容一、高血壓致動脈粥樣硬化的機制一、高血壓致動脈粥樣硬化的機制二、血脂異常與高血壓常相伴隨二、血脂異常與高血壓常相伴隨三、高血壓患者降脂治療的臨床益處三、高血壓患者降脂治療的臨床益處一、高血壓致動脈粥樣硬化的機制一、高血壓致動脈粥樣硬化的機制 流行病學(xué)資料提示：血壓升高是冠心病的流行病學(xué)資料提示：血壓升高是冠心病的主要危險因素主要危險因素 高血壓引起冠心病的機制？高血壓引起冠心病的機制？l高血壓也是炎癥性疾?。焊哐獕阂彩茄装Y性疾?。篶rp升高

2、升高l血流渦流、剪切力對血管內(nèi)皮的損傷血流渦流、剪切力對血管內(nèi)皮的損傷l高血壓患者常有血管內(nèi)皮功能受損高血壓患者常有血管內(nèi)皮功能受損動脈粥樣硬化是炎性疾病動脈粥樣硬化是炎性疾病二、膽固醇與血壓相關(guān)性（一）二、膽固醇與血壓相關(guān)性（一）oslo研究：研究：調(diào)查調(diào)查16,525名健康男性名健康男性(40歲歲)，舒張壓，舒張壓110mmhg者與舒張壓者與舒張壓70mmhg者相比較，其血膽固醇值平者相比較，其血膽固醇值平均升高均升高0.71mmol/l；多因素分析顯示多因素分析顯示: 血壓與膽固醇之間的聯(lián)系不受年血壓與膽固醇之間的聯(lián)系不受年齡、吸煙、齡、吸煙、 隨機血糖、季節(jié)、運動量及社會經(jīng)濟狀隨機血糖

3、、季節(jié)、運動量及社會經(jīng)濟狀況的影響況的影響。膽固醇與血壓（二）膽固醇與血壓（二） framingham研究：研究：血壓與血膽固醇水平具有相關(guān)性血壓與血膽固醇水平具有相關(guān)性（=0.12）提示血壓較高者趨向有較高的血膽提示血壓較高者趨向有較高的血膽固醇水平固醇水平。膽固醇與血壓（三）膽固醇與血壓（三）tromso o研究：研究：8,081名名2054歲的男性和歲的男性和7,663 名名2049 歲的婦女。歲的婦女。男性或女性的男性或女性的tc均隨均隨sbp和和dbp增高而顯著增加。增高而顯著增加。tc與與dbp、sbp獨立正相關(guān)。獨立正相關(guān)。膽固醇的差別將使人群膽固醇的差別將使人群8年罹患年罹患m

4、i的危險增加的危險增加30%。提示在高水平的血壓值時，高膽固醇血癥的致動脈提示在高水平的血壓值時，高膽固醇血癥的致動脈粥樣硬作用可能更大。粥樣硬作用可能更大。tg、hdl-c與血壓關(guān)系（一）與血壓關(guān)系（一） zavaroni等研究：等研究：高高tg和低和低hdl-c個體個體sbp、dbp均顯著增高均顯著增高。 tromso o研究：研究：tgtg和血壓在較正和血壓在較正bmibmi后仍顯著正相關(guān)。后仍顯著正相關(guān)。在在bmibmi超過中位數(shù)的人群中，這種相關(guān)性比體超過中位數(shù)的人群中，這種相關(guān)性比體重較輕的人群更明顯，尤其是舒張壓。重較輕的人群更明顯，尤其是舒張壓。載脂蛋白載脂蛋白b與血壓與血壓1

5、8441844名美國白人和黑人腹型肥胖婦女名美國白人和黑人腹型肥胖婦女升高的升高的apoapo b b與舒張壓和收縮壓呈正與舒張壓和收縮壓呈正相關(guān)，且獨立于年齡、相關(guān)，且獨立于年齡、tctc、飲酒和吸、飲酒和吸煙等。煙等。apoapo b b在肥胖婦女中與舒張壓和收縮在肥胖婦女中與舒張壓和收縮壓的關(guān)系更強烈。壓的關(guān)系更強烈。載脂蛋白載脂蛋白e與血壓（一）與血壓（一）uusitupauusitupa等（等（19941994年）研究年）研究159159名名芬蘭人，發(fā)現(xiàn)芬蘭人，發(fā)現(xiàn)apoapo e4/4 e4/4、e4/3e4/3者血者血tctc、sbpsbp較其他表型者要高。較其他表型者要高。uu

6、sitopauusitopa等（等（19961996年）研究年）研究apoapo e3/2e3/2者者sbpsbp和和dbpdbp低，而低，而apoapo e4/3 e4/3、e4/4e4/4表型者則高。表型者則高。載脂蛋白載脂蛋白e與血壓（二）與血壓（二）一項輕至中度高血壓和一項輕至中度高血壓和apoapo e e基因多基因多態(tài)性的研究也證實，高血壓病人組態(tài)性的研究也證實，高血壓病人組攜帶攜帶44等位基因的頻率明顯高于對等位基因的頻率明顯高于對照組。照組。19981998年年shiwakushiwaku等調(diào)查等調(diào)查303303名日本人。名日本人。發(fā)現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)：apo e3/4apo e3/4及

7、及apoapo e4/4 e4/4者者tctc和和sbpsbp顯著增高。顯著增高。高血壓組與對照組高血壓組與對照組apoe表型分布比較表型分布比較 e2/x n(%)e3/3n(%) e4/x n(%)2 p對照組對照組n=114高血壓組高血壓組 n=10816(14) 18(16.7) 90(78.9) 68 (63)8(7) 22(20.4) 9.559 0.008*e2/x為為e2/2+e2/3；e4/x為為e4/4+e3/4。 e2/4作用為中性，高血壓病組和對照組各有作用為中性，高血壓病組和對照組各有4例不包括在內(nèi)。例不包括在內(nèi)。 高血壓病主要危險因素高血壓病主要危險因素logist

8、ic回歸模型回歸模型危險因素危險因素 b p or 95%ci年齡年齡高血壓家族史高血壓家族史apoe40.0452.4461.0810.0020.0000.0251.04611.5452.9481.017-1.0763.570-37.3381.146-7.587 * b: 回歸系數(shù)，回歸系數(shù)， or：比值比，：比值比， ci：可信區(qū)間；：可信區(qū)間； 高血壓家族史：有高血壓家族史：有=1，無，無=0； e4：apoe4攜帶者（攜帶者（e4/x）=1，非，非e4攜帶者攜帶者=0。 高血脂與高血壓相關(guān)的機制高血脂與高血壓相關(guān)的機制(一一)動脈血管內(nèi)皮功能障礙動脈血管內(nèi)皮功能障礙 panza等研究證

9、實高血壓病患者有內(nèi)皮介等研究證實高血壓病患者有內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒張功能受損。導(dǎo)的血管舒張功能受損。 高膽固醇血癥患者也存有內(nèi)皮功能異常。高膽固醇血癥患者也存有內(nèi)皮功能異常。 兩者合并存在時，內(nèi)皮功能損害更為明兩者合并存在時，內(nèi)皮功能損害更為明顯。顯。(二二)胰島素抵抗胰島素抵抗 原發(fā)性高血壓患者存在胰島素抵抗現(xiàn)象。原發(fā)性高血壓患者存在胰島素抵抗現(xiàn)象。 胰島素抵抗直接與高血壓的嚴(yán)重程度相胰島素抵抗直接與高血壓的嚴(yán)重程度相關(guān)。關(guān)。 許多研究也顯示高胰島素血癥與脂質(zhì)代許多研究也顯示高胰島素血癥與脂質(zhì)代謝紊亂（如謝紊亂（如hdl-c水平降低，水平降低，tg水平水平升高）相關(guān)。升高）相關(guān)。zavaroni

10、等研究血胰島素水平等研究血胰島素水平與血脂和血壓的聯(lián)系與血脂和血壓的聯(lián)系 32名高胰島素血癥。名高胰島素血癥。 32名年齡、性別、體重指數(shù)配對的正常胰名年齡、性別、體重指數(shù)配對的正常胰島素水平者相比較：島素水平者相比較： 高胰島素血癥者空腹高胰島素血癥者空腹tg水平顯著要高，水平顯著要高，hdl-c濃度顯著減低，收縮壓及舒張壓也濃度顯著減低，收縮壓及舒張壓也顯著要高。顯著要高。(三三)血管緊張素血管緊張素ii（ ang ）ang 是參與高血壓發(fā)病并使之持續(xù)的重要機制。是參與高血壓發(fā)病并使之持續(xù)的重要機制。vuagnat等觀察注射等觀察注射ang 對血壓影響：對血壓影響：膽固醇水平，尤其是膽固醇

11、水平，尤其是ldl-c水平與水平與ang 注射后收縮壓注射后收縮壓和舒張壓的改變相關(guān)；和舒張壓的改變相關(guān)；多因素分析表明年齡、性別及多因素分析表明年齡、性別及l(fā)dl水平是解釋水平是解釋ang 注注射后收縮壓變化的三個要素，射后收縮壓變化的三個要素，僅僅ldl與與ang 注射后舒張壓的變化顯著相關(guān)。注射后舒張壓的變化顯著相關(guān)。結(jié)論：高血壓病人中，結(jié)論：高血壓病人中，ang 誘導(dǎo)的血壓改變與血誘導(dǎo)的血壓改變與血ldl-c水水平緊密相關(guān)平緊密相關(guān) (四四)遺傳因素遺傳因素 原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下與多種環(huán)境因素相互作用而引起的多與多種環(huán)境因素相互作用而引起的多

12、因素疾病。因素疾病。 脂質(zhì)異常血癥絕大多數(shù)也是因遺傳基脂質(zhì)異常血癥絕大多數(shù)也是因遺傳基因缺陷或與環(huán)境因素相互作用引起。因缺陷或與環(huán)境因素相互作用引起。三、高血壓患者降脂治療的三、高血壓患者降脂治療的臨床益處臨床益處 降脂治療使血壓易于的控制降脂治療使血壓易于的控制 降脂治療使心腦事件顯著下降降脂治療使心腦事件顯著下降(the anglo scandinavian cardiac outcomes trial)盎格魯盎格魯- -斯堪的那維亞心臟終點試驗斯堪的那維亞心臟終點試驗歐洲最大規(guī)模的、前瞻、隨機歐洲最大規(guī)模的、前瞻、隨機降壓聯(lián)合降脂治療的終點研究降壓聯(lián)合降脂治療的終點研究ascot研究中的

13、治療藥物研究中的治療藥物sever ps, et al, for the ascot investigators. j hypertens. 2001;19:1139-1147.新的藥物新的藥物標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療降壓部分降壓部分氨氯地平氨氯地平 培朵普利培朵普利 多沙唑嗪多沙唑嗪 gits阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪鉀芐氟噻嗪鉀 多沙唑嗪多沙唑嗪 gits降脂部分降脂部分阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg/dvs安慰劑安慰劑sever ps, et al, for the ascot investigators. j hypertens. 2001;19:1139-1147.受試人群受試人群入選標(biāo)準(zhǔn)

14、入選標(biāo)準(zhǔn)高血壓高血壓: sbp 160 mm hg 和和/或或 dbp 100 mm hg (未治療的未治療的) or sbp 140 mm hg 和和/或或 dbp 90 mm hg (已治療的已治療的)年齡年齡40-79歲歲3+ cvd 危險因素，包括：危險因素，包括：吸煙吸煙lvh特定的心電圖異常特定的心電圖異常2型糖尿病型糖尿病外周血管疾病外周血管疾病腦血管事件史腦血管事件史男性男性年齡年齡 55歲歲微量白蛋白尿微量白蛋白尿/蛋白尿蛋白尿tc:hdl-c 之比之比 6直系親屬早發(fā)直系親屬早發(fā)chd史史all patients in ascot-lla had hypertension

15、plus 3 risk factors for chd100848162510141414242633020406080100hypertensionage 55 yearsmalemicroalbuminuria/proteinuriasmokerfamily history of early coronary diseasetype 2 diabetesplasma tc/hdl-c ratio 6certain ecg abnormalitieslvhprevious cerebrovascular eventspvdpatients with risk factor (%)ascot-lla: 患者危險因素狀況患者危險因素狀況治療目標(biāo)治療目標(biāo)血壓血壓無糖尿病者：無糖尿病者：140/90mmhg糖尿病者：糖尿病者：50歲糖尿病或有歲糖尿病或有10年病史年病史l一級預(yù)防一級預(yù)防:2003歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南(二二) 高血壓的降脂治療高血壓的降脂治療l二級預(yù)防二級預(yù)防: 起始值起始值: tc3.5mmol/l, 他汀類降脂治療他汀類降脂治療 目標(biāo)值目標(biāo)值(1): tc降降30%; ldl-c降降40% 目標(biāo)值目標(biāo)值(2): tc4.0mmol/l; ldl-c2.0mmol/ll一級預(yù)防一級預(yù)防: 起始值