哮病(支氣管哮喘)中醫(yī)診療方案(2017年版)7

1、 1哮?。ㄖ夤芟┲嗅t(yī)診療方案 （2017年版） 一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中醫(yī)內(nèi)科學(xué) （張伯禮主編，人民衛(wèi)生出版社 2012 年出版） 。 發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫紺。呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等因素而誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。有過敏史或家族史。兩肺可聞及哮鳴音或伴有濕啰音。 2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考 中國(guó)支氣管哮喘防治指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組， 2016年）和 2016gina(全球哮喘處理和預(yù)防策略)。 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理

2、及化學(xué)性刺激、 病毒性上呼吸道感染、 運(yùn)動(dòng)等有關(guān)； 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音；上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解； 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 臨床表現(xiàn)不典型者結(jié)合氣道敏感性試驗(yàn)、 呼出氣 no 濃度測(cè)定等可幫助確診。 （二）病期診斷 參考 中國(guó)支氣管哮喘防治指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組， 2016年） 。 1.急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生,或原有癥狀急劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?2.慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳

3、嗽等） 。 3.臨床緩解期：指患者無喘息、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀,并維持 1 年以上。 （三）證候診斷 1.急性發(fā)作期 （1）風(fēng)哮證：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無明顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來去；發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏，鼻塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。 （2）寒哮證：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰色白多泡沫， 2口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。 （3）熱哮證：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咯痰色黃或白，粘濁稠厚，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，煩躁不安，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑

4、數(shù)或弦滑。 （4）陽(yáng)虛喘脫危證：哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌質(zhì)青暗、苔膩或滑,脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無根。 2.慢性持續(xù)期 （1）痰哮證：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，痰多易出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實(shí)。 （2）虛哮證：氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。 3.臨床緩解期 （1）肺脾氣虛：氣短聲低，自汗，怕風(fēng)，易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。 （2）肺腎兩虛：

5、短氣息促，動(dòng)則為甚，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累?；蛭逍臒?，顴紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡、苔白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。 二、治療方法 （一）辨證論治 1.急性發(fā)作期 （1）風(fēng)哮證 治法：祛風(fēng)解痙，宣肺平喘 推薦方藥：黃龍舒喘湯加減。炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防風(fēng)等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 （2）寒哮證 治法：宣肺散寒，化痰平喘 推薦方藥：射干麻黃湯或小青龍湯加減。射干、麻黃、細(xì)辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 （3）熱哮證 治法：清熱宣肺，化痰定喘 推薦方藥

6、：定喘湯或麻杏石甘湯加減。麻黃、黃芩、桑白皮、蘇子、半夏、 3銀杏、杏仁、款冬花、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 （4）陽(yáng)虛喘脫危證 治法：化痰開竅，回陽(yáng)固脫 推薦方藥：回陽(yáng)救急湯加減。人參、炮附片、甘草、山萸肉、石菖蒲、白果、葶藶子、 煅龍骨、 煅牡蠣、 蛤蚧等。 或具有同類功效的中成藥 （包括中藥注射劑） 。 2.慢性持續(xù)期 （1）痰哮證 治法：健脾化痰，降氣平喘 推薦方藥：三子養(yǎng)親湯加減。炙麻黃、苦杏仁、橘紅、半夏、茯苓、紫蘇子、萊菔子、白芥子、訶子、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。 （2）虛哮證 治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘 推薦方藥：平喘固本湯加

7、減。黃芪、胡桃肉、五味子、紫蘇子、法半夏、款冬花、陳皮、地龍等?；蜓a(bǔ)腎益氣方加減，黃芪、淫羊藿、生地等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射液） 。 注：慢性持續(xù)期證型較復(fù)雜，往往虛實(shí)夾雜；實(shí)證有寒熱之分，虛證當(dāng)分清肺脾氣虛或肺腎氣虛，同時(shí)還應(yīng)分清陰陽(yáng)；另外還需重視兼夾證。 3.臨床緩解期 （1）肺脾氣虛證 治法：健脾益肺，培土生金 推薦方藥：玉屏風(fēng)散和六君子湯加減。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、甘草、陳皮、半夏等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射液） 。 （2）肺腎氣虛證 治法：補(bǔ)益肺腎，納氣平喘 推薦方藥：補(bǔ)肺散合金水六君煎加減。桑白皮、熟地黃、人參、紫菀、五味子、當(dāng)歸、法半夏、陳皮、

8、茯苓、炙甘草、菟絲子、補(bǔ)骨脂等。或補(bǔ)腎益氣方（驗(yàn)方） 加減， 黃芪、 淫羊藿、 生地等。 或具有同類功效的中成藥 （包括中藥注射液） 。 （二）其它中醫(yī)特色療法 1.針灸治療 （1）實(shí)證 風(fēng)寒外襲，證見咳嗽，咯吐稀痰，形寒無汗，頭痛，口不渴，苔薄白，脈浮緊。如因痰熱，多見咳痰粘膩色黃，咳痰不爽，胸中煩悶，或見身熱口渴，大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：取手太陰經(jīng)穴為主。毫針刺用瀉法，風(fēng)寒可酌用灸法；痰熱可兼取足 4陽(yáng)明經(jīng)穴，不宜灸。 處方：膻中、列缺、肺俞、尺澤。 風(fēng)寒加風(fēng)門；痰熱加豐?。淮跫犹焱?、定喘。 （2）虛證 主證：病久肺氣不足，證見氣息短促，語(yǔ)言無力，動(dòng)則汗出，舌質(zhì)淡或微紅，脈細(xì)數(shù)

9、或軟無力。 如喘促日久， 以致腎虛不能納氣， 則神疲氣不得續(xù)， 動(dòng)則喘息，汗出，肢冷，脈象沉細(xì)。 治法：調(diào)補(bǔ)肺腎之氣為主。毫針用補(bǔ)法，可酌情用灸。 處方：肺俞、膏肓、腎俞、氣海、足三里、太淵、太溪。 療程：每日 1 次或隔日 1 次，710 次為 1 個(gè)療程。 2.穴位貼敷療法：根據(jù)病情需要，可選擇定喘、風(fēng)門、肺俞、天突、膏肓、膻中等穴位，脾虛加脾俞，腎虛加腎俞。參考張氏醫(yī)通白芥子膏組方,炒白芥子、延胡索各 20g，細(xì)辛、甘遂、肉桂、天南星各 10g，共研細(xì)末，用生姜汁調(diào)成糊狀，將藥糊貼敷于穴位上，膠布固定。貼 24 小時(shí)后去藥洗凈，注意防止出現(xiàn)皮膚損傷。療程：慢性持續(xù)期，每次間隔 34 天，

10、治療 810 次為 1 個(gè)療程；臨床緩解期，在三伏天，每伏各取 1 天做穴位貼敷，3 次為 1 個(gè)療程，可連續(xù)做 3 個(gè)療程。 3.拔罐： 急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者， 根據(jù)病情需要， 可選擇大椎、 風(fēng)門、肺俞、定喘、豐隆等穴位，每日或隔日拔 1 次，每次更換部位，拔罐時(shí)間 58分鐘，10 日為 1 療程。 4.耳穴貼壓（耳穴埋豆） ：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據(jù)病情需要，可選擇下屏尖、腎上腺、氣管、皮質(zhì)下、交感、肺等穴位，用磁珠或王不留行固定于相應(yīng)穴位，每天按 46 次，以有酸脹感為度，每次 35 分鐘，保留 37天。 5.膏方：慢性持續(xù)期和臨床緩解期的患者，根據(jù)患者體質(zhì)辨證使用。哮喘發(fā)

11、病其標(biāo)在肺， 其本在腎， 虛實(shí)夾雜， 故臨床在扶正補(bǔ)虛的同時(shí)， 宜兼顧祛邪治病；同時(shí)應(yīng)重視顧護(hù)脾胃，不可滋膩太過。方以二陳湯、七味都?xì)馔?、人參養(yǎng)榮湯等為主加減。 （三）西藥治療 參考 中國(guó)支氣管哮喘防治指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組， 2016年）和 2016gina(全球哮喘處理和預(yù)防策略)。詳細(xì)采集病史，進(jìn)行臨床查體并結(jié)合血?dú)夥治?、肺功能等評(píng)估病情嚴(yán)重程度，對(duì)于哮喘重度急性發(fā)作的患者參照指南給予靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療等；病情危重者，經(jīng)上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化， 應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣等治療。 有細(xì)菌感染的證據(jù)， 5給予抗感染治療。 （四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn) 1.起居護(hù)

12、理：哮喘發(fā)作時(shí)臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮證患者的病室宜向陽(yáng)溫暖，胸背部保暖；熱哮證患者的室溫宜偏涼；痰粘稠難以咯出時(shí)，注意翻身拍背。 2.給藥護(hù)理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規(guī)律者，可在發(fā)作前 12 小時(shí)服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應(yīng)。 3.飲食護(hù)理：注意飲食調(diào)護(hù)，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營(yíng)養(yǎng)，不宜過飽、過甜、過咸，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)物、煙酒等；喘憋多汗者，囑多飲水。對(duì)咳嗽痰多患者，可適當(dāng)食用化痰止咳的食療方，如杏仁、梨、陳皮粥等。 4.避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過敏的食物，室內(nèi)不種花草，不養(yǎng)寵物，經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品等；幫助病人理

13、解哮喘發(fā)病機(jī)制及其本質(zhì)、發(fā)作先兆、癥狀等。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)癥狀，預(yù)防發(fā)作。通過定期肺功能監(jiān)測(cè)，客觀評(píng)價(jià)哮喘病情嚴(yán)重程度；幫助病人學(xué)會(huì)在急性發(fā)作時(shí)能簡(jiǎn)單、及時(shí)地應(yīng)對(duì)，掌握正確的藥物吸入技術(shù)，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與病人共同制定哮喘長(zhǎng)期管理、防止復(fù)發(fā)的計(jì)劃。 5.勞逸適當(dāng)，防止過度疲勞，根據(jù)身體情況，作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如太極拳、內(nèi)養(yǎng)功、八段錦、慢跑等，逐步增強(qiáng)體質(zhì)，以提高抗病能力并預(yù)防疾病發(fā)展為不可逆性氣道阻塞等，防止發(fā)生猝死。 三、療效評(píng)價(jià) （一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1.基于分期的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 急性發(fā)作期 顯效：急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度降 2 級(jí)以上，或者癥狀、體征基本消失，血?dú)夥治鲋醒醴?/p>

14、壓和二氧化碳分壓與肺功能中 fev1、pef 占預(yù)計(jì)值%等指標(biāo)明顯改善。 有效：急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度降 1 級(jí)，癥狀、體征有所改善，血?dú)夥治鲋醒醴謮汉投趸挤謮号c肺功能中 fev1、pef 占預(yù)計(jì)值%等指標(biāo)也有所改善。 無效：急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)無明顯變化，或加重、死亡。 慢性持續(xù)期 使用哮喘控制測(cè)試（act 評(píng)分表） ，參照支氣管哮喘防治指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016 年） 。 完全控制：25 分。 部分控制：2024 分。 6未得到控制20 分。 2.中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少95%。 顯效：臨床癥狀、體征

15、明顯改善，中醫(yī)證候積分減少70%。 有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%。 無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足 30%。 3.其他可供參考的化驗(yàn)及檢查指標(biāo)：如肺功能或呼氣峰流速儀、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清 ige、呼出氣 no 濃度等。 （二）評(píng)價(jià)方法 1.哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，參照支氣管哮喘防治指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016 年） 臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 危重 氣短 步行、上樓時(shí) 稍事活動(dòng) 休息時(shí) 體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 單詞 單字 不能講話 精神狀態(tài) 可有焦慮,尚安靜 時(shí) 有焦慮或煩躁

16、 常有焦慮、煩躁 嗜睡或意識(shí)模糊 出汗 無 有 大汗淋漓 呼吸頻率 輕度增加 增加常 30 次/ min 輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征 常無 可有 常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 哮鳴音 散在,呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、 乃至無 脈率(次/ min) 120 脈率變慢或不規(guī)則 奇脈 無, 25 mm hg 無,提示呼吸肌疲勞 使用2 受體激動(dòng)劑后pef預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值百分比 80 % 60 %80 % 60 %或 100 l/ min或作用時(shí)間 2 h pao2 (吸空氣,mm hg) 正常 60 60 paco2 (mm hg) 45 sao2 (吸空氣, %) 95 9195 90 注：只要

17、符合某一嚴(yán)重程度的某些指標(biāo)，而不需滿足全部指標(biāo)，即可提示為該級(jí)別的急性發(fā)作；1mmhg=0.098kpa。 2.哮喘控制測(cè)試（act 評(píng)分表） ： 哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。 哮喘評(píng)估工具 act 評(píng)分表經(jīng)國(guó)內(nèi)多 7中心驗(yàn)證表明， 不僅易學(xué)易用且適合中國(guó)國(guó)情。 參照 支氣管哮喘防治指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016 年） 。 哮喘控制測(cè)試（act 評(píng)分表） 過去四周內(nèi)，在學(xué)習(xí)、工作或家中，有多少時(shí)間哮喘防礙您正常工作 得分 1所有時(shí)間 2大多數(shù)時(shí)候 3有些時(shí)候 4很少時(shí)候 5沒有 過去四周內(nèi)，您有多少次呼吸困難 1每天不止一次 2一天一次 3每周3-6次 4每周12次 5完全沒有 過去四周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛）您有多少次