神經(jīng)科復(fù)習要點

1、12 神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷.copyright by 楊傳梅一、顱神經(jīng)的主要解剖及生理功能，見30面表二、視神經(jīng)傳導(dǎo)通路中各部位損傷的視野缺損表現(xiàn)（視神經(jīng)、視交叉、視束、視輻射、枕葉視中樞，重點在視交叉和視中樞），結(jié)合圖分析n 視交叉中部受損-雙眼顳側(cè)偏盲n 視神經(jīng)病變-全盲n 視交叉之后的通路損害-對側(cè)同向性偏盲。n 枕葉視中樞的病變可出現(xiàn)黃斑回避。n 顳葉后部病變-雙眼同向上象限盲。n 頂葉病變-雙眼對側(cè)視野同向下象限盲。三、核間性眼肌麻痹的分型 ： 前核間性眼肌麻痹 后核間性眼肌麻痹 一個半綜合征四、角膜反射由三叉神經(jīng)與面神經(jīng)共同完成五、延髓麻痹的定義:舌咽迷走神經(jīng)彼此鄰

2、近，有共同的起始核，常同時受損，表現(xiàn)為聲音嘶啞，吞咽困難、飲水嗆咳及咽反射消失，稱延髓麻痹（真性延髓麻痹） 真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別鑒別點真性球麻痹假性球麻痹神經(jīng)元損害下運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元病變部位疑核舌下神經(jīng)核及, , 腦神經(jīng), 多為一側(cè)性損害雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束或皮質(zhì)延髓束病史多為首次發(fā)病2次或多次腦卒中強哭強笑(-)(+)舌肌纖顫&萎縮(+)(-) 舌肌攣縮不能快速從一側(cè)伸到另側(cè)咽吸吮掌頦反射(-)(+)下頜反射無變化亢進四肢錐體束征多無多有排尿障礙無多有腦電圖無異?？捎袕浡援惓Ａ?、上下運動神經(jīng)元性癱瘓的鑒別要點，臨床特點痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍較廣, 偏癱單癱截癱和四

3、肢癱多局限(肌群為主), 或四肢癱(如GBS)肌張力增高, 呈痙攣性癱瘓減低, 呈弛緩性癱瘓反射腱反射亢進, 淺反射消失腱反射減弱或消失, 淺反射消失病理反射(+)(-)肌萎縮無, 可見輕度廢用性萎縮顯著, 早期出現(xiàn)肌束震顫無可有皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無常有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常, 無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低, 有失神經(jīng)電位肌肉活檢正常, 后期呈廢用性肌萎縮失神經(jīng)性改變 各部位病變的特點（1）上運動神經(jīng)元不同部位病變特點：1. 皮質(zhì)運動區(qū)：局限破壞性病損：引起對側(cè)單肢癱；對側(cè)上肢癱合并下半部(中樞性)面癱；大范圍病灶可致偏癱 刺激性病變：對側(cè)軀體相應(yīng)部位局限性陣發(fā)性抽搐，如杰克遜(Jackson)

4、癲癇2. 皮質(zhì)下白質(zhì)(放射冠區(qū))放射冠皮質(zhì)與內(nèi)囊間的投射纖維愈接近皮質(zhì), 神經(jīng)纖維分布愈分散, 引起對側(cè)單癱;愈深部纖維愈集中, 導(dǎo)致對側(cè)不均等性偏癱3. 內(nèi)囊運動纖維最集中出現(xiàn)“三偏”征:對側(cè)均等性偏癱、對側(cè)偏身感覺減退、對側(cè)同向性偏盲4. 腦干交叉性癱瘓：病灶水平同側(cè)腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元性癱、對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱5. 脊髓：a脊髓半切損害：病變同側(cè)損傷水平以下痙攣性癱瘓、病變損傷水平以下分離性感覺障礙 b脊髓橫貫性損害：受損平面以下兩側(cè)肢體癱、完全性感覺障礙、括約肌功能障礙（2）下運動神經(jīng)元性癱瘓1. 脊髓前角細胞：節(jié)段性弛緩性癱、無感覺障礙2. 前根節(jié)段性分布弛緩性癱瘓：伴根性痛節(jié)段性

5、感覺障礙3. 神經(jīng)叢一個肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓：感覺障礙&自主神經(jīng)功能障礙4. 周圍神經(jīng)癱瘓：分布與每支周圍神經(jīng)支配一致、伴相應(yīng)區(qū)域感覺障礙7、 （1）感覺的分類： 特殊感覺：嗅覺、視覺、味覺、聽覺 一般感覺a淺感覺：是皮膚、粘膜感受的外部感覺,如痛覺、溫度覺、觸覺。 b深感覺：來自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺，如運動覺、位置覺、振動覺。 c復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）：實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、重量覺 (2)感覺傳導(dǎo)通路的三級神經(jīng)元：后跟神經(jīng)節(jié)-；脊髓后角細胞、延髓薄束核、楔束核、丘腦外側(cè)核(3) 感覺傳導(dǎo)通路中各部位損傷的特點 1、末梢型：四肢對稱性的末端各種感覺障礙 2.

6、 神經(jīng)干型：受損害的某一神經(jīng)干分布區(qū)各種感覺均減退或消失 3.后根型：單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙,感覺障礙范圍與神經(jīng)根的分布一致 4、髓內(nèi)型感覺障礙： 前連合型：雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性、感覺障礙 后角型：單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙 馬尾圓錐型肛周及會陰部馬鞍狀感覺缺失,馬尾病變出現(xiàn)后根型感覺障礙伴劇烈疼痛, 脊髓半切綜合征 ：病變平面以下對側(cè)痛溫覺喪失、同側(cè)深感覺喪失 脊髓橫貫性損害：病變平面以下全部感覺障礙 5. 交叉型(腦干型)：同側(cè)面部對側(cè)偏身痛溫覺減退或喪失,伴其它結(jié)構(gòu)損害癥狀&體征 短暫性腦缺血發(fā)作一、短暫性腦缺血發(fā)作：腦血管病變導(dǎo)致突發(fā)短暫局灶性的可逆性 神經(jīng)功能障礙發(fā)作持續(xù)數(shù)

7、min, 通常30min恢復(fù) 超過2h者, 常遺留輕微神經(jīng)功能缺損 CTMRI大多正常24h內(nèi)恢復(fù)二、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA主干支及大腦中動脈缺血的表現(xiàn) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA主干缺血：眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇對側(cè)偏癱&感覺障礙)& Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征對側(cè)偏癱) 大腦中動脈缺血：對側(cè)單肢的單癱、偏癱、面癱和舌癱，可伴有偏深感覺障礙和對側(cè)同向性偏盲，優(yōu)勢半球受損出現(xiàn)失語和失用，非優(yōu)勢半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙。 3、 椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn)及幾種特殊臨床綜合征 (1) 常見癥狀 眩暈平衡障礙, 大多不伴耳鳴, 少數(shù)伴耳鳴 (2) 特征性癥狀跌倒

8、發(fā)作: 患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時下肢突然失張力跌倒, 無意識喪失, 很快自行站起 短暫性全面性遺忘癥;發(fā)作性短時間記憶喪失(數(shù)分數(shù)10分),病人有自知力, 伴時間地點定向障礙,談話書寫計算能力正常 雙眼視力障礙 (3) 可能出現(xiàn)的癥狀急性發(fā)生的吞咽困難飲水嗆咳構(gòu)音障礙小腦性共濟失調(diào)意識障礙伴&不伴瞳孔縮小一&雙側(cè)面口周麻木交叉性感覺障礙眼外肌麻痹&復(fù)視交叉性癱瘓 腦梗塞一、腦血栓形成：是在各種原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，腦動脈主干或分支動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或中斷，腦組織缺血缺氧性壞死，產(chǎn)生局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。二、常見病因最常見：動脈粥

9、樣硬化，常伴高血壓/糖尿病/高脂血癥。 少見：各種動脈炎，先天性血管畸形，高凝狀態(tài)。三、病理超早期（16h）閉塞后6小時以內(nèi)治療時間窗。腦組織無明顯改變； 急性期（624h）腦組織蒼白、腫脹、缺血； 壞死期（2448h）腦組織水腫，神經(jīng)細胞消失，炎性細胞侵潤； 軟化期（3d3w）病變區(qū)液化變軟。嚴重時形成腦疝； 恢復(fù)期（34w后）壞死、液化腦組織被吸收，膠質(zhì)細胞增生，形成疤痕或囊腔。四、超早期治療時間窗 ：超早期（16h）閉塞后6小時以內(nèi)治療時間窗。 五、治療原則急性期的治療原則： 1、力爭超早期治療：時間窗（6小時內(nèi)）超早期溶栓治療或抗凝治療及腦保護治療，2、個體化原則3、整體化觀念4、調(diào)整

10、血壓，提高血容量及改善微循環(huán)。慎 用降壓藥和擴管藥，可用擴容和血液稀釋；5，脫水，降顱壓和減輕腦水腫。特別是發(fā)病后 第23天，重癥應(yīng)提前用；6、對癥治療及防治并發(fā)癥；7、早期康復(fù)治療； 8、危險因素預(yù)防性干預(yù)。6、 治療方法（理解即可）、7、 溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 腦栓塞 一、腦栓塞：各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈 使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū) 腦組織缺血壞死&腦功能障礙二、病因和栓子來源、 心源性: 占60%75%, 常見病因-心房顫動 栓子來源風濕性心瓣膜病 、心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落，心肌梗死心房粘液瘤心臟手術(shù)、心臟導(dǎo)管二尖瓣脫垂&鈣化先天性房室間隔缺損(靜脈

11、反常栓子) 非心源性 動脈粥樣硬化斑塊脫落 空氣栓塞，癌栓塞 骨折&手術(shù)時脂肪栓氣栓 血管內(nèi)治療時血栓脫落 頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見) 肺感染敗血癥腎病綜合征的高凝狀態(tài) 來源不明:約30%的腦栓塞栓子來源、一般特點、高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn) 活動中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆三、一般特點：1、 腦栓塞青壯年多見、活動中急驟發(fā)病而無先兆,局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰多表現(xiàn)完全性卒中 起病瞬間即達到高峰, 多呈完全性卒中, 常見癲癇發(fā)作 2、 如病人有心瓣膜病心內(nèi)膜炎心臟肥大心律失?；蚨嘣钚阅X梗死等體征, 提示為心源性栓子3、 常同時并發(fā)肺栓塞、腎栓塞、腸系膜栓塞、皮膚栓塞

12、等、意識模糊&清楚 4、 診斷要點 1、 驟然卒中起病, 出現(xiàn)偏癱失語等局灶性體征，可伴癇性發(fā)作、數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰，合并其他臟器栓塞更支持診斷 2、 CTMRI可確定腦栓塞部位數(shù)目伴發(fā)出血等頸動脈源性栓塞，頸動脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊3、腰穿腦壓正常，出血性梗死CSF呈血性&鏡下紅細胞，感染性腦栓塞CSF細胞數(shù)增高 (早期粒細胞為主, 晚期淋巴細胞為主)，脂肪栓塞CSF可見脂肪球4、CT MRI檢查可顯示缺血性梗死，合并出血性梗死高度支持腦栓塞，復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案，ECG確定心肌梗死風心病心律失常，腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀

13、，MRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度&閉塞 腔隙性腦梗死 1、 腔隙性腦梗死的定義、2、 病因 腦出血1、 腦出血：又稱腦溢血（cerebral hemorrhage)，是指自發(fā)性的腦實質(zhì)內(nèi)出血。2、 病因、最常見高血壓+動脈硬化； 少見：腦內(nèi)先天性血管畸形和動脈瘤，繼發(fā)于腦梗塞的出血，血液病，抗凝或溶 栓治療，動脈炎均可引起三常見部位出血的特點、1、內(nèi)囊出血：主要表現(xiàn)出血對側(cè)三偏征。內(nèi)囊是豆狀核與丘腦之間的白質(zhì)纖維，錐體束在此高度集中，此處病變引起對側(cè)較完全的偏癱（中樞性面、舌、肢體癱瘓），內(nèi)囊后肢錐體束之后的傳導(dǎo)對側(cè)半身感覺的丘腦輻射及傳導(dǎo)兩眼對側(cè)視野的視輻射受損，可引起對側(cè)偏身感覺障礙與

14、對側(cè)同向偏盲，優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)失語。2、 腦葉出血：約占10%，好發(fā)在大腦皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)。表現(xiàn)以頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀及腦 膜刺激征為主，也可出現(xiàn)各葉的局灶征：額葉單癱、失語、部分性癲癇；頂葉部分感覺性癲癇；枕葉象限盲。3、腦橋出血：占10%，旁正中A出血。輕癥：為單側(cè)腦橋損害的體征，交叉性癱瘓（病灶側(cè)面癱和展神經(jīng)的癱瘓和對側(cè)肢體馳緩性癱瘓）雙眼凝視癱瘓。 重癥：出血很快波及到對側(cè)： 深度昏迷；四肢癱瘓；雙側(cè)瞳孔針尖大?。桓邿?；明顯的呼吸障礙；雙側(cè)病理征+。迅速惡化，多于2448小時內(nèi)死亡。4、小腦出血：約占10%，好發(fā)小腦半球。突然眩暈、頻繁嘔吐、枕部疼痛；一側(cè)肢體共濟失調(diào)，而無明顯癱瘓；有

15、眼球震顫，一側(cè)周圍性面癱。 重癥病人迅速昏迷，四癱，瞳孔針尖大小，中樞性高熱，雙側(cè)病理征+，呼吸障礙，去大腦強直，多于數(shù)小時或48小時內(nèi)死亡。 5、腦室出血：繼發(fā)性腦室出血腦實質(zhì)出血破入腦室，多見。 原發(fā)性腦室出血少見。側(cè)腦室多見。 劇烈頭痛、伴嘔吐；很快深度昏迷；四肢弛緩性癱瘓；陣發(fā)性強直性痙攣或去大腦強直 狀態(tài)；高熱；腦膜刺激征+；自主神經(jīng)功能紊亂，面部充血、多汗。預(yù)后極差。4、 治療原則、 （1）、急性期治療 治療原則：避免再出血，降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫，防治并發(fā)癥，減低死亡率。 一般處理：就地搶救；及時清除嘔吐物，保持呼吸道通暢；嚴密觀察生命體征；維持水、電解質(zhì)平衡；皮膚尿道護理。2、

16、 控制血壓：過高易出血，過低易缺血。一般宜控制在150180/90100mmHg 如收縮壓超過26.8kPa,采取利血平0.51mg肌肉注射或25%硫酸鎂20ml肌內(nèi)注射，可同時加用利尿劑。3、減低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防治腦疝：20%甘露醇250mlIV68小時1次；10%甘油氯化鈉或甘油果糖500ml/日靜滴；地塞米松10mg/日加入脫水劑中靜滴；利尿劑：速尿2040mgIV/68小時；B-七葉皂甙鈉2030mg加入500ml液體中/日，靜滴。4、防止并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、肺部感染、尿路感染、褥瘡。5、手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)證腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征 如脈緩血壓升高呼吸節(jié)律變慢意

17、識水平下降等小腦半球血腫量10ml或蚓部>6ml 血腫破入第四腦室&腦池受壓消失 腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水腦葉出血, 特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者 （2）恢復(fù)期：促進癱瘓肢體和失語的恢復(fù)，主動、被動運動、理療、針灸、語言訓(xùn)練，改善腦循環(huán)及代謝藥。五、診斷要點1、50歲以上，多有高血壓病史，在白天體力活動或情緒激動時突然發(fā)?。?、早期有意識障礙及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀和偏癱、失語、腦膜刺激征等腦局灶性體征。3、CT、MR可確診。六、腦出血和腦血栓形成的鑒別要點腦血管病鑒別斷腦梗死腦栓塞腦出血SHA發(fā)病年齡多60歲多青壯年多60歲

18、多青壯年起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中或靜態(tài)活動中或情緒激動活動中或情緒激動起病速度十余小時或12天達高峰數(shù)秒數(shù)分達高峰數(shù)十分數(shù)小時達高峰數(shù)分鐘達高峰高血壓史多無多無多有正?；蛟龈呷X癥狀輕或無可有為一過性頭痛吐昏迷頭痛劇烈，嘔吐重意識障礙輕或無輕、多為一過性較重進展型重癥為一過性昏迷神經(jīng)體征不均等性偏癱不均等性偏癱均等性偏癱多無偏癱，腦膜刺激征+CT腦實質(zhì)低密度病灶腦實質(zhì)有低或高密度病灶腦實質(zhì)高密度病灶腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔高密度病灶腦脊液無色透明無色透明或血性血性洗肉水樣均勻一致血性 蛛網(wǎng)膜下腔出血1、 蛛網(wǎng)膜下腔出血 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH):腦底部或腦表面動脈瘤&腦動靜脈畸形

19、破裂, 血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。 繼發(fā)性SAH:腦實質(zhì)&腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔。二、常見病因粟粒樣動脈瘤 動靜脈畸形 梭形動脈瘤 Moyamoya病 其他: 霉菌性動脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中腦血管炎血液病&凝血障礙疾病顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10% 三、 臨床表現(xiàn)1、發(fā)病情況：各年齡組均可發(fā)病 ：青少年腦血管畸形；壯年腦動脈瘤； 老年動脈硬化。男：女=2：1 2、先驅(qū)癥狀:動脈瘤未破無癥狀，壓迫鄰近結(jié)構(gòu)出現(xiàn)頭疼或顱神經(jīng)癱瘓。 后交通動脈瘤：動眼神經(jīng)麻痹，視乳頭水腫； 大腦前動脈瘤：精神癥狀;、 大腦中動脈瘤：對側(cè)偏癱、偏麻、抽搐； 頸

20、內(nèi)動脈海綿竇段： 、 受損。3、誘因:發(fā)病急驟，在突然用力、情緒激動、劇烈運動情況下誘發(fā)。、4、癥狀體征：最常見的癥狀突然劇烈的炸裂樣頭痛、噴射樣嘔吐。 最常見體征腦膜刺激征，即頸強、克氏征+。四、常見并發(fā)癥1再出血2、腦血管痙攣3擴展至腦實質(zhì)內(nèi)的出血4、急性或亞急性腦積水 五、診斷要點 高度提示SAH 1、突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐頸強等腦膜刺激征 2、伴或不伴意識模糊反應(yīng)遲鈍3、檢查無局灶性神經(jīng)體征 臨床確診SAH CT證實腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象 腰穿壓力明顯增高&血性CSF 眼底玻璃體下片塊狀出血 各種腦膜炎；腦出血。六、治療原則：避免再出血，防止腦血管痙攣，去除病因預(yù)防

21、復(fù)發(fā)。1、絕對臥床休息46周； 2、避免一切因起血壓或顱高壓的因素； 3、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑的使用，如人工冬眠 4、大量止血劑的運用；5、脫水劑的運用 6、防止腦血管痙攣，鈣通道阻滯劑尼莫的平運用；7、腦脊液置換療法 8、一月后做腦血管造影，找到病因，選擇手術(shù)或栓塞術(shù)。、 脊髓病變一、脊髓半切綜合征 (脊髓半離斷型)：病變平面以下對側(cè)痛溫覺喪失 同側(cè)深感覺喪失一、急性脊髓炎：是非特異性炎癥引起脊髓白質(zhì)脫髓鞘病變或壞死，導(dǎo)致急性橫貫性脊髓損害。二、臨床表現(xiàn)：損害平面以下的肢體癱瘓，感覺缺失和植物神經(jīng)功能障礙。常發(fā)生于病毒感染和免疫接種后，推測本病與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。三、好發(fā)部位 ：以T35最常見（供血

22、差）四、脊髓壓迫癥：是由于椎管內(nèi)的占位性病變而引起的脊髓受壓綜合征，由于病變進行性發(fā)展，脊髓、脊神經(jīng)根及脊髓血管不同程度受累，出現(xiàn)不同的脊髓橫貫性損害和椎管阻塞。五、慢性脊髓壓迫癥的分期1、根痛期(刺激期) 神經(jīng)根癥狀： a、后根受損 早期后根受刺激分布區(qū)的自發(fā)性、放射性疼痛。常為首發(fā)癥狀。為刀割、燒灼、針刺樣，增加腹壓的動做疼痛加重，體位變化疼痛減輕。后期后根被破壞分布區(qū)各種感覺減退或消失，神經(jīng)根疼痛減退或消失。b、前根受損:刺激性癥狀節(jié)段性肌束震顫。破壞性癥狀節(jié)段性肌萎縮。2、脊髓部分受壓期(脊髓半切損害期) 不完全性脊髓橫貫性損害：脊髓一側(cè)受壓，三個主要傳導(dǎo)束受損。 1、淺感覺脊髓丘腦束

23、受損（已交叉 a 病變水平以下對側(cè)痛、溫度覺消失； b 感覺損害自下而上發(fā)展。 2、深感覺 后束受損（未交叉 病側(cè)同側(cè)深感覺減退或消失 。 3、運動椎體束受損（已交叉）：病灶同側(cè)椎體束征+，上運動神經(jīng)元癱瘓，腱反射亢進，肌張力增高，病理征+。這種半切損害稱布朗-塞卡綜合征。 4、反射：相應(yīng)節(jié)段的深、淺反射減或消；病灶以下淺反射減退或消失；病灶以下深反射亢進，病理反射+；前角受損肌束震顫、肌萎縮。3、完全受壓期(脊髓完全橫貫損害期) 脊髓橫貫性損害 病變平面以下全部感覺障礙,見于急性脊髓炎脊髓壓迫癥后期 腦和脊髓的血供脊髓的血供1、 腦的血供:(1)動脈：1、頸內(nèi)動脈，主要分支有眼動脈、脈絡(luò)膜前

24、動脈、后交通動脈、大腦前動脈、大腦中動脈 2、椎動脈：椎動脈的主要分支有脊髓前后動脈、小腦下后動脈 基底動脈的主要分支有小腦下前動脈、內(nèi)聽動脈、腦橋動脈、小腦上動脈、大腦后動脈 3、大腦動脈環(huán)：由兩側(cè)大腦前動脈起始段、兩側(cè)頸內(nèi)動脈末端、兩側(cè)大腦后動脈借前后交通動脈連接而成。（2） 靜脈：1、大腦淺靜脈：大腦上靜脈、大腦中靜脈、大腦下靜脈 2、大腦深靜脈：大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈2、 脊髓的血供：脊髓前動脈：起源于兩側(cè)椎動脈顱內(nèi)部分，供應(yīng)脊髓橫斷面前23區(qū)域。 脊髓后動脈：起源于同側(cè)椎動脈橫斷面后13區(qū)域。 根動脈：根動脈主干，再分為根前動脈、根后動脈。補充脊髓的供血。（動脈大血管） 偏頭痛1、

25、偏頭痛：是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動樣頭痛。2、 發(fā)病機制：1、血管學(xué)說：顱內(nèi)血管收縮，隨后顱外、顱內(nèi)血管擴張導(dǎo)致搏動性的頭痛。 2、神經(jīng)學(xué)說： 3、三叉神經(jīng)血管學(xué)說;3、 典型偏頭痛的分期: 1、前驅(qū)癥狀及先兆期：發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驅(qū)癥狀，持續(xù)不超過60分鐘。 2、頭痛期：表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額顳部或框后搏動性頭痛，常伴惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等，可見頭面部水腫、顳動脈突出等，活動能使頭痛加劇，睡眠后可緩解，可持續(xù)4至72小時。 3、頭痛后期：常有疲勞、倦怠、煩躁、無力

26、和食欲差等，1至2日后可好轉(zhuǎn)。4、 治療原則及目的 1、治療原則： 2、治療目的：減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。 神經(jīng)系統(tǒng)變形病變1、 血管性癡呆：是指由缺血性腦卒中、出血性卒中和造成記憶、認知和行為等嚴重認知功能障礙綜合癥2、 阿爾茨海默?。菏前l(fā)生于老年和老年前期、以進行性認知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，臨床上表現(xiàn)為記憶障礙、失語、失用、失認、視空間能力損害、抽象思維和計算能力損害、人格和行為的改變等。三、AD的病理特點：腦的體積縮小和重量的減輕，腦溝加深，變寬，腦回萎縮，顳葉特別是海馬區(qū)萎縮，組織病理學(xué)上的改變主要表現(xiàn)為：神經(jīng)炎性斑，神經(jīng)原纖維纏結(jié)，

27、神經(jīng)元缺乏膠質(zhì)增生。四、AD的各期表現(xiàn)： 帕金森病一、帕金森病;又稱震顫麻痹，是一種常見于中老年人的錐體外系的神經(jīng)變性疾病，主要臨床特征為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)障礙。二、臨床表現(xiàn)、1、多60歲以后發(fā)病，男多于女，起病隱襲，緩慢發(fā)展，逐漸加劇。2、靜止性震顫 ：手呈規(guī)律性的“搓丸”狀動作，46次/秒，從上肢下肢，從一側(cè)對側(cè)，從肢體下頜頸部，活動或睡覺時消失，情緒緊張時加重。3、肌強直：屈肌和伸肌張力均增高，表現(xiàn)為齒輪樣或鉛管樣強直，從一側(cè)對側(cè)全身。頭部墜落試驗（+）、路標現(xiàn)象、屈曲體姿。4、運動遲緩：隨意運動減少，精細動作障礙，咀嚼困難、吞咽嗆咳、言語低沉、寫字過小征、“面具臉”

28、等。5、姿勢步態(tài)障礙：屈曲姿態(tài)、步態(tài)障礙，晚期呈特殊的“慌張步態(tài)”?！皟鼋Y(jié)”現(xiàn)象6、自主神經(jīng)癥狀常見。早期無癱瘓，腱發(fā)射正常，無病理反射。晚期因肢體攣縮和畸形，臥床不起，癡呆，抑郁，生活不能自理，衰竭死亡。三、什么叫療效減退（劑末惡化）、四、開關(guān)現(xiàn)象、五、異動癥 癲癇1、 癲癇：是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合癥，臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點。由于異常放電神經(jīng)元的位置不同及異常放電波及的范圍不同，可表現(xiàn)為運動、感覺、意識、自主神經(jīng)、精神等不同障礙或可兼有之2、 jackson發(fā)作、單純運動性發(fā)作，病灶在對側(cè)運動區(qū)三、todd麻痹、四、癲癇持續(xù)狀態(tài)：是指

29、一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)頻繁多次發(fā)作，以致發(fā)作間歇中持續(xù)昏迷者， 通常是指全面性強直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。常伴高熱、脫水、酸中毒，如不及時治療，有生命危險。五、自動癥的定義，六、治療原則1、預(yù)防措施：預(yù)防產(chǎn)傷、顱腦外傷、腦部感染、新生兒抽搐與高熱驚厥務(wù)必及時控制。 2、病因治療：低血糖、低血鈣應(yīng)對癥治療；腦瘤應(yīng)手術(shù)；腦寄生蟲應(yīng)抗蟲治療；顱內(nèi)感染應(yīng)抗感染，腦膿腫手術(shù)排膿；顳葉癲癇手術(shù)切除顳葉。3、 對癥治療：A發(fā)作間期的治療：一旦診斷成立，一年發(fā)作兩次以上，控制發(fā)作，藥物治療。 1）根據(jù)類型選擇藥物:大發(fā)作首選丙戊酸鈉，苯妥英鈉、卡馬西平。 小發(fā)作首選乙琥胺，丙戊酸鈉、氯硝安定。精神運

30、動性發(fā)作首選卡馬西平苯妥英鈉、撲癲酮。 局限發(fā)作性發(fā)作苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥。2） 劑量：從小大癥狀控制為止。 3） 合并用藥：一種藥無效須換藥或合并用藥時，先遞增加新藥，必須在35天內(nèi)遞減或撤除原藥，突然停藥可誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。 4）終止治療：完全控制3年后；小發(fā)作完全控制2年后；精神運動性發(fā)作終生服藥。 5）嚴密觀察副作用并及時處理。B發(fā)作時的治療：1） 防止舌咬傷與跌傷2） 保持呼吸道通暢：解開衣領(lǐng)腰帶；3） 驚厥時不要按壓病人肢體，以免骨折；4） 驚厥后將頭偏，讓分泌物流出，以 免窒息。 5）大發(fā)作時肌注魯米那0.2；6）精神運動性發(fā)作應(yīng)防止傷人、自傷行為。七、癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

31、1）迅速控制抽搐： a.首選安定1020mg，i.v，速度不超過2mg/min，半小時可重復(fù)，或100200mg加入500ml液體內(nèi)12小時緩慢靜滴。 b. 10%水合氯醛2530ml加等量膠體保留灌腸。 c.異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）0.5g加10ml注射用水緩慢i.v，不超過0.05g/min。 d.氯硝安定成人首劑3mgi.v,以后510mg/d靜滴或過度口服藥。 e.利多卡因24mg/kg加入10%葡萄糖，以50mg/h，i.v，有效或復(fù)發(fā)時均可重復(fù)運用。 2）給氧，保持呼吸道通暢，必要時氣切。 3）保持水、電解質(zhì)平衡，甘露醇脫水。 4）手術(shù)治療，療效不肯定。 腦神經(jīng)疾病一、三叉神經(jīng)痛：

32、是一種原因未明的三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫而反復(fù)發(fā)作的劇痛。分原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。二、痛性抽搐：嚴重的三叉神經(jīng)痛者觸其扳機點時，因疼痛出現(xiàn)面部肌肉反射性抽搐、口角牽向患側(cè)三、扳機點：病人面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)皮膚、粘膜某個部位特別敏感，稍一觸動便引起發(fā)作，此部位稱扳機點或觸發(fā)點。四、首選藥物卡馬西平(首選)，五、臨床表現(xiàn)：1發(fā)病情況;多發(fā)生于中老年人，且多于40歲以后發(fā)病，女>男，2:13:1。2 誘發(fā)因素 病人面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)皮膚、粘膜某個部位特別敏感，稍一觸動便引起發(fā)作，此部位稱扳機點或觸發(fā)點。其中口角、鼻翼、頰部和舌部最為敏感。嚴重的病人面部及機械性刺激如吹冷風、洗

33、臉、刷牙、進食均可誘發(fā)，故病人少洗臉、少進食、少大聲說話。3 疼痛特點（1）性質(zhì) 電擊樣、針刺樣、刀割樣、撕裂樣劇烈疼痛。 （2）部位 沿三叉神經(jīng)分布區(qū)的一支或兩支發(fā)作，以第二、三支最多見，三支同時受累者極罕見。 （3） 形式 發(fā)作前無先兆，突發(fā)突止，周期性反復(fù)發(fā)作。 （4 ）伴發(fā)癥狀：痛性抽搐（面部肌肉反射性抽搐、口角牽向患側(cè)）、面紅、皮溫高、結(jié)膜充血、流淚等。六、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹 ：簡稱Bell麻痹，是由于莖乳頭孔內(nèi)的面神經(jīng)急性非特異性炎癥所致的周圍性面神經(jīng)癱。七、臨床表現(xiàn)、1 無年齡區(qū)別，男略多于女。急性起病 2 發(fā)病前可有麻痹側(cè)耳周疼痛 3 一側(cè)面部表情肌完全性癱瘓：額紋消失，眼裂變大

34、，眼裂閉合不全，閉眼時眼球上竄、露出白色和鞏膜（Bell征） 4 可有舌前2/3的味覺改變及聽覺異常 5 患側(cè)乳突部疼痛，耳周出現(xiàn)皰疹，感覺減退,稱為Hunt綜合征，病變部位在膝狀神經(jīng)節(jié)。八、治療原則:改善局部循環(huán)，減輕面神經(jīng)水腫，緩解神經(jīng)受壓，促進功能恢復(fù)。 1 皮質(zhì)類固醇 2 抗皰疹病毒治療 3 B族維生素以營養(yǎng)神經(jīng)，促進神經(jīng)髓鞘的恢復(fù) 4 理療、康復(fù)治療 5 手術(shù)治療 6 預(yù)防并發(fā)癥 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）一、AIDP;又稱格林-巴利綜合癥（GBS)，是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細胞的炎性反應(yīng)為病理特點的自身免疫病。二、臨床表現(xiàn)1）發(fā)病前14W有胃腸道

35、或呼吸道感染史，或有疫苗接種史。 （2）急性或亞急性起病，四肢完全性癱瘓、呼吸肌麻痹、腱反射減低或消失。 Landry上升性麻痹：對稱性肢體無力10-14天內(nèi)從下肢上升到軀干、上肢或累及腦神經(jīng)即稱。 （3）多有感覺異常，感覺缺失少見，可有肌痛及克氏征、拉塞格征（+）。 （4）可以腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，但必然要出現(xiàn)肢體癱瘓。 （5）自主神經(jīng)癥狀 （6）單相病程，4W肌力開始恢復(fù)，無緩解復(fù)發(fā)。三、診斷要點、1 病前14W有感染史。2 急性或亞急性起病，四肢對稱性癱，可有感覺異常，末梢型感覺障礙，腦神經(jīng)受累。3 CSF 蛋白-細胞分離。4 早期F波或H反射延遲，NCV減慢、遠端潛伏期延長及波幅正常等電生理改變四、鑒別診斷、1 低血鉀性周期性麻痹2 脊髓灰質(zhì)炎3 重癥肌無力4 多發(fā)性神經(jīng)炎5 肉毒中毒5、 治療原則 1輔助呼吸：