糖尿病伴脂代謝紊亂

1、教學藥歷首頁建立日期：2011年7月14日 建立人：陳龍姓名袁奎性別男出生日期1985年9月21日住院號971353住院時間：2011年7月13日出院時間：2011年7月25日籍貫：四川眉山民族：漢工作單位：無聯(lián)系方式無身高(cm)170體重(kg)65體重指數(shù)22.49腰圍(cm)78臀圍(cm)88腰臀圍比0.89血型血壓mmHg117/70心率(次/分)84不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）嗜煙約4年，平均10支/日，已戒煙約2年。無嗜酒，無藥物依賴。既往病史：平素身體良好，否認肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病，預防接種史不詳，無過敏史，否認外傷史、手術(shù)史。既往用藥史：曾使用降糖藥物，具體不詳。家族史

2、應注明家族中有沒有糖尿病和出生時體重情況！：父母親建在，母親有高血壓病史。過敏史：無藥物不良反應及處置史：無入院診斷：1、1型糖尿病 2、糖尿病酮癥出院診斷：1、糖尿?。?型可能性大） 2、脂代謝紊亂（高甘油三脂血癥、高膽固醇血癥）臨床診斷要點：1、糖尿病，因現(xiàn)臨床表現(xiàn)不完全，故分型待定，2型可能性大：因患者有口渴、多飲、多尿癥狀，多次空腹血糖>7.0mmol/L，餐后2小時血糖>11.1mmol/L，母親有高血壓病史，過去肥胖，胰島抗體陰性，胰島素有峰值，無典型反復酮癥傾向，故支持。1型糖尿病：患者青年男性，癥狀明顯，本次有酮癥，但C肽不低，胰島抗體陰性不支持，需進一步復查抗體排

3、除。2、脂代謝紊亂，患者血脂提示總膽固醇5.97mmol/L，甘油三酯1.86mmol/L，低密度脂蛋白3.67mmol/L，故支持。治療原則：1、控制血糖2、控制血脂主要治療藥物：藥物名稱用法用量起止時間用藥目的重組人胰島素注射液（常規(guī)）|優(yōu)泌林R12u ih tid 三餐前7.13-7.15降血糖賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯8iu ih tid 三餐前7.15-7.19降血糖甘精胰島素注射液|來得時6u ih qn7.15-7.25降血糖氟伐他汀膠囊|來適可40mg po qn7.15-7.25降血脂賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯8iu ih bid 早晚餐前7.19-7.20降血糖賴脯胰島素注

4、射液|優(yōu)泌樂芯6iu ih qd 早餐前7.20-7.22降血糖賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯4iu ih qd 早餐前7.22-7.25降血糖賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯6iu ih qd 午餐前7.19-7.20降血糖賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯4iu ih qd 午餐前7.20-7.25降血糖賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯8iu ih qd 晚餐前7.20-7.21降血糖賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯7iu ih qd 晚餐前7.21-7.25降血糖賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯5iu ih qd 晚餐前7.22-7.25降血糖藥 物 治 療 日 志2011年7月13日16時00分 首次病程記錄病史摘要患者

5、袁奎，男，26歲，因“口干、多飲、多尿1+月，加重半月”入院，病史特點如下：1、患者青年男性，起病急，病程短。2、 患者于1+月前無明顯誘因出現(xiàn)口干，多飲，每日飲水量約4L，尿量約2L，伴有乏力，視物模糊，體重下降約10kg，無多食、易饑，無肢體麻木、腹瀉與便秘交替、間歇性跛行，無胸悶、胸痛，遂到當?shù)蒯t(yī)院就診，測空腹血糖為17mmol/L，患者未再繼續(xù)服用降糖藥物及監(jiān)測血糖。半月前患者出現(xiàn)口干、多飲加重，并伴有心慌，胸悶不適，遂到當?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷“1型糖尿病”，測空腹血糖高（具體不詳），自訴心電圖未見明顯異常，予普通胰島素12iu，三餐前皮下注射控制血糖后監(jiān)測空腹血糖12mmol/L，餐

6、后2小時血糖控制在17-18mmol/L，患者心慌胸悶緩解，后自動出院，院外一直堅持胰島素治療，飲食規(guī)律，但未監(jiān)測血糖。2天前，患者在成都軍區(qū)醫(yī)院門診就診，測空腹血糖13.5mmol/L，胰島素抗體、胰島細胞抗體、谷氨酸脫氫酶抗體、酪氨酸磷酸酶抗體均陰性，糖化血紅蛋白14.5%，小便常規(guī)示葡糖糖3+，酮體-；空腹C肽1.1ng/mL，胰島素8.45mU/L；餐后2小時C肽1.46ng/mL，胰島素18.17mU/L；心臟超聲未見異常。1天前，在華西醫(yī)院測空腹血糖10.86mmol/L，餐后2小時血糖18.03mmol/L，糖化血紅蛋白13.3%；小便常規(guī)葡糖糖3+，酮體3+；血常規(guī)及腹部彩超未

7、見異常?；颊呶凑{(diào)整胰島素用量，于今日來我院進一步治療，門診以“1型糖尿病，糖尿病酮癥”收入院。自患病以來，精神、食欲欠佳，小便量多，體重下降約10kg。3、 既往史：否認肝炎結(jié)核等急慢性傳染病史，否認糖尿病家族史，否認手術(shù)及輸血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。抽煙4年+，2天一包，已戒煙2月，偶飲酒，未婚。4、 查體：T36.2，P84次/分，R20次/分，BP117/70mmHg。神志清楚，體型中等，步入病房，對答切題，全身皮膚黏膜無黃染，無紫紺及瘀點，全身淺表淋巴結(jié)未捫及。頭顱五官無畸形，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，舌質(zhì)干，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟

8、，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大，肝頸征（-）。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音。心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，未捫及包快，Murphy征（-），肝腎區(qū)無叩痛，移濁（-），腸鳴正常。無雙下肢水腫，雙足背動脈搏動可。生理反射存在，病理反射未引出。專科情況：身高170cm，體重65kg，BMI22.49kg/m2，腰圍78cm，臀位88cm，腰臀比0.89。5、 輔查：隨機指尖血糖8.7mmol/L。考慮診斷：1、1型糖尿?。夯颊咔嗄昶鸩。锌诟桑囡嫸嗄?，消瘦癥狀，多次查隨機血糖大于11.1mmol/L，糖尿病診斷

9、明確。關(guān)于分型：患者青年起病，無糖尿病家族史，體型中等，病程中反復出現(xiàn)嚴重高血糖，分型考慮免疫介導的1型糖尿病可能性大，可再次復查自身免疫標記物包括GAD、ICA和IAA明確。并發(fā)癥方面：急性并發(fā)癥：1）糖尿病酮癥，外院尿常規(guī)提示尿糖強陽性，酮體陽性，但患者血糖8.7mmol/L，可進一步完善動脈血氣進一步除外DKA。2）高滲綜合征，患者無明顯脫水表現(xiàn)，血糖8.7mmol/L，不支持；慢性并發(fā)癥：1）糖尿病視網(wǎng)膜病變：患者近期有視力模糊表現(xiàn)，可行眼底照相檢查，請眼科會診進一步明確。2）糖尿病腎?。夯颊卟〕潭蹋m血糖控制差，但在外院小便常規(guī)未見蛋白，糖尿病腎病可能性小，必要時可完善相關(guān)檢查進一步

10、明確。3）糖尿病周圍神經(jīng)病變：患者無雙下肢感覺異常等表現(xiàn)，但血糖控制差，警惕糖尿病周圍神經(jīng)病變，可進一步行肌電圖檢查明確。4）糖尿病心血管病變：患者既往有胸悶，心慌表現(xiàn)，雙側(cè)足背動脈搏動可，但既往心電圖未見異常，目前暫不考慮大血管病變。處理：內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，糖尿病飲食，完善三大常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、血氣分析、凝血等檢查，予優(yōu)泌林R控制血糖治療。 檢查化驗指標：7月13日17:11 血常規(guī)：血紅蛋白（HGB）128g/L 17:12 肝腎功：尿素（Urea）3.12mmol/L 葡萄糖（Glu）7.87mmol/L 谷草/谷丙（AST/ALT）0.51 乳酸脫氫酶（LDH） 73

11、4 凝血：血漿凝血酶原時間（PT）9.5秒 血漿凝血酶原百分活動度（PT（%）148.8% 血漿凝血酶原國際標準化比率（PT-INR）0.81 活化部分凝血活酶時間（APTT） 18.9秒 17:32 血氣：標準碳酸氫根（HCO3-act）25.0mmol/L 18:10 尿常規(guī)：未見異常藥物治療方案：重組人胰島素注射液（常規(guī)）|優(yōu)泌林R 12u ih tid 三餐前用藥分析：通常患者住院期間的強化胰島素治療方案是餐前多次注射速效胰島素加睡前注射中效胰島素制劑，也就是采用三短一中控制血糖，此種方案能較好的模擬機體胰島素分泌曲線，有利于血糖的控制，也便于胰島素個體化調(diào)整。初次用藥是應小心確定初始

12、計量。對體重超過或低于理想體重20%以內(nèi)、近期無感染、病情相對穩(wěn)定的T1DM患者，初始劑量約0.51.0U/（kg·d）。有無文獻支持？但患者由于經(jīng)濟原因，無法采用三短一中方案控制血糖，故采用速效胰島素12u三餐前注射。記錄藥師： 記錄時間： 2011年7月14日11時00分 鮮楊主任醫(yī)師查房記錄目前診斷：糖尿病，分型考慮2型可能性大，患者有口渴、多飲、多尿癥狀，多次監(jiān)測空腹血糖>7.0mmol/L，餐后2小時血糖>11.1mmol/L，母親有高血壓病史，過去肥胖，胰島素抗體陰性，胰島素有峰值，無典型反復發(fā)作酮癥傾向，故支持；1型糖尿病：患者青年男性，癥狀明顯，本次有酮癥

13、，但C肽不低，胰島抗體陰性不支持，需進一步復查抗體排除。急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥，患者7月12日小便常規(guī)提示有酮體3+，但入院復查酮體陰性，故不支持；高滲綜合征及乳酸酸中毒，均無依據(jù)；慢性并發(fā)癥：患者雖然有視物模糊，但病程較短，起病急，不符合糖尿病視網(wǎng)膜病變之表現(xiàn)，可能性小，余慢性并發(fā)癥可能性小。完善胰島素抗體檢查，治療上繼續(xù)予胰島素降糖治療。記錄藥師： 記錄時間： 2011年7月15日11時00分 楊毅主治醫(yī)師查房記錄目前診斷：2型糖尿病，依據(jù)：患者有口干、多飲、多尿及消瘦癥狀，多次空腹血糖>7.0mmol/L，餐后2小時血糖>11.1mmol/L，院外空腹C肽正常，有高血壓家族史

14、，予降糖藥物有效，診斷明確；急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥，糖尿病高滲綜合征，乳酸酸中毒，低血糖癥不支持；慢性并發(fā)癥需進一步篩查。停一級護理改為二級護理，完善血脂、肌電圖、踝肱指數(shù)、甲功、糖化血紅蛋白、24小時尿微量蛋白與肌酐比。藥物治療方案調(diào)整：停優(yōu)泌林R 12u 三餐前皮下注射，改予優(yōu)泌樂8iu三餐前皮下注射，來得時6u睡前皮下注射。藥物治療方案：賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯 8iu ih tid 三餐前甘精胰島素注射液|來得時 6u ih qn用藥分析：采用三短一中方案能較好的模擬機體胰島素分泌曲線，有利于血糖的控制，也便于胰島素個體化調(diào)整。賴脯胰島素屬于超短效胰島素，三餐前使用，控制餐后血糖，甘

15、精胰島素屬于中效胰島素，睡前使用，可保持夜間胰島素基礎(chǔ)水平。什么原因患者又接受該治療方案（前面提到經(jīng)濟原因不接受）記錄藥師： 記錄時間：2011年7月17日11時00分 查房記錄患者未訴明顯不適，無口干、多飲多尿，無手抖，昨日監(jiān)測血糖，空腹6.7mmol/L，餐后2小時血糖波動在5.9-8.1mmol/L，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺未聞及干、濕羅音，心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未捫及，無雙下肢水腫，病理征陰性，足背動脈搏動正常。大便常規(guī)未見明顯異常，血脂提示總膽固醇5.97mmol/L，甘油三酯1.86mmol/L，低密度脂蛋白3.67mmol/L

16、，脂代謝紊亂（高甘油三脂血癥、高膽固醇血癥）診斷明確；繼續(xù)降糖治療。檢查化驗指標：7月16日07:30 血脂：葡萄糖（Glu）7.04mmol/L 總膽固醇（TC）5.97mmol/L 甘油三酯（TG）1.86mmol/L 載脂蛋白B（apoB）1.51g/L 載脂蛋白a（Lp（a）1273mg/L 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.67mmol/L 記錄藥師： 記錄時間：病程記錄應按“癥狀體征、輔助檢查、診斷及藥物治療、用藥分析、藥學監(jiān)護等板塊書寫！2011年7月18日09時00分檢查化驗指標：7月18日08:30 24小時尿蛋白（24h-u-pro）0.016g/24h 藥物治療方案調(diào)整

17、：加用氟伐他汀膠囊40mg po qn，其余不變。藥物治療方案：賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯 8iu ih tid 三餐前甘精胰島素注射液|來得時 6u ih qn氟伐他汀膠囊|來適可為什么不選用其他他汀類？該患者選用哪一個更恰當？ 40mg po qn用藥分析：根據(jù)1996年全國血脂異常防治對策研究組制定的血脂異常防治建議，患者有糖尿病（屬于與冠心病同等危險者），且TC>5.72mmol/L，LDL-C>3.64mmol/L，達到藥物療法開始標準糖尿病合并脂代謝紊亂時，血脂具體為多少時開始藥物治療請寫上，另外參考資料是否太過時？，有明確用藥指針。氟伐他汀屬于羥甲基戊二酸單酰輔酶A（

18、HMG-CoA）還原酶抑制藥，又稱為他汀類藥，此類藥物降低TC和LDL-C作用較為明顯，同時也降低TG和升高HDL-C，因此，主要適用于高膽固醇血癥，對輕、中度高甘油三脂血癥也有一定的療效，另因糖尿病患者一般不宜用煙酸，所以降脂藥物選擇恰當。記錄藥師： 記錄時間：2011年7月19日11時00分 查房記錄 患者未訴明顯不適，無口干、多飲多尿，昨日監(jiān)測血糖，空腹6.0mmol/L，早餐后2小時血糖7.1mmol/L，午餐后2小時血糖4.7mmol/L，晚餐后2小時血糖7.0mmol/L。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺未聞及干、濕羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未

19、捫及，無雙下肢水腫，病理征陰性，足背動脈搏動正常。輔查：肌電圖正常。心電圖未見明顯異常。踝肱指數(shù)正常。甲功未見明顯異常。藥物治療方案調(diào)整：停優(yōu)泌樂8iu三餐前皮下注射，改為優(yōu)泌樂6iu qd（午餐前），優(yōu)泌樂8iu bid（早晚餐前），其余不變。藥物治療方案：賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯 8iu ih bid 早晚餐前賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯 6iu ih qd 午餐前甘精胰島素注射液|來得時 6u ih qn氟伐他汀膠囊|來適可 40mg po qn用藥分析：有調(diào)整就應分析原因記錄藥師： 記錄時間：2011年7月20日09時00分藥物治療方案調(diào)整：停優(yōu)泌樂6iu qd（午餐前），優(yōu)泌樂8iu

20、 bid（早晚餐前），改為優(yōu)泌樂6iu qd（早餐前），優(yōu)泌樂4iu qd（午餐前），優(yōu)泌樂8iu qd（晚餐前），其余不變。藥物治療方案：賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯 6iu ih qd 早餐前賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯 4iu ih qd 午餐前賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯 8iu ih qd 晚餐前甘精胰島素注射液|來得時 6u ih qn氟伐他汀膠囊|來適可 40mg po qn用藥分析：記錄藥師： 記錄時間：2011年7月21日09時00分藥物治療方案調(diào)整：停優(yōu)泌樂8iu qd（晚餐前），改為優(yōu)泌樂7iu qd（晚餐前），其余不變。藥物治療方案：賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯 6iu ih

21、qd 早餐前賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯 4iu ih qd 午餐前賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯 7iu ih qd 晚餐前甘精胰島素注射液|來得時 6u ih qn氟伐他汀膠囊|來適可 40mg po qn用藥分析：記錄藥師： 記錄時間：2011年7月22日09時00分藥物治療方案調(diào)整：停優(yōu)泌樂6iu qd（早餐前），優(yōu)泌樂7iu qd（晚餐前），改為優(yōu)泌樂4iu qd（早餐前），優(yōu)泌樂5iu qd（晚餐前），其余不變。藥物治療方案：賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯 4iu ih qd 早餐前賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯 4iu ih qd 午餐前賴脯胰島素注射液|優(yōu)泌樂芯 5iu ih qd 晚餐前甘

22、精胰島素注射液|來得時 6u ih qn氟伐他汀膠囊|來適可 40mg po qn用藥分析：記錄藥師： 記錄時間：2011年7月25日09時00分 查房記錄患者未訴口干、多飲多尿，目前空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小時血糖5.8-6.7mmol/L。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，體型偏胖，全身皮膚黏膜無黃染，瘀斑，淺表淋巴結(jié)未捫及，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，舌質(zhì)不干，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，未捫及包快，Mu

23、rphy征（-），肝腎區(qū)無叩痛，無雙下肢水腫，雙足背動脈搏動可。生理反射存在，病理反射未引出。出院醫(yī)囑：1、糖尿病低脂飲食，適當運動。2、注意監(jiān)測血糖，內(nèi)分泌科隨診，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥用法，定期復查血脂、糖化血紅蛋白等。3、出院帶藥：二甲雙胍片|格華止0.85 po qd（午餐前）；精蛋白鋅重組人胰島素賴脯胰島素混合針|優(yōu)泌樂25芯 8u ih qd（早餐前），6u ih qd（晚餐前）；氟伐他汀膠囊|來適可 40mg po qn。出院藥物治療方案:精蛋白鋅重組人胰島素賴脯胰島素混合針|優(yōu)泌樂25芯 8u ih qd 早餐前二甲雙胍片|格華止0.85 po qd 午餐前精蛋白鋅重組人胰島素賴脯胰

24、島素混合針|優(yōu)泌樂25芯 6u ih qd 晚餐前氟伐他汀膠囊|來適可 40mg po qn用藥分析：2型糖尿病患者若胰島素用量<0.3U/（kg·d）時，提示可改用口服藥治療，同時為了進一步促使患者胰島細胞功能的恢復，推薦患者繼續(xù)注射胰島素1-3月?；颊哐强刂破椒€(wěn)，可將胰島素三短一中的給藥方式改為預混一天兩次給藥，減少注射胰島素的次數(shù)，改予精蛋白鋅重組人胰島素賴脯胰島素混合針早晚餐前使用，賴脯胰島素可以控制早晚餐后的血糖高峰，而精蛋白鋅重組人胰島素這類長效胰島素則可胰島素在體內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)而無峰值，從而保持了白天和夜間的基礎(chǔ)胰島素水平。在午餐前使用二甲雙胍，不僅可以控制午餐后的血糖高峰，另外對于2型糖尿病還可以降低體重，改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，且對于血糖在正常范圍者無降糖作用，單用不引起低血糖，安全有效。出院帶藥選擇恰當。出院用藥教育：1、向患者交代出院后所用全部藥品的服用方法、劑量、注意事項、常見的不良反應等。2、指導患者如何進行胰島素的皮下注射，包括部