血漿置換治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎

1、 崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行 山東省省級區(qū)域性醫(yī)療中心山東省省級區(qū)域性醫(yī)療中心 吳鐵軍吳鐵軍聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科血漿置換血漿置換治療高脂血癥性重癥急性胰腺治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎炎崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行有關急性胰腺炎的指南有關急性胰腺炎的指南n中國急性胰腺炎診治指南（中國急性胰腺炎診治指南（20132013）中華醫(yī)學會消化病學分中華醫(yī)學會消化病學分 會胰腺疾病學組會胰腺疾病學組n急診急性胰腺炎臨床實踐指南（急診急性胰腺炎臨床實踐指南（20132013）-中國醫(yī)師協(xié)會急中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會診醫(yī)師分會n急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見（急性胰腺

2、炎中醫(yī)診療專家共識意見（20132013）-中華中醫(yī)藥中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會學會脾胃病分會n美國胃腸病學會急性胰腺炎臨床處理指南（美國胃腸病學會急性胰腺炎臨床處理指南（20132013）-美美國胃腸病學會國胃腸病學會n急性胰腺炎診治指南（急性胰腺炎診治指南（20142014）-中華醫(yī)學會外科學分會胰腺中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組外科學組n重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結合診治指南（重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結合診治指南（20142014）-中國中西中國中西醫(yī)結合學會普通外科專業(yè)委員會醫(yī)結合學會普通外科專業(yè)委員會n胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（20122012）-美國腸外腸內營美

3、國腸外腸內營養(yǎng)學會養(yǎng)學會崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行 胰腺炎最常見病因胰腺炎最常見病因n膽石癥（包括膽道微結石）膽石癥（包括膽道微結石）n酒精酒精n高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥q11.3mmol/L11.3mmol/L，極易發(fā)生，極易發(fā)生APAPq5.65mmol/L5.65mmol/L，APAP風險減少風險減少崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行 高脂血癥性急性胰腺炎（高脂血癥性急性胰腺炎（HAPHAP）n高脂血癥（高脂血癥（hyperlipidemiahyperlipidemia, HL, HL）與急性胰腺炎（）與急性胰腺炎（acute acute pancreatitis, APpa

4、ncreatitis, AP）關系密切，尤其是高甘油三酯血癥）關系密切，尤其是高甘油三酯血癥（SHTGSHTG）nHLPHLP發(fā)病率逐年增高發(fā)病率逐年增高qHLHL和和APAP并存率并存率12-38%12-38%qHLPHLP占占APAP的的1.3-3.8%1.3-3.8%n機制：機制：q游離脂肪酸游離脂肪酸(FFT)(FFT)q胰腺微循環(huán)障礙胰腺微循環(huán)障礙q細胞內細胞內 Ca2+Ca2+的內流的內流q基因突變基因突變1.Stefanutti C. Severe hypertriglyceridemia-related acute pancreatitis: myth or reality.

5、Ther Apher Dial,2013, 17(4):464-4652. Bugdaci MS. Lipid profile changes and importance of low serum lipoprotein franction(high-density lipoprotein) in cases with acute pancreatitis. Pancreas,2011,40(8)1241-1244崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行張素娟,等.高脂血癥性急性胰腺炎.現(xiàn)代消化與介入，2015,20（3）,315-318崇學新知崇學新知 厚實篤行

6、厚實篤行 血漿置換（血漿置換（plasma exchange,PEXplasma exchange,PEX）n概念：概念：是指將患者的血漿和血液細胞分離出來，棄掉含有致病物質是指將患者的血漿和血液細胞分離出來，棄掉含有致病物質的血漿，同時補充同等置換量的置換液；或將分離出來的血漿再通過的血漿，同時補充同等置換量的置換液；或將分離出來的血漿再通過二級濾器或者吸附器除去血漿中有害物質，以達到治療疾病的目的。二級濾器或者吸附器除去血漿中有害物質，以達到治療疾病的目的。n分類：分類：膜膜式式血血漿漿分分離離法法單純血漿置換療法單純血漿置換療法（PEPE：Plasma ExchangePlasma Ex

7、change）將血漿分離器分離出來的血漿全部丟棄，然將血漿分離器分離出來的血漿全部丟棄，然后補充等量的新鮮冷凍血漿（后補充等量的新鮮冷凍血漿（FFPFFP）或白蛋白）或白蛋白溶液的治療方法。溶液的治療方法。雙重濾過血漿置換療法雙重濾過血漿置換療法（DFPPDFPP：Double Filtration Double Filtration PlasmaPheresisPlasmaPheresis）將血漿分離器分離出來的血漿，再次利用血將血漿分離器分離出來的血漿，再次利用血漿漿成分分離器成分分離器進行濾過，能夠通過血漿成分進行濾過，能夠通過血漿成分分離器的血漿成分被回輸體內，不能通過的分離器的血漿成

8、分被回輸體內，不能通過的血漿成分被丟棄，同時補充等量的血漿成分被丟棄，同時補充等量的FFPFFP或白蛋或白蛋白。白。離離心心式式離心式血漿分離法離心式血漿分離法把血液抽到特制的離心槽內，在離心力作用把血液抽到特制的離心槽內，在離心力作用下，各種成分由于密度不同而采取不同的離下，各種成分由于密度不同而采取不同的離心速度，實現(xiàn)血漿與血細胞的分離。心速度，實現(xiàn)血漿與血細胞的分離。崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫復合物免疫復合物白蛋白白蛋白內毒素內毒素細胞因子細胞因子炎性介質炎性介質化學藥物化學藥物膽紅素膽紅素維生素維生素尿素氮尿素氮肌酐肌酐糖糖電解質電解質水

9、水大分子大分子中分子中分子小分子小分子血漿置換清除的物質血漿置換清除的物質血液透析血液濾過血液灌流血漿置換血漿置換雙重濾過血液吸附崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行 單重模式血漿置換單重模式血漿置換崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行 雙重模式血漿置換雙重模式血漿置換崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行正在做正在做PEXPEX的病人的病人崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行 單重模式血漿置換相關參數(shù)設置單重模式血漿置換相關參數(shù)設置n血流量血流量80-120ml/min80-120ml/minn血漿分離速度：血漿分離速度：25-35ml/min25-35ml/min（血泵速度的（血泵速度的20-20-

10、30%.30%.費森機器費森機器20%20%）n置換液置換液q新鮮冰凍血漿（新鮮冰凍血漿（FFPFFP）qFFP+4-5%FFP+4-5%白蛋白溶液白蛋白溶液qFFP+FFP+人工膠體人工膠體n每次置換量以患者血漿容量的每次置換量以患者血漿容量的1-1.51-1.5倍為宜倍為宜EPV=0.065EPV=0.065（1-1-血細胞比容）血細胞比容）體重（體重（Kg)Kg)崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行雙重血漿置換相關參數(shù)設置雙重血漿置換相關參數(shù)設置n血流量：血流量：80-120ml/min80-120ml/minn分漿泵：血泵速度的分漿泵：血泵速度的20-30%20-30%n棄漿泵：分漿泵速

11、度的棄漿泵：分漿泵速度的5-50%5-50%n返漿泵：與分漿泵速度返漿泵：與分漿泵速度1:11:1崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行結論：結論：血漿置換血漿置換治療治療SHTGSHTG是安全有是安全有效的，可以消除對效的，可以消除對胰腺的持續(xù)損害，胰腺的持續(xù)損害，且越早進行，效果且越早進行，效果越好越好崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行結論：床旁血漿置換治療重癥結論：床旁血漿置換治療重癥HLAPHLAP，具有良好的安全性，其療效顯著，具有良好的安全性，其療效顯著崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行 結論：結論：4 4例患者例患者崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行

12、崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行血漿置換耐受性良好，且沒有并發(fā)癥，病人無需手術干預血漿置換耐受性良好，且沒有并發(fā)癥，病人無需手術干預結論：結論：用用5%5%白蛋白作置換液進行白蛋白作置換液進行TPETPE，在降低血脂水，在降低血脂水平、改善平、改善HLPHLP急性發(fā)作方面是安全有效的；在預防急性發(fā)作方面是安全有效的；在預防HLPHLP復發(fā)方面，與低脂飲食和降脂藥物合用也有作用復發(fā)方面，與低脂飲食和降脂藥物合用也有作用崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行nConclusion: Our report showed that plasmapheresis was

13、successful in lowering TG levels.However, in the absence of a comparison with standard treatment (heparin or insulin infusion and lipid lowering agents) the effect of plasmapheresis on lowering the morbidity and length of stay of patients with HTG-induced acute severe pancreatitis is uncertain and w

14、arrants further investigation into its efficacy結論：結論：血漿置換降低血漿置換降低TGTG是有效的，但與標準治是有效的，但與標準治療（禁飲食、肝素、胰島素和降脂藥物）比較缺療（禁飲食、肝素、胰島素和降脂藥物）比較缺乏對乏對HLPHLP確切的療效，需要進一步的研究確切的療效，需要進一步的研究崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行結論：結論：強調對于強調對于HLPHLP的血漿置的血漿置換治療，臨床決斷至關重要。換治療，臨床決斷至關重要。不應當拘淤泥假象的不應當拘淤泥假象的HTGHTG實驗室實驗室結果，而影響急性胰腺炎的診結果，而影響急性胰腺炎的診斷和治療

15、斷和治療崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行1111例重度高甘油三酯血癥胰腺炎例重度高甘油三酯血癥胰腺炎 崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行 SHTGSHTG和乳糜血是急性胰腺炎的高危因素，但病情危和乳糜血是急性胰腺炎的高危因素，但病情危重程度是致死的主要原因重程度是致死的主要原因血漿置換能在數(shù)小時內降低血脂和清除乳糜微粒血漿置換能在數(shù)小時內降低血脂和清除乳糜微粒對于高甘油三脂血癥急性胰腺炎應該盡早血漿置換對于高甘油三脂血癥急性胰腺炎應該盡早血漿置換崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行以以19991999年年8 8月為界，分月為界，分為為2 2組，組，組組3434

16、例（不例（不能血漿置換能血漿置換前）；前）；組組6060例（能血例（能血漿置換后），漿置換后），其中其中2020例進例進行了血漿置行了血漿置換換崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行結論：結論：血漿置換不能改善血漿置換不能改善HLPHLP的總體預后；的總體預后；血漿置換的時間可能是一個關鍵點，如果診血漿置換的時間可能是一個關鍵點，如果診斷斷HLPHLP，應該盡快血漿置換治療；將來還需要，應該盡快血漿置換治療；將來還需要更多的病例來證實血漿置換對更多的病例來證實血漿置換對HLPHLP的作用。的作用。崇學新知崇學新知 厚實篤行厚實篤行 總結總結n高脂血癥性重癥胰腺炎發(fā)病率越來越高，迅速降低甘高脂血癥性重癥胰腺炎發(fā)病