食管癌的介入治療

1、食管癌的介入治療食管癌的介入治療食管癌食管癌l概述：食管癌是常見的消化道腫瘤，又稱食道癌，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤。全世界每年約有30萬人死于食管癌。食道癌死亡者僅次于胃癌居第二位,其發(fā)病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。食食 道道 解解 剖剖 圖圖食管解剖及臨床分段食管解剖及臨床分段l食管為一長管狀肌性器官,上方起于咽食管括約肌入口處距門齒約15cm,在咽部由第六頸椎（C6)平面向下延伸至胃，在第十一胸椎（T11)平面穿過膈肌的食管裂孔，下連胃賁門部。成年人食管的長度約2530cm。l頸段：入口或環(huán)狀軟骨下

2、緣l胸段：（：（1）胸上段：自胸廓上口至氣管分叉平面。）胸上段：自胸廓上口至氣管分叉平面。l l （2）胸中段：自氣管分叉平面至賁門口全長的上）胸中段：自氣管分叉平面至賁門口全長的上12。l （3）胸下段：自氣管分叉平面至賁門口全長的下）胸下段：自氣管分叉平面至賁門口全長的下12胸胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈平面。中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈平面。胸中段食管癌多見（50%）；下段次之（30%），上段較少（20%）。食管分段食管分段三個狹窄三個狹窄距門齒距距門齒距離離頸段頸段自食管入口自食管入口-胸骨柄上緣胸骨柄上緣食管入口食管入口15cm胸上段胸上段胸廓上口胸廓上口-氣管分叉

3、氣管分叉胸中段胸中段氣管分叉氣管分叉 上上1/2與支氣管交叉處與支氣管交叉處25cm胸下段胸下段至賁門口至賁門口 下下1/2腹段腹段從膈肌至賁門口從膈肌至賁門口在胸下段內在胸下段內穿過膈肌穿過膈肌處處45cm病理分型病理分型 l根據(jù)形態(tài)分為四型（肉眼分型）l1、髓質型：最常見，70%，管壁增厚，常累積全層。l2、蕈傘型：10%向黏膜表面生長，突向腔內，如 蘑菇樣。l3、縮窄型（硬化型）：7%，明顯的環(huán)形或短管型 狹窄。出現(xiàn)梗阻的癥狀較早。l4、潰瘍 型 ：10%，腫瘤的粘膜面呈深凹型潰瘍， 也可穿透食管壁，累計氣管。l轉移途徑：直接擴散、淋巴轉移為主（鎖骨上、頸部；氣管分叉處及胃左動脈旁）、血

4、行轉移較晚較少見。病病 因：因：食道癌的確切病因不明，但可能和以下因素有食道癌的確切病因不明，但可能和以下因素有關關（1）飲食因素： 亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物（如酸菜、腌制類食物）。（2）煙、酒刺激：長期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關。（3）營養(yǎng)素缺乏：營養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關，尤其是維生素及微量元素鋁、鎂、鋅、鐵、銅的缺乏。（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關。（5）飲食習慣：長期喜進燙的飲食也可能是致癌的因素之一。（6）其他因素： 發(fā)病年齡30歲以下患此病較少，30歲以上隨年齡增長而發(fā)病率增加，5069歲為發(fā)病高峰。 食管慢性炎癥、黏膜損

5、傷及慢性刺激有關。 組織學分型組織學分型 l（）鱗狀細胞癌：最多見。l（）腺癌：較少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。 l（）未分化癌：較少見，但惡性程度高。 l 食管上、中段癌腫絕大多數(shù)為鱗狀細胞癌，食管下段癌腫則多為腺癌。分期分期 病變長度病變長度范圍范圍轉移轉移早期早期0無規(guī)定無規(guī)定限于黏膜層限于黏膜層 - 3cm侵入黏膜下侵入黏膜下層層 - 中期中期 35cm侵部分肌層侵部分肌層 - 5cm侵透肌層或侵透肌層或有外侵有外侵局部淋巴結局部淋巴結+ 晚期晚期 5cm明顯有外侵明顯有外侵遠處轉移遠處轉移全國擬定食管癌病理分期全國擬定食管癌病理分期癥狀癥狀早期癥狀早期癥狀

6、一、食道癌的早期癥狀一、食道癌的早期癥狀l1.咽下梗噎感最多見，可自行消失和復發(fā)，不影響進食。常在病人情緒波動時發(fā)生，故易被誤認為功能性癥狀。 2.胸骨后和劍突下疼痛較多見。咽下食物時有胸骨后或劍突下痛，其性質可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時呈間歇性，當癌腫侵及附近組織或有穿透時，就可有劇烈而持續(xù)的疼痛。 3.食物滯留感和異物感，咽下食物或飲水時，有食物下行緩慢并滯留的感覺，以及胸骨后緊縮感或食物粘附 于食管壁等感覺，食畢消失。l4.咽喉部干燥和緊縮感，咽下干燥粗糙食物尤為明顯。l5.其他癥狀，少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、疼痛和喛氣等癥狀。二、中晚期癥狀二、

7、中晚期癥狀l典型癥狀是進行性吞咽困難?？s窄型出現(xiàn)梗阻癥狀早而重；腫瘤表面組織壞死脫落后，癥狀能緩解。l潰瘍型出現(xiàn)梗阻癥狀較晚，但易局部有炎癥水腫。應用抗生素能緩解。誤以為病情好轉。l嘔吐：梗阻嚴重，上段食管擴張，壓力增高，將剛進的食物和唾液嘔出，特點不含膽汁。l持續(xù)性胸背部疼痛（腫瘤外侵壓迫縱膈肋間神經）l呼吸困難、聲音嘶啞、Horner綜合征，等l脫水、消瘦、貧血、體重下降、面色灰暗。特別注意的是左鎖骨上淋巴結腫大。外侵癥狀：外侵癥狀：l 1.侵犯食管外組織持續(xù)胸背痛 2.侵犯喉返神經聲音嘶啞 3.壓迫頸交感神經節(jié)Horner綜合征 4.侵入主動脈大嘔血 5.侵入氣管食管氣管瘺食道癌晚期常見

8、并發(fā)癥食道癌晚期常見并發(fā)癥（1）交感神經節(jié)受壓: 癌腫壓迫交感神經節(jié)，則產生交感神經麻痹癥(Homer綜合征)。（2）出血或嘔血: 一部分食管癌病人有嘔吐，個別食管癌病人因腫瘤侵襲大血管有嘔血，偶有大出血。 （3）器官轉移: 若有肺、肝、腦等重要臟器轉移，可能出現(xiàn)呼吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應臟器的特有癥狀。 （4）水、電解質紊亂: 因下咽困難這類病人有發(fā)生嚴重的低血鉀癥與肌無力的,唾液中鉀的濃度高于任何其他胃腸道分泌物中的鉀濃度，一般為20mmol/ml。因此，食管癌病人因下咽困難而不能吞咽唾液時，可以出現(xiàn)顯著的低血鉀癥。（5）吸入性肺炎: 由于食管梗阻引起的誤吸與吸入性肺炎，病人可有發(fā)熱

9、與全身性中毒癥狀。（6）轉移所引起:如癌細胞侵犯喉返神經造成聲帶麻痹和聲音嘶啞;腫瘤壓迫和侵犯氣管、支氣管引起的氣急和刺激性干咳（7）食管穿孔：晚期食管癌，尤其是潰瘍型食管癌，因腫瘤局部侵蝕和嚴重潰爛而引起穿孔。因穿孔部位和鄰近器官不同而出現(xiàn)不同的癥狀。穿通氣管引起食管氣管瘺,發(fā)生胸悶、胸痛、咳嗽、發(fā)熱、心率加快和白細胞升高等;出現(xiàn)高熱、咳嗽、咯膿痰等;穿通主動脈，引起食管主動脈瘺，可引起大出血而導致死亡。輔助檢查及診斷x線鋇餐造影；脫落細胞學，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查；纖維光學內鏡檢查等；隨著科技進展胸部CT掃描、食管內鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應用于臨床。l(一）食管吞鋇X線雙重對比

10、造影。a可見食管粘膜皺襞紊亂粗糙或中斷現(xiàn)象b充盈缺損c局限性管壁僵硬，蠕動中斷d龕影e食管明顯不規(guī)則狹窄。狹窄以上食管有不同程度的擴張。l（二）纖維食管胃鏡檢查 可直接觀察癌腫的形態(tài)并可在直視下作活組織病理學檢查以確定診斷l(xiāng)（三）脫落細胞學檢查。我國用帶網(wǎng)氣囊食管細胞采集器做食管拉網(wǎng)檢查脫落細胞。早期陽性可達百分之90或95.是一種簡單普查篩選的方法。l（四）CT及超聲內鏡檢查。有時局部有軟組織塊影。 典型典型X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)食道癌的治療方式食道癌的治療方式手術治療手術治療放療放療化療化療中藥療法中藥療法免疫療法免疫療法手術治療（首選方法手術治療（首選方法 ）l食管癌的手術療法可以分為以下三

11、類：l(1)根治性切除術;病變相對比較局限，可切除瘤體及其引流淋巴結從而獲得食管癌的徹底切除;l(2)姑息性切除術：食管癌已屬晚期，與周圍器官粘著較緊或已有廣泛淋巴結轉移，雖然瘤體可以切除，但周圍浸潤及轉移淋巴結往往不能徹底切除;l(3)減狀性手術：癌不能切除，為了進食而施行的食管胃轉流術、食管-空腸(或結腸)-胃吻合術、食管腔內置管或記憶合金支架術，進行放支架，這是一個小型手術，把一個很小的支架放入病灶部位，撐開，擴充食管以達到能讓病人可以進食，術后病人能經口進食，一般可維持半年到一年。對一般狀況更差者可考慮胃或空腸造瘺術，但對病人延長生命的時間微乎其微。手術禁忌癥手術禁忌癥l 臨床x線等檢

12、查證實食管病變廣泛并累及鄰近器官，如氣管、肺、縱 隔、主動脈等。l 有嚴重心肺或肝腎功能不全或惡病質不能耐受手術者。放放 療療l食管癌放射治療的適應癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠處轉移，明顯惡液質，嚴重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療，包括根治性放療和姑息放療。 l適應證： l（1）病人一般情況在中等以上 l（2）病變長度不超過8cm為宜 l（3）無鎖骨上淋巴結轉移，無聲帶麻痹，無遠處轉移 l（4）可進半流食或普食 l（5）無穿孔前征象 l（6）應有細胞學或病理學診斷，特別是表淺型食管癌。化療及其他治療方式化療及其他治療方式（三）化學治療：食道癌對化療藥物敏感性差與其他方法聯(lián)合應用，有

13、時可提高療效。食道癌常用的化療藥物有順鉑、博萊霉素、紫杉醇等（四）其他：免疫治療和中藥治療等有一定療效介入治療介入治療l食道狹窄支架置入術 食管狹窄-特別是惡性腫瘤造成的食管狹窄，用球囊擴張術雖然可取得一定效果，但腫瘤生長很快又會造成食管阻塞。若食管狹窄伴發(fā)食管-氣管瘺，禁忌單純球囊擴張治療。90年代初國內開始使用支架治療食管癌引起的食道狹窄，短期效果明顯。食管內支架成形術的主要目的就是恢復患者的吞咽功能，提高生活質量適應癥與禁忌癥適應癥與禁忌癥l一、適應癥：惡性腫瘤引起的食管重度狹窄，進食困難無法進行手術治療者；食管癌術后瘢痕狹窄或食管癌術后復發(fā)；良性病變出現(xiàn)食道破裂瘺，如外傷、術后吻合口瘺

14、等，保守治療失敗或不能耐受外科手術治療；食管良性狹窄反復球囊擴張治療效果不佳者。l二、禁忌癥：凝血機制障礙未能糾正的；嚴重心、肺功能衰竭；嚴重惡病質狀態(tài)；重度食道胃底靜脈曲張支架置入手術有引起出血可能。 介入手術操作介入手術操作l在DSA機下置開口器，透視下導管、導絲互相配合經口腔、食管狹窄段進入胃，經造影證實導管位于胃內，交換加強導絲，沿導絲送入食管支架輸送系統(tǒng)，將支架中部置于狹窄段的中央或瘺口平面，緩慢釋放支架。支架置入成功后造影檢查，了解支架膨脹程度和食管通暢情況，有無對比劑外溢等現(xiàn)象。l圖一:食管支架釋放置之食管中照片 l圖二：食管支架置入后狹窄部完全撐開通暢通無阻照片 術后并發(fā)癥術后

15、并發(fā)癥l（1）食管出血是術后常見并發(fā)癥之一l（2）穿孔l（3）胸痛及異物感l(wèi)（4）支架移位或脫落l（5）支架阻塞l在術后常規(guī)給予靜脈輸液、制酸、止血并應用抗生素治療l密切觀察血壓、全身情況及有無胸痛、發(fā)熱、咳嗽、嘔血及便血。介入術后護理指導介入術后護理指導l（1）密切觀察患者生命體征，有無嘔血、便血情況以便了解食管內有無出血。l（2） 食管氣囊擴張支架植入術，應臥床休息3天。利益于粘膜修復和支架與食管相融。避免并發(fā)癥。l（3）術后46小時進食流質， 3天后飲食恢復以軟食為主。 （4） 支架植入后每餐進食前后可飲溫開水50ml沖洗支架。l（5） 支架植入后禁飲冰水、禁食冰棍，避免暴飲暴食，防止食

16、物反流。因為記憶合金支架在體溫下快速膨脹，恢復支架原狀使食管能通暢。若飲冰水，支架收縮易脫落，植入后禁進食黏性食物以及硬質性食物，進食應細嚼慢咽。l（6）術后一周取半臥位，進餐取半坐位，可做適量活動。 出出院宣教院宣教l（1）注意進食宜少食多餐，根據(jù)需要每天可進餐58次，進食時要細嚼慢咽。各種食物只要是清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，忌辛辣刺激食物，戒煙酒。l（2）不要躺著進食，飯后不要馬上平臥，可適當散步約30分鐘后睡覺，睡覺時可將上半身墊高30度，盡量朝向手術的一側睡覺。l（3）如果返酸、易飽脹、嗆咳等不適感，胃腸內的食物和胃液有時會返流到食管引起不適，可以服用一些藥物如奧美拉唑、嗎叮林等加以控制。l（4）應堅持長期定期隨訪。術后2年內每三月復查1次，之后每半年復查1次，至第五年后可延長至每年復查1次。l（5）防霉：糧食快收快曬，加強保管，吃新鮮蔬菜，改變進食蔬菜習慣。不吃或少吃酸菜、泡菜、咸菜、咸魚、咸肉、香腸等食物。l（6）戒煙，盡量少飲酒。有資料證明，如果不吸煙不飲酒。食管癌發(fā)病率可降低80%。l（7）不偏食，不暴飲暴食，不