先天性白內(nèi)障臨床路徑

1、先天性白內(nèi)障臨床路徑（2016年版）一、先天性白內(nèi)障臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為先天性白內(nèi)障（ICD10：Q12.000）行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)+前段玻切+后囊切開術(shù)（ICD-9-CM-3：13.41001+14.71001+13.90004）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：發(fā)現(xiàn)患兒眼斜視、瞳孔區(qū)發(fā)白、眼球不規(guī)則顫動、不能固視目標等；2.體格檢查：晶狀體混濁，眼底模糊，伴或不伴其他眼部發(fā)育異常。（三）治療方案的選擇依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）1.診斷明確；2.征得患者及家屬的同

2、意。（四）標準住院日為3-9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：Q12.000先天性白內(nèi)障疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷，如住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-2天，所必須的檢查項目。1.眼部常規(guī)檢查：視力、眼壓、前房、晶體、眼底； 2.感染性疾病篩查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；3.心電圖、胸透或胸部X光片； 4.血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血生化（包括肝腎功能、血糖）；5.眼科A.B超、眼部彩超。（七）術(shù)前用藥。1.術(shù)前抗菌藥物眼藥水，4-6次/日，用藥2-3天；2.術(shù)前阿托品眼膏，每日1次，

3、用藥2-3天；（八）手術(shù)日為入院第 2-3天。1.麻醉方式：全身麻醉； 2.手術(shù)方式：超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)+前段玻切+后囊切開術(shù)； 3.術(shù)中用耗品：粘彈劑、一次性手術(shù)刀、眼內(nèi)灌注液或平衡液、顯微縫線；4.手術(shù)用設(shè)備：顯微鏡、超聲乳化儀； 5.輸血：無。6.眼內(nèi)植入物：無。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-6天，必須復(fù)查的檢查項目。1.眼部常規(guī)檢查：視力、眼壓、前房、晶體、眼底； 2.術(shù)后用藥：抗菌藥物+類固醇激素眼液+散瞳眼液+非甾體類消炎眼液。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.手術(shù)后反應(yīng)較輕，或炎癥基本控制，病情穩(wěn)定；2.切口閉合好，前房形成；3.眼壓正常，裂隙燈檢查無明顯異常

4、。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后角膜水腫明顯，眼壓高，眼前節(jié)反應(yīng)較明顯需用藥觀察，其住院時間相應(yīng)延長。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥（晶體后囊破裂、玻璃體外溢、晶體核脫入玻璃體腔等），需要手術(shù)處理者，不進入路徑。3.一期植入人工晶體者不進入路徑。4.第一診斷為先天性白內(nèi)障，合并眼部其他病變者不進入路徑。5. 合并全身疾病、住院期間需要繼續(xù)治療，不進入路徑。二、先天性白內(nèi)障臨床路徑表單適用對象：第一診斷為先天性白內(nèi)障（ICD10：Q12.000）行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)+ 前段玻切+后囊切開術(shù)（ICD-9-CM-3：13.41001+14.71001+13.90004）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

5、住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日9天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史 體格檢查 交代病情 完成“首次病程記錄”和“住院病歷” 核實各項檢查結(jié)果正常 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 向患者及家屬交待術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后注意事項 患者選擇人工晶體（IOL） 選擇手術(shù)用“粘彈劑” 簽署“手術(shù)知情同意書” 術(shù)前再次確認患者姓名、性別、年齡和手術(shù)眼別 實施手術(shù) 完成“手術(shù)記錄” 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 眼科級護理、級護理 抗菌藥物眼水點術(shù)眼（4次/日） 阿托品眼膏點術(shù)眼（1次/日）臨時醫(yī)囑： 血尿常規(guī) 感染性疾病篩查（包括乙肝、丙肝、艾滋病

6、、梅毒）； 凝血功能檢查 心電圖、胸片 眼科A+B超 眼彩超長期醫(yī)囑： 眼科級護理、級護理 抗菌藥物眼水點術(shù)眼（4次/日） 阿托品眼膏點術(shù)眼（1次/日）臨時醫(yī)囑： 明日在全身麻醉下行左/右眼超聲乳化前段玻切+后囊切開術(shù) 術(shù)前1小時術(shù)眼滴“復(fù)方托品酰胺眼液”散瞳4次長期醫(yī)囑： 眼科I級護理臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要制定主要護理工作 入院護理評估 健康教育 執(zhí)行醫(yī)囑 手術(shù)前物品準備 手術(shù)前心理護理 手術(shù)前患者準備 執(zhí)行醫(yī)囑 隨時觀察患者情況 術(shù)前沖洗結(jié)膜囊 術(shù)后心理與基礎(chǔ)護理 執(zhí)行醫(yī)囑 術(shù)后健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班

7、白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4日（術(shù)后第1日）住院第5日（術(shù)后第2日）住院第6日（術(shù)后第3日）主要診療工作 檢查患者術(shù)眼 上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥 更換敷料 完成病程記錄 向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況 檢查患者術(shù)眼 上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥 更換敷料 完成病程記錄 向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況 檢查患者術(shù)眼 上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥 更換敷料 完成病程記錄 向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 眼科II護理 抗菌藥物+類固醇激素眼藥水+非甾體眼液+散瞳眼藥 全身應(yīng)用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要制定長期醫(yī)囑： 眼科II、級護理 抗菌藥物

8、+類固醇激素眼藥水+非甾體眼液+散瞳眼藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要制定長期醫(yī)囑： 眼科II、級護理 抗菌藥物+類固醇激素眼藥水+非甾體眼液+散瞳眼藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要制定主要護理工作隨時觀察患者病情執(zhí)行醫(yī)囑 隨時觀察患者病情執(zhí)行醫(yī)囑 隨時觀察患者病情執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第7日（術(shù)后第4日）住院第8日（術(shù)后第5日）住院第9日（術(shù)后第6日）主要診療工作 檢查患者術(shù)眼 上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥 更換敷料 完成病程記錄 向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況 檢查患者術(shù)眼 上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥 更換敷料 完成病程記錄 評估患者明日是否可以出院 上級醫(yī)師查房，確定是否可以出院，若患者可以出院，則需完成“出院記錄” 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項 預(yù)約復(fù)診日期 出具“診斷證明書”重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 眼科I級或II護理 抗菌藥物+類固醇激素眼藥水+擴瞳眼藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要制定長期醫(yī)囑： 眼科級護理 抗菌藥物+類固醇激素眼藥水+擴瞳眼藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要制定長期醫(yī)囑： 眼科級護理 抗菌藥物+類固醇激素眼藥水+擴瞳眼藥臨時醫(yī)囑： 今日出院 出院帶藥：抗菌藥物+類固醇激素眼藥水+擴瞳眼藥4