鎖定DHS治療老年股骨粗隆間骨折13例

1、鎖定dhs治療老年股骨粗隆間骨折13例關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；dhs；臨床觀察中圖分類號：r274. 12文獻(xiàn)標(biāo)識碼：b文章編號:1007-2349 (2012) 12-0031-02股骨粗隆間骨折是老年患者常見的骨折類型，發(fā)病率、 死亡率均較高，嚴(yán)重影響老年人的生存生活質(zhì)量，早期積極 有效的手術(shù)治療可以提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率，臨床 上常選用閉合復(fù)位dhs、pfna等固定方法。筆者通過大量臨 床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)dhs在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年患者中存在一定的 主釘切出率導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，甚至引起股骨頭壞死，創(chuàng)傷性 髓關(guān)節(jié)炎等，pfna則不存在類似問題，較好的解決了主釘切 出，但隨即帶來了髓腔破壞，對后

2、期需要行關(guān)節(jié)置換帶來不 利因素。隨著鎖定dhs的出現(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)可以較好的解決兩 者的矛盾。鎖定dhs固定可靠，既可行骨折端的加壓，又不 存在主釘切出問題，且不需破壞髓腔?？梢哉f是一種比較理 想的治療老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料，現(xiàn)將本科自 2010年9月2012年1月采用鎖定diis治療老年股骨粗隆 間骨折13例進(jìn)行總結(jié)。1資料與方法1. 1臨床資料本組13例，男5例，女8例；年齡57 84歲，平均年齡63.8歲。致傷原因：走路跌傷9例，電動 車或自行車撞跌傷4例。按tronzo-evans分型：i型4例， ii型3例，1116例，合并高血壓7例，糖尿病3例。1. 2治療方法1.2.1術(shù)前處

3、理所有患者入院后均行脛骨結(jié)節(jié)牽引。常 規(guī)行術(shù)前檢查，對合并內(nèi)科疾病患者，內(nèi)科會診后積極治療, 將血壓、血糖控制穩(wěn)定后手術(shù)治療。一般在入院后37 d 內(nèi)行手術(shù)治療。1.2.2手術(shù)方法持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下仰臥于骨科牽 引床，患側(cè)臀部墊高，在c臂機(jī)x線機(jī)指導(dǎo)下將患肢外展、 內(nèi)旋，正側(cè)位透視顯示復(fù)位滿意后于大粗隆向遠(yuǎn)側(cè)作稍偏后 的外側(cè)切口，長約814 cm,顯露股骨大粗隆下及股骨上段, 在大粗隆下23 cm,在定位器引導(dǎo)、c臂機(jī)的監(jiān)視下打入 導(dǎo)針，三聯(lián)擴(kuò)孔器擴(kuò)孔，通過導(dǎo)針置入測量好的加壓滑動鵝 頸釘頭釘（直接打入后反向擰緊），拔除導(dǎo)針套人鵝頸鋼板, 鋼板以皮質(zhì)骨螺釘固定，置入加壓滑動鵝頭釘加壓釘帽，

4、沖 洗術(shù)區(qū)，逐層縫合切口。手術(shù)時間在11.5 h之間，出血 量在200300 ml之間。1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48 h,術(shù)后 盡早行患肢屈髓屈膝功能鍛煉，有利于預(yù)防下肢靜脈血栓形 成。術(shù)后第1 d即鼓勵患者行股四頭肌功能鍛煉，34d起 活動髓、膝關(guān)節(jié)，14 d拆線，術(shù)后46周扶雙拐下地，傷 處部分負(fù)重行走，對粉碎嚴(yán)重及骨質(zhì)疏松患者，適當(dāng)推遲下 地行走時間，定期復(fù)查攝片，待x線顯示有骨愈合征象后方 可扶拐行走。2結(jié)果本組13例隨訪除1例因高齡、慢阻肺去世外，均完整, 隨訪時間815個月，平均13個月，采用harris療效評定 標(biāo)準(zhǔn)，屈體正常，無跛行，無疼痛者為優(yōu)；稍有跛行，無

5、疼 痛者為良；跛行明顯，有疼痛者為差。評定結(jié)果：優(yōu)5例， 良7例，差0例，優(yōu)良例92. 3%0骨折全部愈合，愈合時間 48個月，平均5. 7個月，無1例退釘及螺釘切出導(dǎo)致固定 失敗而需要翻修，3討論鎖定dhs與傳統(tǒng)dhs的區(qū)別在于股骨頸螺釘為與pfna 類似的防旋刀片，置釘方式為直接打入后反向擰緊，優(yōu)點(diǎn)是 防止螺釘?shù)那谐龊涂剐D(zhuǎn)。鎖定dhs是在普通dhs的基礎(chǔ)上 將拉力螺釘改為類似pfna的防旋刀片的一種改良dhs,除具 有加壓與滑動的dhs常規(guī)功能外，還具有抗旋、防切出的優(yōu) 點(diǎn)。尤其適用于高齡、骨質(zhì)疏松癥患者?？梢院推胀╠hs - 樣使骨折沿滑動的拉力螺釘滑動而對骨折端產(chǎn)生加壓，促使 骨折端

6、有應(yīng)力刺激而加快骨折愈合。同時，它的拉力螺釘采 用防旋刀片式，可以是螺釘在股骨頸中保持足夠的把持力和 穩(wěn)定性，有效防止旋轉(zhuǎn)的螺釘切出導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗。當(dāng)然鎖定dhs與普通dhs -樣也有適應(yīng)癥，特別適用于 tronzo-evans分型第i、ii、iii型，他們的共同點(diǎn)就是大轉(zhuǎn) 子外側(cè)壁的完整性，外側(cè)壁，亦稱大粗隆外側(cè)壁、股骨外側(cè) 壁或股骨外側(cè)皮質(zhì)，在解剖上是指股外側(cè)肌皤以遠(yuǎn)的股骨近 端外側(cè)皮質(zhì)1。外側(cè)壁的概念是由以色列骨科醫(yī)生 gotfried在2004年首先提出的。gotfried和palm等依據(jù) 轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁結(jié)構(gòu)的完整與否，試圖將其分為3類： 外側(cè)壁完整型。外側(cè)壁危險型：屬于累及小粗隆

7、和部分大 粗隆的順向斜形不穩(wěn)定骨折。因?yàn)榇筠D(zhuǎn)子上部結(jié)構(gòu)已有部分 破裂，再加上外側(cè)的骨皮質(zhì)脆弱，壁薄疏松，手術(shù)操作中容 易發(fā)生外側(cè)壁骨折（醫(yī)源性骨折），這在術(shù)前大轉(zhuǎn)子骨折線 穿出部位較低（靠近股外側(cè)肌晞）更易發(fā)生。原發(fā)外側(cè) 壁骨折型2。iv為粉碎性骨折，v為反粗隆骨折，二者均為不穩(wěn)定骨 折，dhs不是首選的治療方式，pfna及股骨近端鎖定加壓鋼 板lcp為主要手術(shù)方式。和其他固定方式一樣，術(shù)前的良好復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān) 鍵，閉合復(fù)位是首選，筆者常規(guī)采用牽引床輔助下的復(fù)位， 麻醉成功后，將患者置于牽引床上，牽引并內(nèi)收、外展且內(nèi) 外旋下肢，通過c臂機(jī)正側(cè)位觀察，力爭使骨折達(dá)到解剖復(fù) 位或近似解剖復(fù)位，

8、不能節(jié)省復(fù)位的時間，因?yàn)樾g(shù)前的哪怕 510 min的復(fù)位時間，將可能會節(jié)省術(shù)中1 h的時間。另外，打入拉力螺釘?shù)奈恢靡彩鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵所在， 拉力螺釘正位應(yīng)該在股骨頭中下1/3相交處，側(cè)位在股骨頭 正中，此處為張力和抗壓力骨小梁相交處，對于骨質(zhì)疏松患 者尤為重要3。這樣拉力螺釘上方就有大量的骨質(zhì)可以防 止拉力螺釘切割造成內(nèi)固定失敗。如拉力螺釘位于股骨頭外 上象限，在骨質(zhì)疏松患者則很容易造成螺釘切割造成股骨頭 外上方崩裂。拉力螺釘?shù)纳疃纫跃喙晒穷^0.5 cm為宜，以獲得最大 的把持力。因?yàn)楣晒穷^中央?yún)^(qū)有word三角，其內(nèi)骨質(zhì)疏松, 而在股骨頭下方的骨質(zhì)致密，可以為拉力螺釘有效把持3。此外，于術(shù)中

9、保持正常前傾角十分重要。有2種方法： 進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子下股骨骨質(zhì)的偏后方，由后向前保持 1520 cm。前傾打入；將患肢內(nèi)旋，可以抵消前傾角， 拉力螺釘平行打入?？傊?，老年股骨粗隆間骨折是臨床常見的老年骨折類 型，也是對老年人威脅最大的骨折之一，死亡率高，選擇正 確的治療方式，可以有效降低死亡率，致殘率，提高老年人 生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：l palm h, jacob sen s, sonne-holm s, et al. in tegrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractu res : an important predictor of a reoperationj. j b