心內(nèi)科常見病鑒別診斷

1、心內(nèi)科常見病鑒別診斷主動(dòng)脈夾層鑒別診斷：1 、急性心肌梗死： 急性心肌梗死病癥與主動(dòng)脈夾層極易混淆， 都表現(xiàn)為劇烈 胸 背痛伴大汗。二者僅靠臨床病癥和體征很難鑒別。 如患者疼痛劇烈， 且一 般狀況 極差，而客觀檢查又無(wú)明確心肌梗死證據(jù)， 那么應(yīng)及時(shí)考慮到主動(dòng)脈夾 層可能。 心 電圖?？砂l(fā)現(xiàn) ST-T 的動(dòng)態(tài)變化，心肌標(biāo)志物升高。2、急性肺動(dòng)脈栓塞： 主要表現(xiàn)為胸悶、憋喘，也可以劇烈胸痛為首發(fā)病癥， 患 者多有紫紺、 憋喘，查體 P2 亢進(jìn)。心電圖顯示右束支傳導(dǎo)阻滯或 “ SIQIIITIII ， 取血檢查可見 D-Dimer 升高，超聲心動(dòng)圖可見肺動(dòng)脈壓升高， 肺動(dòng)脈 CT 可明確 診斷。3、

2、急性胰腺炎： 急性胰腺炎主要表現(xiàn)為劇烈上腹痛， 常有大量飲酒或暴飲暴 食 史，查體上腹部正中有明顯壓痛。 血尿淀粉酶升高， 腹部 B 超?？砂l(fā)現(xiàn) 胰腺腫大。4、主動(dòng)脈瘤： 單純的主動(dòng)脈瘤如不伴夾層破裂，很少會(huì)出現(xiàn)胸痛。影像學(xué)同 樣 可發(fā)現(xiàn)增寬的主動(dòng)脈影。 但真性主動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為單個(gè)顯影和擴(kuò)張的管腔被 一層薄 的主動(dòng)脈壁所環(huán)繞， 加上沿主動(dòng)脈壁的周圍性鈣化。 而主動(dòng)脈夾層那么 表現(xiàn)為兩個(gè) 顯影的腔被一層薄的內(nèi)膜片隔開或兩腔的顯影時(shí)間和速度不同。肥厚型心肌病鑒別診斷：1、高血壓心臟?。?多數(shù)有高血壓病史， 年齡偏大 UCG 示室壁肥厚多為向心 性對(duì) 稱性，也可呈輕度非對(duì)稱性， 但室間隔與左室后壁厚度

3、之比 <1.3 ；增厚 的心肌內(nèi) 部回聲較均勻，沒(méi)有左室流出道狹窄，左室流出道血流速度不增快。2 、冠心?。?常無(wú)特征性雜音， 服用硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物后胸痛病癥消失或 緩 解； 心電圖，異常 Q 波多增寬 >O.04s ， UCG 示室間隔不增厚；冠脈造影 或多排 螺旋 CT 等特定檢查有助于確診。3、風(fēng)濕性心臟病： 雜音多為全收縮期； 血管收縮藥或下蹲等使雜音加強(qiáng)， UCG 不顯示室間隔增厚，而可清楚顯示瓣膜的直接或間接受損的征象。急性心衰鑒別診斷：1、急性肺炎： 以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要病癥，肺實(shí)變的體征明顯：觸覺(jué)語(yǔ) 顫和支氣管呼吸音， 血常規(guī) WBC 明顯升高，血培養(yǎng)可有陽(yáng)

4、性表現(xiàn)， 胸部 X 線可見肺實(shí)變表現(xiàn)。2、支氣管哮喘：主要與哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)進(jìn)行鑒別，患者有明確的病史，發(fā)作時(shí)呈典型的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難， 聽診可聞及明顯的哮鳴 音，發(fā)作時(shí)肺功能檢查異常 FEV1、FEV1/FVC% 、呼氣峰值流量等均減少 。3、肺栓塞：可有相關(guān)危險(xiǎn)因素血栓栓塞史、家族史、長(zhǎng)期制動(dòng)、吸煙等， 以呼吸困難、咯血、胸痛為典型表現(xiàn) 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖有助于大塊肺栓塞的診 斷，CT肺動(dòng)脈造影是最常用確實(shí)診手段，放射性核素肺通氣/血流灌注掃描有重要的診斷價(jià)值。4、急性呼吸窘迫綜合征： 多有原發(fā)病因存在，以呼吸窘迫為主要表現(xiàn)，即呼 吸深快、費(fèi)力，患者常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，

5、常規(guī)吸氧不能緩解；早期可 聞及少量細(xì)濕啰音，后期多可聞及水泡音 胸部 X 線可見彌漫性浸潤(rùn)，血?dú)夥?析示PaO2/FiO2降低，肺動(dòng)脈楔壓W 18mmH。g四、急性冠脈綜合癥鑒別診斷：1、不穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死： 急性心肌梗死的疼痛部位與不穩(wěn)定性心 絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間多超過(guò) 30 分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，可伴有 發(fā)熱、心律失常、心力衰竭或和休克等，不穩(wěn)定性心絞痛那么相對(duì)少見。主 要區(qū)別在于心肌標(biāo)志物主要是肌鈣蛋白是否到達(dá)心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)超 過(guò)正常值的 2 倍。此外，心電圖的典型和動(dòng)態(tài)改變有助于鑒別。2 、主動(dòng)脈夾層：胸痛發(fā)生突然劇烈，一開始即達(dá)頂峰，且疼痛范圍較廣泛，常 涉及

6、背部、腰部、上腹部，與夾層累及主動(dòng)脈的部位相一致；并有相應(yīng)部位臟器 受壓迫和受累缺血的表現(xiàn)。雖有大汗、肢體厥冷、休克表現(xiàn)，但血壓升高，且四 肢血壓、脈搏強(qiáng)度可明顯不一致。心電圖無(wú)心肌梗死改變；胸片、超聲和核磁共 振檢查可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層征象。3、肺栓塞：呼吸困難和缺氧明顯，患者常取臥位而端坐呼吸病癥少。常有急性 肺源性心臟病表現(xiàn)，頸靜脈怒張、肝腫大、水腫、 P2 亢進(jìn)分裂、右室擴(kuò)大、 肺 動(dòng)脈瓣區(qū)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音。心電圖出現(xiàn)右室肥大、肺型 P波、I導(dǎo) 聯(lián)S波、川導(dǎo)聯(lián)Q波、T波改變，Q波較窄，或胸前導(dǎo)聯(lián)呈順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)位 改變。肺核素灌注顯像或螺旋 CT 可確診肺栓塞。4 、急性心包炎：心前區(qū)疼

7、痛多為針刺樣痛，深呼吸、咳嗽、變動(dòng)體位時(shí)加重， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)天，多無(wú)放射痛。胸痛前或同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、心包摩 擦音或心濁音界擴(kuò)大。心電圖典型改變?yōu)椋撼?aVR夕卜，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓 背向下 的ST段抬高，T波倒置，QRS低電壓，無(wú)病理性 Q波。5、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上 腹 部疼痛，可能伴休克。心電圖、血清心肌酶譜和肌鈣蛋白測(cè)定可資鑒別。6、氣胸：突發(fā)性胸痛呈撕裂樣或刀割樣銳痛，呼吸、 咳嗽和改變體位時(shí)加重 干咳、持續(xù)性呼吸困難明顯，可伴咯血?；紓?cè)肺呼吸音消失或明顯減低，叩診 呈 鼓音。心電圖無(wú)心肌梗死改變，胸部 X線檢查可確診。五、病毒性心

8、肌炎鑒別診斷：1、風(fēng)濕性心肌炎： 多在青少年期發(fā)??； 前驅(qū)期表現(xiàn)為鏈球菌感染引起的咽喉炎 或扁桃體炎， 可伴有游走性關(guān)節(jié)痛；病變可累及心內(nèi)膜和心瓣膜，出現(xiàn)二尖瓣或 主動(dòng)脈瓣收縮期/舒張期雜音，超聲心動(dòng)圖常發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣和二尖瓣 器質(zhì)性病變； 上呼吸道分泌物可檢出鏈球菌；血沉和抗O增加更明顯， 而病毒性心肌炎表現(xiàn)為心肌酶學(xué)增高明顯，血清病毒特異性抗體igM陽(yáng)性或在 心內(nèi)膜心肌活檢標(biāo)本中找 到病毒抗原或病毒基因。2、冠心?。汗谛牟《嘁娪?5歲以上的男性和絕經(jīng)后女性，病毒性心肌炎那么以 青壯年多見；冠心病多存在各種危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、肥胖、家族 史等，病毒性心肌炎多有呼吸道或消化道前驅(qū)病癥。

9、冠心病心絞痛發(fā)作較為明 顯，含服硝酸甘油可緩解，心電圖多有定位性 ST段改變或異常Q波，病毒 性心肌炎那么表現(xiàn)為多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，異常Q波寬度多V 0.04s，必要時(shí)可 行冠脈造影加以明確。3、甲狀腺功能亢進(jìn)患者常出現(xiàn)明顯的甲狀腺腫大、 高代謝病癥，可伴征?；颊呖沙霈F(xiàn)與體溫不一致的竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫、期前收縮等。實(shí)驗(yàn)室檢 查可見T3、T4水平增高，TSH降低4、B受體功能亢進(jìn)癥：患者常有精神病癥，伴有明顯的神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，雖然主 訴很多如心悸、胸悶，但缺乏客觀體征。應(yīng)用B受體阻滯劑后可迅速改善病癥。病程雖然較長(zhǎng)但預(yù)后良好，一般不會(huì)影響心功能或轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌膊?。心?圖ST-T改變多限于H、川、

10、aVF導(dǎo)聯(lián)，應(yīng)用B受體阻滯劑后可獲得改善。皰疹繼發(fā)性心而炎統(tǒng)性病毒狼瘡肌炎較少等常皮及多個(gè)臟毒感染引起締組織病病等 引起的繼發(fā)性心肌炎多有特異性自身抗體陽(yáng)性。六、急性心包炎鑒別診斷：1、心肌梗死或缺血：胸部疼痛被描述為壓榨性，沉重的，應(yīng)用硝酸甘油有效一般不存在位置變化與呼吸的影響。疼痛的時(shí)間是數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，而不是幾天時(shí)間。心包摩擦音，一般不存在除非是有關(guān)聯(lián)的心包炎。心電圖可顯 示在受 累的冠狀動(dòng)脈對(duì)應(yīng)的心電圖導(dǎo)聯(lián)上有 ST段抬高;Q波可能存在;PR段 抬高是罕見的；T波倒置時(shí)ST段仍抬高。心肌損害存在，血清肌鈣蛋白和心肌 酶明顯升2、肺動(dòng)脈栓塞： 胸部疼痛，可前，后或外側(cè)的位置。這是與呼吸

11、相無(wú)胸痛病 人時(shí)停止呼吸，而不是在自然位置。心包摩擦音是很少存在。胸 膜摩擦音，可 發(fā)現(xiàn)3%的患者。心電圖顯示 ST抬高段僅限于在HI, aVF導(dǎo)聯(lián) 和V1導(dǎo)聯(lián)；沒(méi)有PR下移；III和/或aVF導(dǎo)聯(lián)有Q波；ST段抬高時(shí)II、aVF 導(dǎo)聯(lián)及胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。七、感染性心內(nèi)膜炎鑒別診斷：1、反響性關(guān)節(jié)炎： 該病為四肢大關(guān)節(jié)炎癥， 可有發(fā)熱， 但一般無(wú)新發(fā)心臟 雜音，缺乏外周血管現(xiàn)象，抗生素治療無(wú)效。超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)無(wú)IE表現(xiàn)。2、上呼吸道感染： 多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等相應(yīng)呼吸道病癥，胸片可見相 應(yīng)的肺部病變， 但一般無(wú)新發(fā)心臟雜音， 一般廣譜抗生素治療有效。 超 聲心動(dòng)圖無(wú)IE表現(xiàn)。3、系統(tǒng)

12、性紅斑狼瘡：該病為結(jié)締組織病，表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，可有相應(yīng)的 標(biāo)記物的升高。超聲心動(dòng)圖無(wú) IE表現(xiàn)。八、血脂異常鑒別診斷：1、 梗阻性肝?。焊尾〉钠つw表現(xiàn)諸如黃疸和腹部壓痛，膽紅素升高表現(xiàn)皮膚瘙 癢，肝功異常ALT、AST、丫谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、膽紅素的升高， 影像 學(xué)檢查包括腹部超聲或 CT、MRI掃描可能發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，找到梗阻的原 因。2、腎病綜合征：高脂血癥的反響至少局部是由于血漿膠體滲透壓降低引起的，高脂血癥的嚴(yán)重程度與血漿膠體滲透壓的降低密切相關(guān)，而且呈負(fù)相關(guān)。 自發(fā)的 或藥物誘導(dǎo)的腎病綜合征的消退可以逆轉(zhuǎn)高脂血癥。主要表現(xiàn)血漿膽固醇水平升 高，較少見甘油三酯和脂蛋白a升高，HD

13、L-C通常是正常或降 低，血清肌酐、 尿素氮以及白蛋白水平異常。 24小時(shí)尿蛋白增加。3、 慢性腎功能不全：血脂異常通常表現(xiàn)高甘油三酯血癥由于 TG去除減少 造成。接受腹膜透析的患者比血液透析的患者更易發(fā)生致動(dòng)脈粥樣硬化的血 脂異 常變化。大約一半的患者 TG> 2.7 mmol/L,大約三分之一的患者 TC >6.2 mmol/L ,大約10%到45%患者LDL-C>3.4 mmol/L。TC水平有時(shí)正?；蚱涂?能局部由于此 類患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。血清肌酐、尿素氮、白蛋白水平異常。24小時(shí)尿蛋白增 加4、甲狀腺功能減退： 患者或許有倦怠，不耐寒冷，便秘，皮膚頭發(fā)枯燥，甲 狀 腺腫大以及腱反射遲鈍。一項(xiàng)調(diào)查顯示：有 4.2% 患者同時(shí)具有高脂血癥，甲狀腺功能減退。只有在血清TSH水平10mU/L時(shí)，甲狀腺素替代治療才可以使血清膽固醇水平有效的降低。 血清 TSH 增高，血清游離甲狀腺素減低。九、遺傳性心律失常鑒別診斷：1 、癲癇： 抽搐與意識(shí)喪失同時(shí)發(fā)生，呈強(qiáng)直性陣攣性，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。發(fā)作 前 可有先兆 幻嗅，幻覺(jué) ，