鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血再手術(shù)治療16例臨床研究

1、鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血再手術(shù)治療16例臨床研究【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)鏡手術(shù)；術(shù)后出血；治療；臨床分 析術(shù)后出血是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥之一，有別于一般的術(shù) 后創(chuàng)面滲血，其出血往往很劇烈，一般需再次行鼻內(nèi)鏡手術(shù) 電凝止血1?，F(xiàn)將本科自2006年6月一一2012年5月出現(xiàn) 的16例病例報告如下。1資料與方法1. 1臨床資料本組16例病例，其中男性10例，女性6 例，年齡26-67歲，中位年齡53歲，4例患者有高血壓病史, 其余患者無明顯基礎(chǔ)性疾病。術(shù)前血小板及出凝血功能檢查 均正常。術(shù)前診斷：霉菌性上頜竇炎2例，霉菌性蝶竇炎2 例，蝶竇粘液囊腫1例，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤1例，肥大性 鼻炎3例，慢性鼻-鼻竇炎7例。所行手

2、術(shù)16例25側(cè)，3例 為鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)下鼻甲部分切除，1例為內(nèi)翻性乳頭狀瘤切 除加鼻竇開放，其余為鼻內(nèi)鏡下單個或多個鼻竇開放手術(shù)。 術(shù)后均使用納吸棉填塞止血。16例中，均為單側(cè)出血，手術(shù) 當天出血8例，術(shù)后次日至1周出血5例，術(shù)后1周以上出 血3例。入組病例均為出血后采取前鼻孔填塞無效病例。1.2治療方法所有病例均選擇全麻下鼻內(nèi)鏡探查出血點 加電凝止血術(shù)。麻醉成功后，患者取30°頭高仰臥位，在內(nèi) 窺鏡下，用吸引器輕輕吸出填塞物和或痂皮，并清理積血, 由前到后探查手術(shù)創(chuàng)面。如此時鼻腔軟組織水腫明顯影響視 野，可用0.1%腎上腺素生理鹽水棉片收縮鼻腔，否則待發(fā)現(xiàn) 出血點后再行收縮。這樣可避

3、免因責任血管被收縮而找不到 出血點。探查到出血點后，常規(guī)用0.1%腎上腺素生理鹽水棉 片收縮鼻腔粘膜及創(chuàng)面，使出血減少，以方便電灼。取單極 電凝燒灼出血點，待血止后，用吸引器吸除焦痂，根據(jù)責任 血管走向，再進一步燒灼血管近心端以確保止血效果。2結(jié)果鼻內(nèi)鏡下探查出血點位置，3例位于殘余下鼻甲后上部, 5例位于擴大的上頜竇口后方，2例位于開放的篩頂，4例位 于開放的蝶竇口前下方，2例未能找到明確出血點，予以燒 灼多處創(chuàng)面可疑出血點。14例找到明確出血點的病例燒灼后 均以明膠海綿填塞術(shù)腔，術(shù)后未發(fā)生出血情況，2例未找到 明確出血點病例燒灼后予以凡士林紗條填塞，1例術(shù)后3天 拔出紗條后無出血，另1例于

4、術(shù)后次日再次出血，改用后鼻 孔填塞，4天后拔出填塞物血止。上述病例均隨訪3個月， 后無明顯鼻腔出血情況。3討論隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的發(fā)展和推廣，鼻內(nèi)鏡手術(shù)逐漸成 為鼻腔疾病的一個主要治療手段，但同時鼻內(nèi)鏡手術(shù)所造成 的并發(fā)癥也不容忽視2。鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔出血是鼻內(nèi)鏡手 術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一，其特征有別于一般的術(shù)后滲血。鼻內(nèi) 鏡術(shù)后鼻腔滲血為創(chuàng)面彌漫性出血，經(jīng)術(shù)后納吸棉填塞后一 般出血量不大，盡管在術(shù)后會持續(xù)一段時間，但隨著時間推 移會慢慢減少，一般術(shù)后3-4小時會基本停止。而鼻內(nèi)鏡術(shù) 后快速劇烈的出血都為血管性出血，與術(shù)中操作損傷鼻腔供 血動脈有關(guān)。這些血管在術(shù)中損傷時，因血管收縮等原因而 未發(fā)生大

5、的出血，術(shù)者疏于處理，而在術(shù)后往往由于某些誘 因如打噴嚏、血壓升高、痂皮脫落而誘發(fā)大量出血。鼻腔的主要供血動脈為上頜動脈來源的蝶腭動脈和眼 動脈來源的篩前、篩后動脈3。篩前動脈和篩后動脈分支 較少，主要分布于篩竇，再由于篩前動脈損傷有可能出現(xiàn)眶 內(nèi)血腫等嚴重并發(fā)癥，術(shù)者在該區(qū)域的操作往往特別小心， 所以，術(shù)后出血病例中，篩前動脈出血比例不大，16例中僅 2例考慮為篩前動脈引起的出血。而蝶腭動脈經(jīng)蝶腭孔入鼻 腔后有較多的分支，在鼻腔內(nèi)分布較為復(fù)雜。根據(jù)蝶腭動脈 解剖4以及本組病例術(shù)后出血點位置，總結(jié)了以下分支為 鼻內(nèi)鏡手術(shù)容易損傷并導(dǎo)致術(shù)后出血的責任血管：鼻后外 側(cè)動脈下鼻甲支，分布于下鼻甲后端

6、，如行下鼻甲部分切除, 下鼻甲后端切緣過高，極易損傷該動脈，表現(xiàn)為殘余下鼻甲 后上部的出血。蝶腭動脈囪門支，為鼻后外側(cè)動脈的一個 分支，分布于上頜竇自然口后方，在上頜竇開窗向后擴大開 口時極易損傷。該動脈較小，損傷后不易被發(fā)現(xiàn)，但術(shù)后仍 可以導(dǎo)致較大量的出血，是鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血的最常見責任血 管之一，表現(xiàn)為上頜竇口后方的出血。鼻中隔后動脈，該 動脈穿行于蝶竇前壁下方，在開放蝶竇咬除蝶竇前下壁時易 損傷該動脈，表現(xiàn)為術(shù)后蝶竇口前下方的出血，本組中有4 例出血源于此動脈。本組病例中有2例在再次手術(shù)中未找到 明確責任血管，筆者考慮來源于上述血管的出血可能性仍較 大，而非一般的術(shù)后滲血。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，

7、有時我們也可以直接看到術(shù)腔內(nèi)動脈 損傷后的搏動性出血，這些血管經(jīng)術(shù)中燒灼后很少在術(shù)后再 次出血。而術(shù)后出血往往源于手術(shù)損傷而又未及時發(fā)現(xiàn)的動 脈。這些出血血管之所以在術(shù)中未能被發(fā)現(xiàn)，筆者認為主要 有以下三點原因：術(shù)中控制性低血壓，而術(shù)后血壓升高。術(shù)中出血較多，術(shù)中視野不清。有些相對較小的動脈損 傷后自動收縮，在術(shù)中未表現(xiàn)搏動性出血。因此，為預(yù)防該 并發(fā)癥的發(fā)生可以采取以下相應(yīng)措施：在手術(shù)操作接近易 出血區(qū)時，應(yīng)格外小心，如發(fā)現(xiàn)血管損傷，及時電凝止血。術(shù)中應(yīng)注意盡量保持術(shù)野清晰，勿盲目操作。在手術(shù)接 近尾聲時，可囑咐麻醉師降低麻醉深度，使血壓回升，并仔 細檢查術(shù)腔出血情況。鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血一旦發(fā)生，出血量大，一般填塞往往難 以奏效，宜及時采取積極措施。經(jīng)鼻內(nèi)鏡探查出血點加電凝 止血術(shù)是一個比較有效地方法。術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點后先針對出 血點予以燒灼，血止后，為確保療效，可根據(jù)血管解剖走向, 再燒灼血管近心端。如術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)明確出血點，筆者建議 再仔細探查相應(yīng)的易出血區(qū)，對可疑出血點一一燒灼，并作 嚴密的鼻腔填塞。如術(shù)后再次發(fā)生出血，則可考慮進行后鼻 孔填塞或請介入科進行血管栓塞治療。參考文獻1 韓紅蕾，王成元，劉劍鋒，等鼻內(nèi)鏡術(shù)后繼發(fā)性嚴 重鼻出血分析j.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011, 25(20)： 925-927.2 崔永華，劉爭.重視鼻內(nèi)鏡嚴重并發(fā)癥的防治j.臨 床耳鼻咽