社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)合同協(xié)議書范本

1、編號(hào)： 社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書甲 方： 乙 方： 簽訂日期： 年月日甲方：法定代表人：乙方：法定代表人：為保障我市社會(huì)保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療待遇， 促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)國家工傷保險(xiǎn)條例（國務(wù)院令第375號(hào)）、省工傷保險(xiǎn)條例（省第十屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公告第 24號(hào)）、市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（深府令180號(hào)）、市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法（深府 2007164號(hào)）、市直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療管理辦法（深社保發(fā)199968號(hào)）及其相關(guān)配套文件和其他社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定，經(jīng)乙方申請(qǐng)，甲方審核確定乙方（乙方下屬門診部或社康中心的約定名單詳見附表）為社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)。甲

2、乙雙方約定醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種為：、，共項(xiàng)。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂如下協(xié)議。第一章總則第一條甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國家、省和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療、衛(wèi)生、物價(jià)、藥品的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法及其相關(guān)配套文件、工傷保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱少兒醫(yī)療保險(xiǎn)）、機(jī)關(guān)事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn) （以下簡稱統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)） 各項(xiàng)政策、 規(guī)定和本協(xié)議 條款。第二條 甲、乙雙方均應(yīng)對(duì)本機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策的宣傳、 教育， 督促其自覺遵守社會(huì)保險(xiǎn)各相關(guān)規(guī)定。第三條 甲、乙雙方均有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人 員的違規(guī)、違

3、法行為。第四條 乙方應(yīng)有一名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，配備社會(huì)保險(xiǎn) 專職管理人員。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確社會(huì)保險(xiǎn)專職管理人員， 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦公室（以下簡稱醫(yī)保辦）。醫(yī)保辦配備專門負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)工作的專職管理人員 （其中必須有一名副高以上臨 床醫(yī)師）。300（含 300 ）張床位以上的應(yīng)配備專職管理人員 3 人及以上；100-300 （含 100 ）張床位的應(yīng)配備專職管理人員 2 人及以上；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備專職管 理人員 1 人及以上。第五條 醫(yī)保辦主要職能 :負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)及指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管 理、診療項(xiàng)目申請(qǐng)及價(jià)格管理、 藥品申請(qǐng)及藥

4、品價(jià)格管理、 信息系統(tǒng)運(yùn)行管理以 及本機(jī)構(gòu)各部門對(duì)社保政策的貫徹落實(shí)。第六條 乙方應(yīng)建立健全各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，對(duì)本機(jī)構(gòu)的社會(huì)保險(xiǎn)管理 應(yīng)做到年初有計(jì)劃， 期間有落實(shí)， 年終有總結(jié)； 嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議規(guī)定的各項(xiàng)費(fèi)用 指標(biāo)，控制社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不合理增長。第七條 甲方應(yīng)定期對(duì)乙方社會(huì)保險(xiǎn)專職管理人員進(jìn)行政策宣傳及培訓(xùn)，建立雙 向?qū)崟r(shí)反饋意見的信息平臺(tái)、 不定期通報(bào)醫(yī)保管理信息， 完善網(wǎng)上醫(yī)院操作系統(tǒng)的查詢警示功能和參保人繳費(fèi)到賬查詢功能， 為乙方及時(shí)查詢社保相關(guān)信息提供 便利條件。第八條 甲方對(duì)乙方提交的具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師名單，予以準(zhǔn)入并授予社會(huì) 醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。乙方應(yīng)及時(shí)將本機(jī)構(gòu)

5、具社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療處方權(quán)的醫(yī)生姓名及工號(hào) 上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的更新和維護(hù)。第九條 乙方應(yīng)向甲方提供建立、完善和提升各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫所需的各種相關(guān)協(xié) 助，及時(shí)配備、安裝相關(guān)軟件， 配備職責(zé)明確的專業(yè)技術(shù)人員維護(hù)乙方的社會(huì)保 險(xiǎn)信息系統(tǒng)；根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)政策的調(diào)整及時(shí)按甲方要求升級(jí)完善乙方的信息系統(tǒng)， 保證為參保人提供準(zhǔn)確的社會(huì)保險(xiǎn)記賬服務(wù)； 同時(shí)承擔(dān)本機(jī)構(gòu)用戶端范圍內(nèi)系統(tǒng)升級(jí)及維護(hù)的相關(guān)費(fèi)用。第十條 乙方應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)需求，及時(shí)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)藥品、 診療項(xiàng)目、科室及醫(yī)院基本情況等信息庫進(jìn)行更新和維護(hù)。發(fā)生問題及時(shí)處理， 當(dāng)月數(shù)據(jù)、賬目當(dāng)月結(jié)清，做到日清月結(jié)；按月上傳病歷首頁，

6、及時(shí)準(zhǔn)確上傳、 下載各有關(guān)數(shù)據(jù)，向甲方提供確定或調(diào)整費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)所需的各類資料和數(shù)據(jù)， 保證傳送數(shù)據(jù)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性，保證電腦系統(tǒng)正常運(yùn)行。 乙方應(yīng)提供輸入密碼的小鍵盤，以供參保人輸入社會(huì)保障卡密碼。第十一條 甲方有權(quán)對(duì)乙方執(zhí)行相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；可 以通過媒體將乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的情況向社會(huì)通報(bào)。第二章 參保人就醫(yī)服務(wù)管理第十二條 乙方在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和堅(jiān) 持基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費(fèi)的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理 檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第十三條 乙方應(yīng)執(zhí)行醫(yī)療物價(jià)公示制度，

7、向參保人提供形式多樣的價(jià)格和費(fèi)用 查詢服務(wù)。在本機(jī)構(gòu)顯要位臵通過多種方式公布基本就診流程， 設(shè)臵社保宣傳欄、 投訴箱和本機(jī)構(gòu)社保咨詢電話等， 將主要政策、 規(guī)定、本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容及主要 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的計(jì)價(jià)單位、 執(zhí)行價(jià)格、 定價(jià)文件依據(jù)以及單獨(dú)收費(fèi)的千元 以上醫(yī)用材料名稱、生產(chǎn)廠家、計(jì)價(jià)單位、執(zhí)行價(jià)格等向參保人公布。第十四條 乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)在掛號(hào)單上打印參保人的社會(huì)保險(xiǎn) 參保類型； 所有社會(huì)保險(xiǎn)處方單應(yīng)填寫參保人的社會(huì)保障卡電腦號(hào)或卡號(hào)； 社會(huì) 保險(xiǎn)處方均應(yīng)加蓋帶有醫(yī)生工號(hào)的簽章或簽名后書寫醫(yī)生工號(hào)； 血液透析病人的 門診血透治療病歷中還應(yīng)同時(shí)保存本人社會(huì)保障卡和身份證復(fù)

8、印件。 社會(huì)保障卡 一次刷卡只能記錄一次消費(fèi)，不得記錄或儲(chǔ)存磁條信息多次消費(fèi)。第十五條 乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須出具財(cái)政或稅務(wù)部門監(jiān)制的正規(guī) 醫(yī)療服務(wù)結(jié)算收據(jù) （發(fā)票） 并附費(fèi)用明細(xì)清單。 門診費(fèi)用明細(xì)清單應(yīng)列明項(xiàng)目名 稱、規(guī)格、診療項(xiàng)目編碼、計(jì)價(jià)單位、數(shù)量、單價(jià)、是否醫(yī)保記賬、總金額等； 住院費(fèi)用明細(xì)清單應(yīng)列明各收費(fèi)項(xiàng)目類別、名稱、規(guī)格、診療項(xiàng)目編碼、計(jì)價(jià)單 位、數(shù)量、單價(jià)、醫(yī)保記賬金額、完全自費(fèi)項(xiàng)目及金額、總金額等，進(jìn)行分類小 計(jì)與合計(jì)。第十六條 乙方工作人員在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)社會(huì)保障卡與 本人是否相符，拒絕為非本人社會(huì)保障卡就醫(yī)提供社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)。參保人委托他

9、人代開藥的， 乙方應(yīng)要求被委托人出具參保人的社會(huì)保障卡和門診 病歷本， 電腦收費(fèi)時(shí)， 賬戶設(shè)有密碼的直接輸入密碼， 未設(shè)臵密碼的需核對(duì)被劃 卡賬戶參保人的身份證原件， 同時(shí)乙方應(yīng)核對(duì)被委托人的身份證原件并要求其將 身份證號(hào)填寫在所開具處方的背面，簽名、留聯(lián)系電話。綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶積累額達(dá)到 1 個(gè)月市上年度在崗職工月平均工資， 其超過部分用于父母、 配偶及子女門診就醫(yī)服務(wù)時(shí)， 乙方應(yīng)要求就診者出具本人 的社會(huì)保障卡或少兒醫(yī)?？?， 統(tǒng)一以就診者名字掛號(hào)就診； 電腦收費(fèi)時(shí)， 賬戶設(shè) 有密碼的直接輸入密碼，未設(shè)臵密碼的需核對(duì)被劃卡賬戶參保人的身份證原件， 門診類別選擇 “家庭通道”進(jìn)行醫(yī)保

10、記賬， 醫(yī)療收據(jù)應(yīng)同時(shí)顯示就診者姓名與參保 人姓名。處方背面留下就診者（或監(jiān)護(hù)人）姓名、聯(lián)系電話并注明與參保人的關(guān) 系。第十七條 乙方為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算醫(yī)院的，本部應(yīng)建立農(nóng)民工醫(yī)保、住院醫(yī) 保門診專門診室，以改善服務(wù)并提高醫(yī)療費(fèi)用控制力度。各農(nóng)民工、住院醫(yī)保就診點(diǎn)應(yīng)在其 HIS 系統(tǒng)上開發(fā)調(diào)用甲方開發(fā)的門診次數(shù)和金 額接口，及時(shí)取得參保人最近的就醫(yī)次數(shù)和消費(fèi)金額； 對(duì)多次前來就診的參保人， 應(yīng)在其掛號(hào)單上進(jìn)行標(biāo)注，醫(yī)生在接診時(shí)根據(jù)病情合理診療。對(duì)因病情需要轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的， 轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)告知 參保人，在轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診時(shí)須由接診醫(yī)生于轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生 代碼

11、章， 無接診醫(yī)生簽字并蓋醫(yī)生代碼章的， 發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。 轉(zhuǎn)入醫(yī)院接 診醫(yī)生應(yīng)在轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的同時(shí)，堅(jiān)持因病施治、 合理治療。如發(fā)生過度治療行為， 經(jīng)調(diào)查核實(shí)， 將對(duì)接診醫(yī)生過度診療費(fèi)用按本 協(xié)議第七十六條規(guī)定處理。第十八條 乙方應(yīng)妥善保存所發(fā)生的所有醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的處方單、治療單、檢 查報(bào)告單等單據(jù)；其中離休人員、一至六級(jí)殘疾軍人、門診大病參保人、參保人 門診醫(yī)療賬戶用于支付父母、 配偶及子女門診醫(yī)療、 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人社康就醫(yī)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人綁定社康就醫(yī)的門診處方、治療單、 檢查報(bào)告單等，乙方應(yīng)分類存放，甲方不定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查。第十九條

12、乙方應(yīng)建立社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)記賬、退賬系統(tǒng)。在錯(cuò)、漏記賬以及電腦系統(tǒng) 或社會(huì)保障卡不能正常記賬的情況下， 在對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)參保人做好說服解釋工作的 同時(shí)，采取讓參保人先交現(xiàn)金然后退費(fèi)記賬等應(yīng)急措施， 為參保人辦理補(bǔ)、 退手 續(xù)，保障參保人的正常就醫(yī)。第二十條 參保人在繳納制卡費(fèi)用至領(lǐng)取社會(huì)保障卡期間，發(fā)生門診費(fèi)用的，先 行現(xiàn)金支付， 待領(lǐng)取社會(huì)保障卡后， 持相關(guān)資料到就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綁定結(jié) 算醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)金報(bào)銷； 發(fā)生住院費(fèi)用的， 乙方應(yīng)核驗(yàn)身份證與本人是否相符， 并 復(fù)印身份證存放病歷中， 出院時(shí)已領(lǐng)取到社會(huì)保障卡的， 直接在就醫(yī)的乙方辦理 補(bǔ)記賬手續(xù)； 出院時(shí)未領(lǐng)取到社會(huì)保障卡的， 先墊付足額押金，

13、 待領(lǐng)取到社會(huì)保 障卡后， 到就醫(yī)醫(yī)院辦理補(bǔ)記賬手續(xù)； 辦理補(bǔ)記賬手續(xù)時(shí)， 乙方應(yīng)核對(duì)該參保人 費(fèi)用發(fā)生時(shí)的社保待遇， 無待遇變化等特殊情況的， 按規(guī)定辦理應(yīng)由社?；鹬?付費(fèi)用的補(bǔ)記賬手續(xù)； 如參保人待遇及享受時(shí)間等發(fā)生變化的， 則由甲方按社保 相關(guān)政策審核報(bào)銷。參保人住院時(shí)出示了社會(huì)保障卡， 但因電腦系統(tǒng)故障、 參保人數(shù)據(jù)異?；蚱渌?況導(dǎo)致無法記賬， 乙方應(yīng)告知參保人先墊付現(xiàn)金， 待系統(tǒng)、 數(shù)據(jù)正常后回乙方辦 理補(bǔ)記賬手續(xù)。第二十一條 乙方應(yīng)盡可能使用社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)項(xiàng)目，切實(shí)減輕參保人的負(fù) 擔(dān)。在為參保人提供社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍外醫(yī)療服務(wù)以及植入體內(nèi)的醫(yī)用材料時(shí)， 嚴(yán)格履行 “告知 ”義

14、務(wù)，征得參保人或其家屬同意并簽字確認(rèn)。未簽自費(fèi)告知書而 發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用糾紛的，由乙方負(fù)責(zé)解決 第二十二條乙方為參保人提供的低于或等于社會(huì)保險(xiǎn)床位支付標(biāo)準(zhǔn)的床位數(shù), 應(yīng)不少于總床位數(shù)的80 %。甲方為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保 險(xiǎn)、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)、統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷醫(yī)療參保人支付的床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn) 按深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法執(zhí)行。乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的床位，嚴(yán)格按實(shí)際床位 標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；如乙方對(duì)低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的床位按最高標(biāo)準(zhǔn)記賬的， 甲方對(duì)超收部 分的費(fèi)用不予支付。第二十三條乙方應(yīng)對(duì)需要住院的參保人進(jìn)行及時(shí)治療，避免將不符合住院要求 的參保人收入住院、掛名住院或

15、將不符合急、危、重癥參保人收住重癥監(jiān)護(hù)（ICU、 CCU等）病房。乙方應(yīng)及時(shí)為符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)，女口出現(xiàn)符合出院標(biāo)準(zhǔn)而拒不出院的參保人，乙方可向甲方申請(qǐng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì) 鑒定。如以各種借口推諉參保人（尤其是急、危、重癥者）的，由乙方承擔(dān)拒收 所造成的全部責(zé)任。第二十四條社會(huì)保險(xiǎn)參保人住院，乙方應(yīng)要求參保人出示本人的身份證和社會(huì) 保障卡（工傷員工提供身份證及 市工傷認(rèn)定書）（少兒醫(yī)療保險(xiǎn)參保人還需提供監(jiān)護(hù)人身份證），予以電腦掃描或復(fù)印后放入病歷中， 同 時(shí)應(yīng)在病歷首頁登記參保人社會(huì)保障卡卡號(hào)或電腦號(hào)（工傷員工登記市工傷認(rèn)定書認(rèn)定編號(hào)），并將參保人的指紋留在入院通知書上，

16、核實(shí)病人的身份。參保人住院期間，乙方可將參保人的社會(huì)保障卡留在 醫(yī)院住院收費(fèi)處。病人出院時(shí)，乙方確認(rèn)人卡相符后，應(yīng)在社會(huì)保障卡復(fù)印件上 填寫人卡相符”字樣。符合醫(yī)療保險(xiǎn)外傷住院條件的參保人住院，乙方應(yīng)在病歷記錄中客觀記錄參保人 受傷的時(shí)間、地點(diǎn)及原因，描述受傷過程（必要時(shí)附證明材料）。第二十五條 參保人出院后，乙方認(rèn)為由于疾病原因確需在 10日內(nèi)再入院的，由主診醫(yī)生開具入院通知書，經(jīng)科主任簽字同意、乙方醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章，并在乙 方醫(yī)保電腦系統(tǒng)上進(jìn)行“ 10日內(nèi)住院登記”操作后住院。甲方不定期對(duì)乙方10日 內(nèi)再入院參保人的住院情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查。第二十六條乙方在首次接診工傷傷者時(shí)，應(yīng)對(duì)受傷原因和傷情

17、進(jìn)行客觀的記錄（該登記資料不得隨意更改）：要標(biāo)明準(zhǔn)確的接診時(shí)間（且接診時(shí)間需精確到時(shí)分）。在門診治療的傷者先交現(xiàn)金，治療終結(jié)后到甲方核銷工傷醫(yī)療費(fèi)用；需住院治療的（未認(rèn)定工傷之前先交現(xiàn)金），工傷認(rèn)定后憑甲方發(fā)出的市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用記帳通知書和 市工傷保險(xiǎn)工傷醫(yī)療住院結(jié)賬單進(jìn)行記賬；傷者出院后有關(guān)費(fèi)用由乙方向甲方申報(bào) 償付。需轉(zhuǎn)市外診療或康復(fù)的，經(jīng)市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的轉(zhuǎn)診證明，由市社保部門核準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)往市外診療或康復(fù)。第二十七條 乙方為生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照甲方規(guī)定的生育醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍記賬。對(duì)符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在 本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)

18、，根據(jù)疾病類型需提供以下資料方可記賬， 并由乙方留 存資料復(fù)印件和計(jì)劃生育證明原件（由深圳市計(jì)劃生育部門開具，全市統(tǒng)一版本）：（一）產(chǎn)前檢查、分娩住院、終止妊娠手術(shù)（14周以上）、輸卵管復(fù)通術(shù)、輸 精管復(fù)通術(shù)需提供：本人社會(huì)保障卡、身份證、結(jié)婚證和計(jì)劃生育證明。（二）放臵宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植避孕劑、 取出宮內(nèi)節(jié)育器和取出皮下埋植避孕 劑、輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕育術(shù)、終止妊娠手術(shù)（14周以內(nèi)、含14周）需提 供本人社會(huì)保障卡、身份證、結(jié)婚證。（三）對(duì)于產(chǎn)前檢查的參保人在建卡時(shí)，按深衛(wèi)發(fā) 200940號(hào)文規(guī)定，將計(jì)劃生 育證明復(fù)印件粘貼在母嬰保健手冊(cè)內(nèi)。為生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供產(chǎn)前檢查 服務(wù)時(shí)，乙

19、方應(yīng)嚴(yán)格按照關(guān)于對(duì)生育醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整的通知（深社保發(fā)201031號(hào)）規(guī)定的項(xiàng)目及時(shí)間進(jìn)行檢查，不按上述規(guī)定的項(xiàng)目及時(shí)間進(jìn)行檢查或重復(fù)檢查納入生育醫(yī)療保險(xiǎn)記賬的，甲方不償付記賬費(fèi)用。第二十八條 具有市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按 市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法第五十六條、第五十七條規(guī)定，為需進(jìn)行市外轉(zhuǎn)診參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。少兒醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診條件和辦理 程序按照市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法辦理。第二十九條具有開具腫瘤轉(zhuǎn)診介紹信資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照關(guān)于對(duì)部分醫(yī)院授予我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的通知（深勞社2006101號(hào)）規(guī)定，為患腫瘤需轉(zhuǎn)往 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參

20、保人辦理腫瘤轉(zhuǎn)診介紹信手續(xù)，并進(jìn)行電腦轉(zhuǎn)出登記操作。不按規(guī)定為參保人開具 轉(zhuǎn)診介紹信和轉(zhuǎn)診電腦操作的，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，按違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理，情況 嚴(yán)重的暫?；蛉∠[瘤轉(zhuǎn)診介紹資格。第三十條具有門診大病診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法（深勞社規(guī) 200811號(hào)）規(guī)定，成立門診大 病?？圃\斷小組，為我市參保人進(jìn)行門診大病診斷服務(wù)。 不按要求為參保人提供合理門診大病診斷服務(wù)的，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，暫?；蛉∠\斷小組資格或診斷醫(yī)院 資格。門診大病病歷本均應(yīng)按要求認(rèn)真填寫， 參保人門診大病病歷本用完后由診斷醫(yī)院給予審核更換。第三十一條 乙方為市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，在為我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

21、參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)遵守下列要求：（一）核驗(yàn)參保人辦理的有效市外就醫(yī)手續(xù)，包括： 市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表、 市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表或 市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)介紹信，按規(guī)定對(duì)參保人住院醫(yī)療費(fèi)刷卡記賬，記帳比例不降低；（二）參保人未持有有效的市外就醫(yī)手續(xù)（急診搶救除外），對(duì)其住院醫(yī)療費(fèi)按 規(guī)定刷卡記賬，記帳比例降低 20個(gè)百分點(diǎn)；（三）參保人住院應(yīng)采用電腦記賬支付。無特殊原因不得將可以記賬支付的費(fèi)用讓參保人先墊付現(xiàn)金后回深圳社保局審核報(bào)銷，由此引起的現(xiàn)金報(bào)銷費(fèi)用，年度總結(jié)算時(shí)納入乙方當(dāng)年住院費(fèi)用核算，同時(shí)納入信用等級(jí)評(píng)定。第三十二條 參保人在乙方就

22、醫(yī)時(shí)發(fā)生醫(yī)療事故的，經(jīng)鑒定乙方負(fù)主要責(zé)任或完全責(zé)任的，乙方應(yīng)在鑒定確認(rèn)之日起 15日內(nèi)書面通知甲方，由此引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由乙方承擔(dān)，已經(jīng)醫(yī)保記帳的費(fèi)用從醫(yī)保償付款中扣減。第三章診療項(xiàng)目服務(wù)管理第三十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價(jià)部門制定的各項(xiàng)醫(yī)療 服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。市營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)市物價(jià)部門制定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)四個(gè)不同收費(fèi)檔次以及 市衛(wèi)生局關(guān)于確定我市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費(fèi)執(zhí)行檔次會(huì)議紀(jì)要（2007年 第三期）的有關(guān)規(guī)定，按所屬同類檔次收費(fèi)。第三十四條 為參保人提供記賬的診療項(xiàng)目為：符合市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法（深勞社規(guī)【2008】24號(hào)）及物價(jià)收費(fèi)規(guī)

23、定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證核準(zhǔn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。第三十五條 在簽定本協(xié)議之后開展的屬于社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目（包括大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項(xiàng)目，以下簡稱 門診特檢項(xiàng)目”，乙方應(yīng)按市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法及市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法（深勞社規(guī)200825號(hào)）的規(guī)定向甲方申請(qǐng)納入社保記賬范圍。甲方可根據(jù)區(qū)域衛(wèi) 生規(guī)劃及醫(yī)療需求，采用談判、購買等形式，選擇技術(shù)好、信譽(yù)高、收費(fèi)合理的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為甲方選定項(xiàng)目的指定機(jī)構(gòu)。 未經(jīng)甲方同意準(zhǔn)入的不能記賬，發(fā)生的 相關(guān)費(fèi)用甲方不予支付。第三十六條 門診診療應(yīng)遵循先做一般檢查治療，后做門診特檢項(xiàng)目的原則，保 證門診特

24、檢項(xiàng)目結(jié)果達(dá)到國家規(guī)定的陽性率。乙方應(yīng)充分利用參保人在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的一般檢查及門診特檢項(xiàng)目檢查 治療結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。乙方應(yīng)按月妥善保存門診大型醫(yī)療設(shè)備檢 查治療項(xiàng)目報(bào)告單，按月向甲方報(bào)送門診特檢項(xiàng)目檢查治療月人次及月費(fèi)用 統(tǒng)計(jì)表。第三十七條 工傷醫(yī)療特殊檢查、治療需核準(zhǔn)的項(xiàng)目有：（一）社保藥品目錄內(nèi)進(jìn)口藥品（單價(jià)）超過 50 （含50）元以上的；（二）醫(yī)用材料 仲件）、檢查項(xiàng)目（單項(xiàng)）超過2000 （含2000）元以上的；（三）嚴(yán)重影響正常生活和工作需要做整容整形手術(shù)或治療的；（四）因傷情需要使用或安裝各種支架、康復(fù)器具、擴(kuò)張器等醫(yī)用材料。第三十八條工傷醫(yī)療特殊檢查、治療核準(zhǔn)

25、程序：（一）乙方收到甲方發(fā)出的市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用記帳通知書和市工傷保險(xiǎn)住院結(jié)帳單之日起，10個(gè)工作日內(nèi)（告知工傷員工單位核準(zhǔn)時(shí)限）補(bǔ)辦齊所有需核準(zhǔn)的項(xiàng)目（其中包括單項(xiàng)、單件超過2000 元以上），醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章后，至V所屬社保部門核準(zhǔn)后方可記帳償付，未補(bǔ)辦核準(zhǔn)的由醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用；（二）乙方收到甲方發(fā)出的市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用記帳通知書和市工傷保險(xiǎn)住院結(jié)帳單之后需作特殊檢查、治療的（其中包括單項(xiàng)、單件超過2000元以上），先由醫(yī)院主診?？漆t(yī)生填寫市工傷保險(xiǎn)特殊檢查治療項(xiàng)目核準(zhǔn)單，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章后，到所屬社保部門核準(zhǔn)后方可進(jìn)行檢查治療， 未核準(zhǔn)的由醫(yī)院承 擔(dān)費(fèi)用；（三）急診搶救需要可先做特

26、殊檢查、治療，但在10個(gè)工作日內(nèi)（告知工傷員工單位核準(zhǔn)時(shí)限）補(bǔ)辦齊所有需核準(zhǔn)的項(xiàng)目，未補(bǔ)辦的由醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用。第三十九條乙方應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源開展臨床診療。住院期間參保人經(jīng)醫(yī) 院同意在院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行各類檢查、治療（含大型設(shè)備檢查治療）發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)乙方主診醫(yī)生填寫檢查、治療申請(qǐng)單，寫明病情需要， 科主任簽字醫(yī)保辦核準(zhǔn)蓋章，參保人先墊付現(xiàn)金，回醫(yī)院報(bào)銷；乙方應(yīng)在住院期 間內(nèi)按外送醫(yī)療機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)提交該診療項(xiàng)目并在項(xiàng)目后 標(biāo)明外送，納入當(dāng)次住院費(fèi)用一并結(jié)算第四十條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于醫(yī)療器械分類 規(guī)則的規(guī)定，病歷中使用的各種檢查、治

27、療項(xiàng)目要有針對(duì)性，有醫(yī)囑和完整的病 程記錄及相對(duì)應(yīng)的檢查報(bào)告單、 診療單。植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確 記錄相關(guān)病情、使用種類及數(shù)量，并在病歷中附上材料的條型碼或標(biāo)簽。第四章藥品管理第四十一條 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、 省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄（以下簡稱社保藥品目錄），嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價(jià)部門制定的各項(xiàng)關(guān)于藥品的政 策規(guī)定。市營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行深圳市非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格政策。甲方按以上原則對(duì)乙方提交的藥品進(jìn)行準(zhǔn)入， 不包含對(duì)藥品商品名與社保統(tǒng)一名 稱的對(duì)應(yīng)及價(jià)格的核定，如發(fā)生不符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，甲方不予支付。第四十二條 乙方生

28、產(chǎn)的醫(yī)院制劑，必須符合國家、廣東省關(guān)于醫(yī)院制劑的相關(guān) 規(guī)定，并按照市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法（深勞社規(guī)200812號(hào)）的相關(guān)規(guī)定辦理申報(bào)手續(xù)。經(jīng)甲方核準(zhǔn)后，才能納入社會(huì)保險(xiǎn)記 賬范圍；未經(jīng)甲方核準(zhǔn)的醫(yī)院制劑不能記賬。 經(jīng)核準(zhǔn)記賬的醫(yī)院制劑清單由雙方 簽署備忘錄予以確定。第四十三條 乙方在招標(biāo)采購藥品時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇社保藥品目錄范圍內(nèi)臨床療效 好、價(jià)格合理的藥品，同品種規(guī)格的中標(biāo)藥品中選購最高價(jià)格和次高價(jià)格的藥品 數(shù)量所占比例應(yīng)不超過20%。85% ;各各定點(diǎn)醫(yī)院社保目錄內(nèi)藥品種類數(shù) （西藥種類按通用名計(jì)算、中成藥種類按藥品 標(biāo)準(zhǔn)中的正式名稱計(jì)算）與醫(yī)院庫存的所有藥品種類數(shù)之比應(yīng)不低于定點(diǎn)社康中心

29、（含獨(dú)立門診部、診所、醫(yī)務(wù)室，下同）的國家基本藥品目錄（包 括廣東省增補(bǔ)基本藥品目錄）內(nèi)藥品應(yīng)達(dá)到 100%。第四十四條 乙方為參保人進(jìn)行門診、住院治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法（衛(wèi)生部令第53號(hào)）、市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法等規(guī)定，掌握和控制藥品種類及藥量，嚴(yán)格按照藥品說明書的使用要求和社會(huì)保險(xiǎn)限 制用藥范圍使用藥品。第四十五條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例（國務(wù)院 令第360號(hào)），加強(qiáng)藥品進(jìn)銷管理。乙方應(yīng)從有經(jīng)營資質(zhì)的正規(guī)渠道購進(jìn)藥品， 并履行相關(guān)手續(xù)。進(jìn)貨發(fā)票、明細(xì)清單必須齊全、完整，包括藥品的通用名、商 品名、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、購貨數(shù)量、購貨

30、日期、 購進(jìn)價(jià)格以及藥監(jiān)部門規(guī)定的其他內(nèi)容。藥品臺(tái)賬必須做到賬目清楚，記錄有序。 妥善保存盤點(diǎn)表及原始進(jìn)貨單據(jù)，以備甲方檢查。第四十六條 參保人住院期間經(jīng)醫(yī)院同意，在醫(yī)院門診或院外發(fā)生購買社保藥品 目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用，需提供相關(guān)病情記錄，由主診醫(yī)生提出申請(qǐng)，科主任簽字， 醫(yī)保辦核準(zhǔn)后蓋章，參保人先墊付現(xiàn)金，在住院期間內(nèi)回醫(yī)院報(bào)銷，納入當(dāng)次的 住院費(fèi)用。第四十七條工傷保險(xiǎn)需要增補(bǔ)的幾種職業(yè)病基本用藥：（一）解毒藥：4-二甲氨基苯酚、氨基苯丙酮；（二）塵肺特殊用藥：克矽平、抗矽、羥基喹哌、檸檬酸鋁；（三）三氯乙烯剝脫性皮炎用藥：膚必潤、素高捷療；（四）其他職業(yè)病基本用藥。第四十八條 如發(fā)現(xiàn)乙方有出售

31、假、劣藥品或過期藥品的，一經(jīng)核實(shí)，甲方拒付相關(guān)費(fèi)用，同時(shí)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議作出處理，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)行政執(zhí)法部門反映，追究相應(yīng)責(zé)任。第五章費(fèi)用結(jié)算第四十九條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的各類項(xiàng)目（包括普通門診、門 診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。甲方 按月支付乙方各類已核準(zhǔn)應(yīng)支付費(fèi)用總額的 95%，其余5%根據(jù)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法（深勞社規(guī)20087號(hào)）和市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定辦法（深勞社規(guī)200826號(hào)）等辦法年度進(jìn)行總結(jié)算（年度總結(jié)算均以一個(gè)醫(yī)保年度為結(jié)算單 位）。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)門診的

32、 5%質(zhì)量掛鉤金，結(jié)合調(diào)劑金考核 分值進(jìn)行年終總結(jié)算。市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)的信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果 進(jìn)行年度總結(jié)算。甲方應(yīng)加強(qiáng)與財(cái)政部門的溝通和配合，確保對(duì)乙方的應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)到賬。第五十條乙方應(yīng)根據(jù)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等規(guī)定于次月10日前及時(shí)將核對(duì)無誤的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)報(bào)表報(bào)送甲方，申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算。上報(bào)資料包括：社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算申報(bào)匯總表、 社會(huì)保險(xiǎn)門診和住院記賬匯 總及各單項(xiàng)報(bào)表等。乙方未按時(shí)報(bào)送資料造成醫(yī)療費(fèi)用不能按時(shí)結(jié)算的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。乙方有特殊原因不能及時(shí)上報(bào)材料，應(yīng)及時(shí)向甲方通報(bào)。乙方如需更改結(jié)算償付資料（如：開戶銀行、銀行賬號(hào)、收款單位等），應(yīng)于申 請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算前，以

33、書面形式通知甲方并提供相關(guān)依據(jù)。因提供的結(jié)算償付資料有 誤而影響費(fèi)用結(jié)算的， 由乙方負(fù)責(zé)。 每月末， 乙方可自行在網(wǎng)上醫(yī)院打印醫(yī)療保 險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)用償付結(jié)算表，并與甲方實(shí)際支付的上月醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)。第五十一條 對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用，甲方按綁定參保 人數(shù)劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金金額的 95% 與乙方按月定額結(jié)算。年度總結(jié)算時(shí)， 在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)無嚴(yán)重違規(guī)行為、 為參保人提供滿意醫(yī)療服務(wù)， 對(duì)當(dāng)年實(shí)際門 診費(fèi)用低于社區(qū)門診統(tǒng)籌基金劃入金額的，按以下辦法結(jié)算 :社區(qū)門診統(tǒng)籌基金 使用率為 90% 及以上的，結(jié)余部分 50%歸乙方， 50%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用；社區(qū)門診 統(tǒng)籌基金使用率為 90

34、%以下， 80%及以上的，結(jié)余部分 40%歸乙方， 60%結(jié)轉(zhuǎn) 下年使用；社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為 80% 以下，60%及以上的，結(jié)余部分 30% 歸乙方， 70%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用；社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為 60%以下的， 100%結(jié) 轉(zhuǎn)下年使用。 乙方克扣參保人待遇， 一經(jīng)查實(shí)，將取消該結(jié)算醫(yī)院享受本條款結(jié) 余有獎(jiǎng)資格。對(duì)當(dāng)年實(shí)際門診費(fèi)用超過社區(qū)門診統(tǒng)籌基金劃入金額的， 甲方按調(diào)劑金管理辦法 （另行規(guī)定）予以乙方合理補(bǔ)償， 補(bǔ)償比例按照調(diào)劑金撥付考核評(píng)分與社區(qū)門診 統(tǒng)籌基金的超支率成反比例計(jì)算，但最高撥付率不超過 90% ：超支 10%及以下 的，按考核評(píng)分分值的 95%撥付；超支 10% 以上

35、， 20%及以下的，按考核評(píng)分 分值的 85%撥付；超支 20%以上，30%及以下的，按考核評(píng)分分值的 75% 撥付； 超支 30% 以上， 40%及以下的，按考核評(píng)分分值的 65%撥付；超支 40%以上， 50%及以下的，按考核評(píng)分分值的 55%撥付；超支 50%以上的， 50%以內(nèi)部分 按上款補(bǔ)償，超過 50% 以上部分不予補(bǔ)償。第五十二條 慢性腎功能衰竭維持性血透治療，參保人可在甲方選定的血透定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中， 任意選擇其中一家醫(yī)院做血透治療。 辦理程序、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法按市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性腎功能衰竭（尿毒癥）門診維持性血透管理辦法（深社保發(fā)200727號(hào)）執(zhí)行。少兒醫(yī)保的大病門診按市

36、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法執(zhí)行。第五十三條甲方對(duì)乙方門診特檢費(fèi)用實(shí)行年度總量控制，控制指標(biāo)為參保人全 年特檢總費(fèi)用（包括20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱 門診 特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”。門（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院就診4小時(shí)內(nèi)所有的劃賬記為一個(gè)門診人次計(jì)算。經(jīng)測(cè)算確定乙方門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為人民幣 元。甲方每月按門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)核算乙方門診特檢項(xiàng)目費(fèi)用，超標(biāo)準(zhǔn)部分當(dāng)月不予支付，以當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)額中的記賬部分（門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) X當(dāng)月4小時(shí)門診人次X 醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計(jì)）作為應(yīng)支付總額；當(dāng)月未超標(biāo)的，以實(shí)際記賬費(fèi)用作為應(yīng) 支付總額，每月支付應(yīng)支付總額的 95%。第五十四條甲方對(duì)

37、乙方參保人住院醫(yī)療費(fèi)用償付，采取按住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用 標(biāo)準(zhǔn)償付的方法（部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標(biāo)準(zhǔn)包干方式結(jié)算 的除外）。住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包含普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、特材攤?cè)胱≡捍尉?醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。（一）普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：病種之外疾病發(fā)生的費(fèi)用按普通住院次均費(fèi) 用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，采取同類型、同級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一致的原則，計(jì)算近三年普通住院醫(yī) 保費(fèi)用（特材、超3倍除外）平均值作為標(biāo)準(zhǔn)。（二）病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：每家醫(yī)院病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用在該院普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 2倍以上、病例數(shù)30例以上的，納入病

38、種結(jié)算。病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=（病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用-普通住院次均醫(yī)保費(fèi) 用標(biāo)準(zhǔn)）病種住院人次他保住院總?cè)舜危ㄈ┏?倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的參保 人，一次住院的醫(yī)保費(fèi)用超過乙方普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 3倍的，超出部分的 90 %，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，其余的10 %納入乙方普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用的計(jì)算范 圍。超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=超過普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍以上部分90% 的總和也保住院總?cè)舜危ㄋ模┨夭臄側(cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)、 人工晶體、心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架、心血管內(nèi)球囊七項(xiàng)可支付的特殊材料 費(fèi)用按月單獨(dú)償付

39、，不納入病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用 標(biāo)準(zhǔn)，年度進(jìn)行總結(jié)算。特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=醫(yī)保住院特材總費(fèi)用也保住院總?cè)舜蔚谖迨鍡l經(jīng)測(cè)算確定乙方住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為人民幣 元，其中普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)人民幣 元，病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)元，超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)人民幣 元，特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)人民幣 元。乙方按病種結(jié)算的病種名稱及費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10疾病編碼）詳見附件。 第五十六條病種住院、普通住院人次費(fèi)用是指：（一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記帳范圍內(nèi)（含起付線）的住院費(fèi)用：即 深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)各類項(xiàng)目，

40、包括診金、床位 費(fèi)、診查費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、血費(fèi)、各類一次性醫(yī)用材料費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用總和（以下簡稱 醫(yī)保費(fèi)用”，即總醫(yī)療費(fèi)用減去 個(gè)人超醫(yī)保范圍使用的現(xiàn)金自費(fèi)部分。（二）住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)和病種住院標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際住院人次數(shù)和由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診并開具市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表轉(zhuǎn)往外地治療的病人人次數(shù)。（三）由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診并開具市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表的轉(zhuǎn)診病人規(guī)定內(nèi)費(fèi)用，以及住院期間參保人因病情需要、由乙方醫(yī)保 辦審核同意到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、 治療的審核報(bào)銷費(fèi)用（基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的 項(xiàng)目），記入乙方當(dāng)次的住院費(fèi)用一并核算。第五十七條 乙方年度內(nèi)所有社會(huì)醫(yī)

41、療保險(xiǎn)參保人住院目錄外自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用， 應(yīng)控制在參保人住院醫(yī)療總費(fèi)用的 %以內(nèi)。第五十八條 經(jīng)測(cè)算，核定乙方住門比標(biāo)準(zhǔn)為 ，其中門（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院4小時(shí)內(nèi)就診發(fā)生的所有劃賬記為一個(gè)門診人次 計(jì)算。門診人次、住院人次包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的門診 人次和住院人次。所有生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人分娩住院人次不納入住門比標(biāo)準(zhǔn)。第五十九條醫(yī)保住院人次核定：（一）月結(jié)算：每月實(shí)際住院人次低于當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次（當(dāng)月 4小時(shí)門診人次 住門比） 時(shí)，每月支付住院人次=當(dāng)月實(shí)際住院人次；每月實(shí)際住院人次超過當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時(shí)，每月支付住院人次 =每月標(biāo)準(zhǔn) 支付住院人次。（

42、二）年度總結(jié)算：全年實(shí)際住院人次低于全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次（全年4小時(shí)門診人次X主門比）時(shí)，全年支付住院人次 =全年實(shí)際住院人次； 全年實(shí)際住院人次超過全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時(shí)，全年支付住院人次=全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。第六十條 醫(yī)保住院費(fèi)用核定：（一）月結(jié)算：每月普通住院、 病種住院實(shí)際醫(yī)保人次費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)的， 按當(dāng)月實(shí)際住院醫(yī)保記 賬費(fèi)用支付；超過住院次均醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時(shí)，按每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費(fèi)用支付。每月標(biāo)準(zhǔn)支付住院費(fèi)用=每月支付住院人次 平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)X醫(yī)保記賬/ 醫(yī)保合計(jì)（二）年度總結(jié)算：年度實(shí)際住院醫(yī)?？傎M(fèi)用 （含月結(jié)算時(shí)已扣減的超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用， 下同）超過住院次 均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)

43、準(zhǔn)支付；低于標(biāo)準(zhǔn)的，年度總結(jié)算時(shí)，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用 為住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 90%及以上的，支付節(jié)約部分的 50% ；為住院次均 醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 80%及以上的，支付節(jié)約部分的 40%；低于住院次均醫(yī)保總費(fèi) 用標(biāo)準(zhǔn) 80%的，支付節(jié)約部分的 30%。（全年支付住院人次X主院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)）-全年實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用x（醫(yī)保 記賬/醫(yī)保合計(jì)） X 50%、40%或 30%第六十一條 具有市外轉(zhuǎn)診資格的乙方，應(yīng)按雙方協(xié)商由甲方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的疾病目 錄執(zhí)行。由甲方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的參保人轉(zhuǎn)診的基本醫(yī)療費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)核準(zhǔn)報(bào)銷， 不 記入乙方當(dāng)月支付的住院總?cè)舜魏涂傎M(fèi)用。由乙方核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的參保人轉(zhuǎn)診的基本醫(yī)療費(fèi)用先由甲方核

44、準(zhǔn)報(bào)銷， 然后按以下辦 法與乙方結(jié)算：（一）轉(zhuǎn)診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用在乙方一個(gè)普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或一個(gè)病 種次均醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的， 每一個(gè)轉(zhuǎn)診人次視為乙方一個(gè)普通住院人次或 一個(gè)病種住院人次。 甲方將轉(zhuǎn)診人次及核準(zhǔn)報(bào)銷的費(fèi)用記入乙方當(dāng)月結(jié)算的普通 或病種住院總?cè)舜魏涂傎M(fèi)用；（二）轉(zhuǎn)診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用超過乙方一個(gè)普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或一個(gè) 病種次均醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的， 每一個(gè)市外轉(zhuǎn)診人次視為乙方一個(gè)普通或病種住 院人次費(fèi)用。超出普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或病種次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)且在統(tǒng)籌 基金支付封頂線以下的基本醫(yī)療費(fèi)用由甲方分擔(dān) 90% ，乙方分擔(dān) 10% 。轉(zhuǎn)診人 次和由甲方核準(zhǔn)報(bào)

45、銷的基本醫(yī)療費(fèi)用扣除甲方負(fù)擔(dān)的 90% 費(fèi)用后，記入乙方當(dāng) 年結(jié)算的普通或病種住院總?cè)舜魏涂傎M(fèi)用年度總結(jié)算。第六十二條 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特指 轉(zhuǎn)診目標(biāo)醫(yī)院） 住院時(shí)予以刷卡記賬； 當(dāng)需再次轉(zhuǎn)診到另一家定點(diǎn)醫(yī)院， 必須到 結(jié)算醫(yī)院再次辦理定向轉(zhuǎn)診手續(xù)，才能在再轉(zhuǎn)入的醫(yī)院刷卡記賬。經(jīng)結(jié)算醫(yī)院轉(zhuǎn)出后， 發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用超過結(jié)算醫(yī)院普通住院次均醫(yī)保費(fèi) 用標(biāo)準(zhǔn)以上部分的 10% ，納入結(jié)算醫(yī)院農(nóng)民工普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)年度 總結(jié)算，但不重復(fù)支付。第六十三條乙方為市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，甲方對(duì)其住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)部門與該醫(yī)院簽訂協(xié)議償付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，

46、結(jié)合地區(qū)差異適當(dāng)調(diào)整。第六十四條甲方對(duì)乙方少兒醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用采用單元結(jié)算方式。雙方根據(jù)測(cè) 算結(jié)果，經(jīng)協(xié)商確定乙方年住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（含起付線）為人民幣 元C（一）住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（含起付線）包括診金、 市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)藥品和 省增加的兒童用藥、 市基本醫(yī)療診療項(xiàng)目范圍內(nèi)項(xiàng)目和部分少兒適用診療項(xiàng)目、血費(fèi)、各類一次性醫(yī)用材料、千元以上一次性醫(yī)用材料和特材（包括心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架、心 臟血管內(nèi)球囊、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工心臟瓣膜）可支付部分 費(fèi)用（以下簡稱 少兒醫(yī)保費(fèi)用”，不包括地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品和 項(xiàng)目費(fèi)用、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不支付范圍項(xiàng)目的費(fèi)用及少兒醫(yī)療保險(xiǎn)

47、不支付范圍項(xiàng)目的費(fèi)用。（二）住院人次包括符合入院標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際住院的少兒參保患者人次數(shù)和由醫(yī)院轉(zhuǎn)往 外地治療的少兒參?；颊呷舜螖?shù)。（三）甲方對(duì)乙方的住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按月執(zhí)行，年度總結(jié)算。參保人一次住院的少兒醫(yī)保費(fèi)用超過乙方住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 3倍以上的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié) 算辦法結(jié)算。年度總結(jié)算辦法參照本協(xié)議第六十條執(zhí)行。第六十五條 工傷保險(xiǎn)傷者住院記賬費(fèi)用每月結(jié)算一次，乙方于每月10日前將上月工傷保險(xiǎn)參保傷者住院結(jié)賬單、 費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療發(fā)票、已核準(zhǔn)的所有核 準(zhǔn)單（表）等有關(guān)資料，報(bào)所屬社保部門審核并扣除違規(guī)數(shù)額后，將符合工傷保 險(xiǎn)醫(yī)療管理規(guī)定的費(fèi)用償付給乙方，資料不齊致無法審核的費(fèi)用甲方不予償付

48、。第六十六條 每年 1 月，甲方根據(jù)信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果，以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度月平 均醫(yī)保費(fèi)用為基礎(chǔ)，扣除上年度已經(jīng)預(yù)付的金額后，對(duì)乙方醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行預(yù)付， 進(jìn)行差額結(jié)算。第六十七條 乙方因違反社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議各項(xiàng)條款造成的違規(guī)費(fèi)用 及違約金， 甲方可在償付給乙方的醫(yī)保費(fèi)用中扣除。 如當(dāng)月償付費(fèi)用不足以支付 違約金的，則由乙方將違約金一次性返還。第六章 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理第六十八條 甲方應(yīng)遵循 “公平、公開、公正 ”的原則，對(duì)乙方為參保人所提供的 醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督檢查， 并利用電腦信息系統(tǒng)提供的異常情況進(jìn)行有針對(duì)性的專 項(xiàng)檢查。檢查方式主要有：常規(guī)檢查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、普查、抽查、實(shí)地 檢查

49、、暗訪、電腦監(jiān)控、事后檢查、事中檢查等。同時(shí)甲方可聘請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督 員，對(duì)乙方社會(huì)保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況進(jìn)行明查暗訪、實(shí)地監(jiān)督。第六十九條 甲方可單獨(dú)或會(huì)同衛(wèi)生行政主管部門、物價(jià)部門、藥品監(jiān)督管理部 門、公安部門等有關(guān)行政部門， 對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督檢查， 必要 時(shí)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查取證。 甲方在檢查或取證過程中需要乙方提供的各種資料， 包括 核對(duì)自費(fèi)人群數(shù)據(jù)等， 乙方有義務(wù)向甲方無償提供； 甲方如需調(diào)閱、 查看或復(fù)印 參保人的病歷及有關(guān)資料、問詢當(dāng)事人、以及需要科室或科室人員協(xié)助調(diào)查的， 乙方應(yīng)予配合，及時(shí)提供全部所需要的信息、數(shù)據(jù)、資料、檔案以及其他各種相 關(guān)材料。故意拖延、拒絕提供相關(guān)資

50、料或提供虛假資料而影響調(diào)查取證工作的， 甲方可暫停其社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，限期整改。第七十條 甲方對(duì)乙方進(jìn)行監(jiān)督檢查的結(jié)果，應(yīng)以清單形式將違規(guī)扣款項(xiàng)目及金 額反饋給乙方。乙方應(yīng)在接到違規(guī)扣款項(xiàng)目清單后 10 個(gè)工作日內(nèi)與甲方進(jìn)行反饋，逾期未反饋意見的視作認(rèn)同，甲方按提供給乙方的違規(guī)扣款項(xiàng)目及金額執(zhí)行 扣款；乙方及時(shí)反饋的，甲方應(yīng)對(duì)反饋意見予以重視，并于接到反饋意見后的10個(gè)工作日內(nèi)完成雙方溝通并簽字確認(rèn)，甲方按雙方溝通后的違規(guī)扣款項(xiàng)目及金額執(zhí)行扣款。第七一條 甲方將本協(xié)議中對(duì)乙方的各項(xiàng)要求（包括費(fèi)用控制指標(biāo)）納入對(duì)乙 方執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定的信用等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 見市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)

51、療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定辦法。第七十二條乙方為參保人進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生或科室收入直接掛 鉤，不得以任何形式發(fā)放開單費(fèi)。乙方（含科室、門診部或社康中心）不得將全 部或部分社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)項(xiàng)目改為承包、 轉(zhuǎn)包、合作經(jīng)營或獨(dú)立經(jīng)營核算等 方式。乙方違反本條款規(guī)定，甲方有權(quán)拒付全部違規(guī)費(fèi)用；情節(jié)嚴(yán)重造成社會(huì)保 險(xiǎn)基金損失的，甲方有權(quán)立即取消乙方（科室、門診部或社康中心）的社會(huì)保險(xiǎn) 定點(diǎn)資格，單方終止本協(xié)議。第七十三條 乙方對(duì)其下屬門診部或社康中心執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)政策情況，負(fù)有監(jiān)督、 指導(dǎo)和管理的責(zé)任。下屬門診部或社康中心如果發(fā)生任何違反社會(huì)保險(xiǎn)政策情形， 甲方除對(duì)其做出相應(yīng)處罰或取消定點(diǎn)資格外，還可

52、追究乙方相應(yīng)連帶責(zé)任。經(jīng)甲 方批準(zhǔn)掛靠的門診部或社康中心，責(zé)任自負(fù)。第七十四條乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)違反社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款 情形的，甲方除追回違規(guī)金額、拒付相關(guān)費(fèi)用外，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)、造成 影響及基金損失程度，有權(quán)對(duì)乙方及其違規(guī)部門（科室、門診部或社康中心）分 別作出如下處理：警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)、暫時(shí)中止或終止社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié) 議、承擔(dān)相應(yīng)違約金；同時(shí)可對(duì)違規(guī)事項(xiàng)直接責(zé)任人作出要求其書面檢查、 警告、 通報(bào)批評(píng)、 暫?；蛉∠渖鐣?huì)保險(xiǎn)處方權(quán)等處理。 情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的， 移交司 法機(jī)關(guān)處理。第七十五條 乙方有下列違規(guī)行為之一的，甲方根據(jù)其違規(guī)行為和違規(guī)情節(jié)，予 以警告、限

53、期整改或通報(bào)批評(píng)等處理，并納入信用等級(jí)評(píng)定綜合考評(píng)：（一）提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)未開具由財(cái)政或稅務(wù)部門監(jiān)制的正規(guī)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算收據(jù) （發(fā)票）的；未提供門診或住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或提供的清單不符合要求的；（二）處方書寫不符合 處方管理辦法 規(guī)定以及未登記社會(huì)保障卡卡號(hào)或電腦 號(hào)的；（三）參保人委托他人代開藥或綜合醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶用于其父母、 配偶、子 女門診就醫(yī)的， 未按要求在所開具處方背面留下委托人或就診者 （或監(jiān)護(hù)人） 姓 名和聯(lián)系電話等內(nèi)容的；（四）未將離休人員、一至六級(jí)殘疾軍人、門診大病參保人、綜合醫(yī)保參保人個(gè) 人賬戶用于其父母、 配偶、子女門診就醫(yī)的、 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)綁 定社康的

54、門診處方、治療單、檢查報(bào)告等分類存放的；（五）以各種借口推諉參保人（尤其是急、危、重癥者）的；（六）參保人在辦理社會(huì)保障卡期間或因電腦系統(tǒng)故障等原因而現(xiàn)金墊付門診或住院費(fèi)用后， 拒絕為其辦理補(bǔ)記賬手續(xù)的； 參保人在住院期間經(jīng)醫(yī)院同意在院外 進(jìn)行各類檢查、 治療（含大型設(shè)備檢查治療） 或在醫(yī)院門診或院外購買社保目錄 內(nèi)藥品后，拒絕為其辦理現(xiàn)金報(bào)銷手續(xù)的；（七）未遵守逐級(jí)轉(zhuǎn)診規(guī)定， 將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出， 或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn) 診的；農(nóng)民工醫(yī)保參保人門診轉(zhuǎn)診的， 轉(zhuǎn)入醫(yī)院接診醫(yī)生未在轉(zhuǎn)診證明左下角空 白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的；（八）在招標(biāo)采購藥品時(shí)，同品種規(guī)格的中標(biāo)藥品中選購最高價(jià)格和次高價(jià)格的

55、 藥品數(shù)量所占比例超過20%的；定點(diǎn)醫(yī)院社保目錄內(nèi)藥品種類數(shù)與醫(yī)院庫存的 所有藥品種類數(shù)之比低于85%的；各定點(diǎn)社康中心的國家基本藥品目錄（包括 廣東省增補(bǔ)基本藥品目錄）內(nèi)藥品低于 100%的；（九）藥品進(jìn)貨、退貨發(fā)票、明細(xì)清單不齊全，提供藥品盤點(diǎn)表和藥品臺(tái)賬賬目不全的；（十）未及時(shí)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、科室及醫(yī)院基本情況等信息庫進(jìn)行變 更和維護(hù)的；未按月上傳病歷首頁以及系統(tǒng)提交的社會(huì)保險(xiǎn)處方醫(yī)生名單及工號(hào) 不全的。第七十六條 乙方有下列違規(guī)行為之一的，應(yīng)向甲方支付違規(guī)費(fèi)用數(shù)額1倍的違 約金：（一）不嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法、 市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法和社會(huì)保險(xiǎn)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定，超社保藥品目

56、錄以及超出社保政策規(guī) 定范圍用藥的；超量用藥、重復(fù)用藥、分解處方、給出院參保人超范圍、超劑量 帶藥的；對(duì) 限制使用范圍”藥品，不按限制范圍使用的；未按照國家疾病臨床診 斷和治療指南使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關(guān)藥品的；（二）應(yīng)提供而不能提供處方、病歷等檢查所需材料的；（三）使用社保支付范圍外項(xiàng)目之前，未向參保人或家屬征詢意見并經(jīng)其簽名同 意的；（四）病歷中各類（含會(huì)診開出的）檢查、治療項(xiàng)目，不能提供明細(xì)清單的；病歷（含血透病歷）中未留參保人社會(huì)保障卡及身份證 （正面）復(fù)印件、未填寫 人 卡相符”的；血透記錄單背面未附收費(fèi)收據(jù)的；因生育住院的病歷里未附婚育相關(guān)證明材料復(fù)印件和計(jì)劃生育

57、證明原件的； 參保人使用植入體內(nèi)的醫(yī)用材料， 病 歷中未粘貼其標(biāo)簽條形碼的； 外傷參保人的病歷中無受傷經(jīng)過描述或證明材料的；（五）給出院參保人帶化驗(yàn)、檢查、治療等項(xiàng)目的；（六）為生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，超范圍記賬的。第七十七條 乙方有下列違規(guī)行為之一的， 應(yīng)向甲方支付違規(guī)費(fèi)用數(shù)額 2 倍的違 約金：（一）乙方工作人員未核驗(yàn)就診病人社會(huì)保障卡、 導(dǎo)致非本人社會(huì)保障卡發(fā)生醫(yī) 療保險(xiǎn)記賬（即冒卡記賬），造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的（由甲方檢查發(fā)現(xiàn)的冒卡 就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，乙方仍要承擔(dān)相應(yīng)違約金）；（二）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目費(fèi)用由參保人自費(fèi)， 或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保 范圍外項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保記賬的； 將不符合社保償付范圍的疾病進(jìn)行記賬支付的； 將 低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的床位按最高支付床位標(biāo)準(zhǔn)記