臨床應(yīng)用解剖學(xué)博士讀書報(bào)告

1、讀書報(bào)告讀書報(bào)告報(bào)告人：xxx博士導(dǎo)師：xxx教授方xx醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室Vascular Anatomy of the Anterolateral Thigh Flap股前外側(cè)皮瓣的脈管解剖學(xué)Kenichiro Kawai(日本大阪大學(xué))Plast. Reconstr. Surg. 2004,114（5）: 1108-1117股前外側(cè)皮瓣已廣泛應(yīng)用于臨床，其實(shí)用性與通用性已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，其解剖學(xué)基礎(chǔ)研究也有很多，但具體、詳細(xì)的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)尚無報(bào)道。本文擬研究股前外側(cè)皮瓣的動(dòng)脈灌注與靜脈回流方式，以指導(dǎo)手術(shù)，降低風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。前言前言新鮮標(biāo)本6具,動(dòng)脈灌注氧化鉛-明膠混合液。按下例界

2、線取下包括股四頭肌和縫匠肌在內(nèi)的股前區(qū)組織。材料與方法材料與方法圖1下界：髕骨上緣外側(cè)界：股骨外側(cè)髁垂直向上內(nèi)側(cè)界：股骨內(nèi)側(cè)髁垂直向上上界：髂前上棘水平上內(nèi)側(cè)界：腹股溝韌帶連線于髂前上棘與髕骨外側(cè)中部測量連線長度實(shí)立體鏡放射照相在淺筋膜與深筋膜之間進(jìn)行分離，遇到穿動(dòng)脈時(shí)仔細(xì)結(jié)扎并以小鉛球作出標(biāo)記測量穿支穿出點(diǎn)到髕骨上緣的垂直距離及穿支穿出點(diǎn)到髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線的水平距離。于取下的肌肉標(biāo)本上，追蹤各穿支動(dòng)脈來源，識(shí)別旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的穿支。將取下的淺層組織再次立體放射顯影。標(biāo)出由旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的穿支的分布區(qū)域。并使用電腦軟件測量各區(qū)域的大小。圖2確定血管區(qū)域的標(biāo)準(zhǔn)：左上：血管分支

3、至X光片上無法顯影處為界右上：相鄰血管區(qū)域之間有血管吻合時(shí)，以各血管主干與分支的角度來決定邊界下圖：旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的一個(gè)穿支造影片取動(dòng)脈研究結(jié)束后的 6具標(biāo)本的淺層組織，向穿靜脈、標(biāo)本切緣處的真皮下靜脈中注入硫酸鋇 -明膠混合液。如果血管破裂或因阻力過大出現(xiàn)逆流，則取其他血管進(jìn)行灌注。然后，所有標(biāo)本都進(jìn)行實(shí)立體鏡放射照相。再把皮膚層與淺筋膜層分離，對(duì)皮膚層單獨(dú)進(jìn)行照相。另取4具標(biāo)本，真皮下靜脈插管，每次注入 0.5ml硫酸鋇-明膠混合液直到靜脈全部充盈。每次注入后進(jìn)行放射顯影，以研究靜脈回流方向與靜脈瓣。結(jié)果結(jié)果右側(cè)第2、4號(hào)標(biāo)本因灌注不充分而被放棄。余下 10側(cè)標(biāo)本上共發(fā)現(xiàn)38支由旋股外側(cè)

4、動(dòng)脈降支發(fā)出的皮穿支。各穿支管徑與分布區(qū)域見表 1單穿支分布面積從0.67到 38.98 cm2 (平均12.62cm2)，占總標(biāo)本面積的百分比為 0.1%到7.6% (平均1.98%)供血區(qū)較大的穿動(dòng)脈集中于股前外側(cè)區(qū)的中 1/3區(qū)域，但是該類穿支數(shù)量略多于預(yù)期。且穿支的次序、數(shù)量與供血區(qū)域大小之間沒有明顯的相關(guān)性。由旋股外側(cè)動(dòng)脈降支營養(yǎng)的區(qū)域面積為 31.80 到66.72cm2(平均47.95 cm2) 占標(biāo)本總面積的4.0%到 12.4% (平均7.53%)。圖310例標(biāo)本上，X軸顯示為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的穿支穿出點(diǎn)到髕骨外側(cè)緣的垂直距離 (百分比)，Y軸為該穿支的供血面積與總個(gè)標(biāo)本面積

5、之百分比。靜脈淺層組織動(dòng)、靜脈造影圖顯示股前外側(cè)區(qū)存在一個(gè)由各種大小不同的多邊形靜脈網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)的靜脈粗細(xì)不等，且該網(wǎng)絡(luò)與動(dòng)脈網(wǎng)是相互獨(dú)立的（圖 4和圖 5），構(gòu)成多邊靜脈網(wǎng)的血管幾乎都向上內(nèi)側(cè)開放 ,這些靜脈在大腿上內(nèi)側(cè)部注入一些較大的靜脈，然后行向隱靜脈裂孔或與大隱靜脈吻合。圖4右側(cè)股前區(qū)皮膚與皮下組織的造影圖圖5(左、中) 圖4中皮膚與皮下組織圖像的放大。 (右) 血管造影模式圖，黑線示動(dòng)脈，灰線示靜脈將標(biāo)本淺筋膜與皮膚層分離后，可見多邊靜脈網(wǎng)存在于皮膚層。 (圖 6)圖6左：皮膚造影圖，可見多邊靜脈網(wǎng)位于皮膚層。右：皮下組織層造影這些從多邊靜脈網(wǎng)上垂直發(fā)出的靜脈血管可分為三類： 1、

6、粗降支靜脈（LDV），相對(duì)較粗，由旋股外側(cè)靜脈降支發(fā)出。而自身以Y型分支，在皮膚層參與構(gòu)成多邊靜脈網(wǎng)的一部分。雖然這類粗降支靜脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的穿支一起伴行穿過深筋膜，但在淺筋膜層與動(dòng)脈不再伴行。這類血管特別粗大，走行過程與伴行動(dòng)脈相比更加垂直（圖5）。圖5(左、中) 圖4中皮膚與皮下組織圖像的放大，顯示粗降支靜脈（LDV）與細(xì)降支靜脈（SDV）與伴行動(dòng)脈（A）關(guān)系的差異。粗降支靜脈在動(dòng)脈發(fā)出處即與之分離，而細(xì)降支靜脈則幾乎伴行動(dòng)脈全長。(右) 血管造影模式圖，黑線示動(dòng)脈，灰線示靜脈在每例標(biāo)本上，這類粗降支靜脈數(shù)量不多，主要存在于股前區(qū)外側(cè)部。 研究所有的標(biāo)本可知，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支上分布面

7、積最大的穿支與這類粗降支靜脈伴行穿過深筋膜。（表2）2、細(xì)降支靜脈，與多邊靜脈網(wǎng)的一側(cè)以 T型吻合而不直接參與形成多邊靜脈網(wǎng)。該類靜脈與穿支動(dòng)脈在淺筋膜層伴行，但在其與多邊靜脈網(wǎng)吻合處并不能全部觀察到伴行的穿動(dòng)脈(圖 5、 7)圖5(左、中) 圖4中皮膚與皮下組織圖像的放大，顯示粗降支靜脈（LDV）與細(xì)降支靜脈（SDV）與伴行動(dòng)脈（A）關(guān)系的差異。粗降支靜脈在動(dòng)脈發(fā)出處即與之分離，而細(xì)降支靜脈則幾乎伴行動(dòng)脈全長。(右) 血管造影模式圖，黑線示動(dòng)脈，灰線示靜脈圖7皮膚與皮下組織造影圖的放大，細(xì)降支靜脈以“ T” 型與靜脈網(wǎng)的一側(cè)相吻合。 A, 升支靜脈; D, 降支靜脈3、非常細(xì)小的靜脈血管，向

8、淺層可達(dá)皮膚層，向深層可達(dá)淺筋膜層，此類血管并不能完全在圖片上顯影，因?yàn)樵谘芊植嫣幱邪昴ご嬖?，在靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)可見細(xì)小的囊狀突起即為小靜脈瓣膜(圖 7)。圖7皮膚與皮下組織造影圖的放大，細(xì)降支靜脈以“ T” 型與靜脈網(wǎng)的一側(cè)相吻合。 A, 升支靜脈; D, 降支靜脈靜脈灌注和放射造影術(shù)來研究靜脈回流途徑，可發(fā)現(xiàn)靜脈回流有兩種不同通道。 1、靜脈血從多邊靜脈網(wǎng)經(jīng)粗降支靜脈垂直地運(yùn)向深筋膜層。此通道在灌注試驗(yàn)一開始即可發(fā)現(xiàn)(圖 8、9)。圖8硫酸鋇明膠混合液的兩種不同流向（上圖）去除肌肉以前的血管造影圖FA,股動(dòng)脈。P and p，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的穿動(dòng)脈。DB，降支(左下)去除肌肉、注入0.5

9、 ml混合液后的血管造影(右下)加注3ml混合液，顯示粗降支靜脈(大箭頭)；混合液同時(shí)進(jìn)入多邊靜脈網(wǎng)向隱靜脈的開口 (小箭頭)圖9粗降支靜脈(LDV)放大圖示靜脈伴行于穿動(dòng)脈(P)穿過深筋膜2、另一途徑要經(jīng)過多邊靜脈網(wǎng)，通過這條途徑，硫酸鋇 -明膠混合液可流向隱靜脈裂孔。這些途徑被混合液充盈后，小靜脈開始顯現(xiàn)。粗降支靜脈與多邊靜脈網(wǎng)在灌注過程中可以充分顯影，但另一些細(xì)小的靜脈不能充分顯示。靜脈瓣膜的方向和位置可在動(dòng)、靜脈造影圖上看出來，雖然很小的升、降支靜脈不能全部顯影，但是可在多邊形靜脈網(wǎng)一側(cè)的小囊狀突出點(diǎn)確定靜脈瓣膜的存在。相反，粗、細(xì)降支靜脈的瓣膜不易觀察，因?yàn)閳D像是垂直拍攝與觀察的。在

10、多邊靜脈網(wǎng)內(nèi)，在血管分叉處可發(fā)現(xiàn)靜脈瓣，且它們都朝向粗降支靜脈或上內(nèi)側(cè) (圖10)。圖11為股前外側(cè)皮瓣的血管示意圖圖10多邊形靜脈網(wǎng)中靜脈瓣膜的位置與方向圓圈為靜脈瓣，箭頭顯示方向LDV, 粗降支靜脈圖11股前區(qū)淺層血管構(gòu)筑示意圖。在淺靜脈層，粗降支靜脈(LDV)在其行程中與穿動(dòng)脈 (PA)分離不相伴行，而細(xì)降支靜脈(SDV)則幾乎終始與穿動(dòng)脈相伴行。多邊形靜脈網(wǎng)存在于皮膚層。DB, 旋股外側(cè)動(dòng)、靜脈降支 GSV, 大隱靜脈股前外側(cè)皮瓣有很多優(yōu)點(diǎn)，如皮瓣厚度適中，供區(qū)并發(fā)癥少，血液供應(yīng)可靠等。本研究中，我們仔細(xì)研究了旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的每一穿支動(dòng)脈及它們供應(yīng)的范圍，單個(gè)皮穿支的平均供血范圍

11、為12.62 cm2，最大為 38.98 cm2。然而，眾所周知，臨床可以切取更大的皮瓣。這可以用Taylor 和Palmer的 choke vessels 理論來解釋。即皮瓣可通過choke vessels接受來自鄰近血管區(qū)的動(dòng)脈供應(yīng)。討論討論正常供血時(shí)右端被結(jié)扎后Taylor and Palmer 報(bào)道認(rèn)為靜脈區(qū)域(venosomes)幾乎與穿動(dòng)脈的動(dòng)脈區(qū)域 (angiosomes)一致。但本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈回流與穿支動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)域性是不一樣的。我們的灌注實(shí)驗(yàn)表明一個(gè)靜脈區(qū)域不止一條回流途徑，在股前外側(cè)區(qū)，皮膚的靜脈血可通過旋股外側(cè)靜脈降支也可以通過多邊靜脈網(wǎng)回流。因此在此區(qū)域，靜脈區(qū)域與動(dòng)

12、脈區(qū)域是不相同的。Imanishi等研究了前臂、肩胛區(qū)和顳區(qū)的靜脈構(gòu)筑，并報(bào)道了與本研究類似的在皮膚和淺筋膜層存在的多邊靜脈網(wǎng)。股前外側(cè)區(qū)的靜脈構(gòu)造與這三個(gè)部位幾乎相同。他們報(bào)道從真皮層回流的大多數(shù)靜脈血被集中流向們于皮下淺層的多邊靜脈網(wǎng)，再從靜脈網(wǎng)流向相對(duì)較大的靜脈，最后到達(dá)橈動(dòng)脈、旋肩胛動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈的伴行靜脈。Imanishi等研究了非伴行靜脈，與本研究中有粗降支靜脈類似。而且他們研究發(fā)現(xiàn)的三個(gè)位置的多邊靜脈網(wǎng)上靜脈瓣的位置與方向與股前外側(cè)區(qū)的基本相同。因此，從相似結(jié)構(gòu)上看，股前外側(cè)區(qū)皮膚的靜脈回流方式應(yīng)該是這樣的：大部分股前外側(cè)區(qū)的皮膚真皮層的靜脈血集中流向多邊靜脈網(wǎng)，然后靜脈血通過一

13、些粗降支靜脈垂直流向旋股外側(cè)靜脈降支或通過多邊靜脈網(wǎng)向內(nèi)上方流向隱靜脈裂孔。在股前外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用中，因?yàn)橥ㄏ螂[靜脈裂孔的通路常被結(jié)扎和切斷，粗降支靜脈就成了最主要的靜脈回流通道。盡管在靜脈回流過程中起著重要的作用，股前外側(cè)區(qū)的粗降支靜脈數(shù)量很少，然而，因?yàn)樾赏鈧?cè)動(dòng)脈降支上發(fā)出的供血面積最大的穿支往往與粗降支靜脈一起伴行穿過深筋膜，而且粗降支靜脈也是股前外側(cè)區(qū)能發(fā)現(xiàn)的最主要的靜脈血管，因此，在大多數(shù)情況下，在切取股前外側(cè)皮瓣時(shí)，粗降支靜脈應(yīng)作為皮瓣的回流靜脈保留于皮瓣蒂部。與多邊靜脈網(wǎng)的一側(cè)相連的細(xì)降支靜脈在行程中多與動(dòng)脈伴行，因此，它們可被認(rèn)為是皮穿支或肌皮穿支的伴行靜脈。它們可被認(rèn)為是

14、靜脈血從真皮層流向旋股外側(cè)靜脈降支的一種側(cè)支通路。在皮膚與皮下組織的靜脈構(gòu)筑系列研究中， Imanishi等認(rèn)為小靜脈支與靜脈網(wǎng)無明顯的聯(lián)系。在本研究中，這類細(xì)小靜脈不能清晰地顯影。如Imanishi 等的另一文獻(xiàn)報(bào)道，不能顯影的主要原因是在注射過程中，血管中的殘留物質(zhì)或瓣膜阻斷了顯影劑的通過。從血管同源性來判斷，在股前外側(cè)區(qū)應(yīng)存在很小的靜脈支，在靜脈回流過程中扮演輔助性的角色。本研究結(jié)果提示，在股前外側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì)和切取過程中，皮瓣的大小和位置并不主要受限于動(dòng)脈供應(yīng)，只要有一個(gè)穿支為蒂，動(dòng)脈血可以通過 choke vessels從鄰近的血管區(qū)進(jìn)行供應(yīng)。相反，該區(qū)的靜脈構(gòu)筑提示皮瓣有較強(qiáng)的方向性。 靜脈瓣的存在只允許靜脈血流向粗降支靜脈或向上內(nèi)側(cè)流動(dòng)。相應(yīng)地，皮瓣應(yīng)設(shè)計(jì)在粗穿支靜脈進(jìn)入點(diǎn)的下外側(cè)，而且，如果靜脈網(wǎng)與大隱靜脈的聯(lián)系途徑不被破壞，或通過手術(shù)將靜脈網(wǎng)與大隱靜脈吻合，則可以向上內(nèi)側(cè)切取更大的皮瓣。皮瓣修薄過程中，須非常注意，避免損傷淺