急性冠脈綜合征與消化道出血

1、acs抗栓治療臨床獲益與消化道出血風險平衡抗栓治療臨床獲益與消化道出血風險平衡 武漢亞洲心臟病醫(yī)院武漢亞洲心臟病醫(yī)院ccu 吳明祥吳明祥病例一病例一 患者，男，患者，男，6363歲，入院時間：歲，入院時間：2011.08.012011.08.01 主訴：反復胸悶、頭暈半月，加重主訴：反復胸悶、頭暈半月，加重1 1天天 既往史：于既往史：于家中服用阿司匹林腸溶片半個月家中服用阿司匹林腸溶片半個月；有高血壓病、腦梗塞、；有高血壓病、腦梗塞、糖尿病史；否認消化道潰瘍、出血史糖尿病史；否認消化道潰瘍、出血史 入院診斷：入院診斷：1.1.冠心病冠心病 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 2. 2.高血壓病

2、高血壓病3 3級級 極高危組極高危組 3.3.陳舊性腦梗塞陳舊性腦梗塞 4.2 4.2型糖尿病型糖尿病缺血及出血危險分層缺血及出血危險分層評分評分分值分值風險等級風險等級gracegrace評分評分184184高危高危timitimi評分評分4 4中危中危crusadecrusade評分評分2727低危低危診療經(jīng)過診療經(jīng)過入院后給予抗血小板聚集（拜阿司匹林入院后給予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1 qn+0.1 qn+波立維波立維75mg 75mg qdqd+ +低分子肝素鈉低分子肝素鈉40mg 40mg q12hq12h* *6 6天天+ +欣維寧欣維寧9ml/h9ml/h* *72h72h）

3、于于2011. 08.072011. 08.07行行iabpiabp植入（拜阿司匹林植入（拜阿司匹林+ +波立維波立維+ +肝素）；肝素）； 2011. 08.082011. 08.08再次加用欣維再次加用欣維寧寧9ml/h9ml/h* *36h36h2011.08.112011.08.11行行cag+pcicag+pci術(shù)（三支病變，右冠脈近段完全閉塞，植入術(shù)（三支病變，右冠脈近段完全閉塞，植入resoluteresolute支架支架1 1枚，枚，左冠脈擇期）（肝素（左冠脈擇期）（肝素（kptt 60-80skptt 60-80s）+ +拜阿司匹林拜阿司匹林0.1 qn+0.1 qn+波立維

4、波立維75mg qd75mg qd ）2011.08.132011.08.13拔除拔除iabpiabp（給予低分子肝素（給予低分子肝素40mg q12h40mg q12h （1919日停用）日停用）+ +拜阿司匹林拜阿司匹林0.1 qn+0.1 qn+波立維波立維75mg qd75mg qd ）診療經(jīng)過診療經(jīng)過v 2011.08.22晨晨7:30開始解大便開始解大便4次（第一次為黃色，后解暗紅色次（第一次為黃色，后解暗紅色血便血便3次），患者血壓、心律平穩(wěn)次），患者血壓、心律平穩(wěn)v 輸血（輸血（2u紅細胞紅細胞 2014.08.22）v 停拜阿司匹林，單用波立維停拜阿司匹林，單用波立維（75m

5、g qd）v 洛賽克洛賽克40mg iv q12h+奧曲肽（奧曲肽（0.04mg /h*2天天）v 禁食水禁食水-半流質(zhì)（半流質(zhì)（24日）日）-普食（普食（30日）日）v hb診療經(jīng)過診療經(jīng)過 消化科會診（2011.08.22）: 診斷-上消化道出血（nsaids相關(guān)性潰瘍） 建議-停用拜阿司匹林;洛賽克40mg iv bid*5天改為口服 2011.08.26開始解黑色成形大便; 2011.09.07出院，大便ob（-） 出院治療建議：僅服用波立維，建議待患者心梗三月后，消化道癥狀控制好及可耐受雙聯(lián)抗栓治療，再考慮再次pci病例二病例二 患者，男，患者，男，72歲，入院時間：歲，入院時間：2

6、012.01.17 主訴：胸痛主訴：胸痛9天，加重天，加重4天天 2001.01.13-01.16于外院考慮于外院考慮“ami”行抗血小板、抗凝、調(diào)脂行抗血小板、抗凝、調(diào)脂、降壓、擴冠等治療；、降壓、擴冠等治療；2012.01.17轉(zhuǎn)我院轉(zhuǎn)我院 既往史：有高血壓病、腦梗塞、支氣管擴張病史既往史：有高血壓病、腦梗塞、支氣管擴張病史 入院診斷：入院診斷：1 1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性非急性非stst段抬高型心肌梗段抬高型心肌梗死死 2 2、高血壓病、高血壓病3 3級級 極高危組極高危組 3 3、慢性腎功能不全、慢性腎功能不全缺血及出血危險分層評分評分分值分值風險等

7、級風險等級gracegrace評分評分217217高危高危timitimi評分評分7 7高危高危crusadecrusade評分評分4444高危高危（11.9%）診療經(jīng)過診療經(jīng)過 入院實驗室檢查：入院實驗室檢查： 腎功能示：腎功能示：cr 213umol/lcr 213umol/l，ua 515umol/lua 515umol/l，bun 14.3mmol/lbun 14.3mmol/l，gfr gfr 23ml/min23ml/min； 大便大便obob（- -） 入院后用藥：拜阿司匹林入院后用藥：拜阿司匹林0.1 qn+0.1 qn+波立維波立維75mg qd+75mg qd+低分子肝素鈉

8、低分子肝素鈉40mg 40mg q12hq12h* *2 2天天 反復胸悶、胸痛、喘氣、感染性、痛風發(fā)作，給予抗感染、利尿、護反復胸悶、胸痛、喘氣、感染性、痛風發(fā)作，給予抗感染、利尿、護腎等對癥處理（間斷使用地塞米松、前列地爾）腎等對癥處理（間斷使用地塞米松、前列地爾）診療經(jīng)過診療經(jīng)過 2012.01.31開始腹瀉數(shù)次，為褐色稀便開始腹瀉數(shù)次，為褐色稀便黑色稀便黑色稀便暗暗紅色血便紅色血便ob（+） 禁食水禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立維留置胃管；停用拜阿司匹林、波立維 奧曲肽（奧曲肽（0.03mg/h）+奧美拉唑（奧美拉唑（5mg/h）靜脈泵入）靜脈泵入 胃管引流出暗紅色液體，凝血酶

9、（胃管引流出暗紅色液體，凝血酶（250u q6h）與去甲腎上）與去甲腎上腺素（腺素（8mg+鹽水鹽水100ml冰凍后間斷使用）鼻飼冰凍后間斷使用）鼻飼 輸血（紅細胞輸血（紅細胞7.5u）診療經(jīng)過診療經(jīng)過 消化科會診（消化科會診（2012.02.012012.02.01） 診斷診斷-消化道出血消化道出血 建議建議-對癥支持治療，輸血、補液；洛賽克靜推對癥支持治療，輸血、補液；洛賽克靜推 仍間斷血便，仍間斷血便，hbhb進一步下降進一步下降 消化科會診（消化科會診（2012.02.022012.02.02） 出血原因為慢性腎功能衰竭所致，為胃腸道彌漫性出血可能性出血原因為慢性腎功能衰竭所致，為胃腸

10、道彌漫性出血可能性 建議：大劑量抑酸劑建議：大劑量抑酸劑+ +生長抑素生長抑素+ +護腎護腎 2011.02.072011.02.07仍間斷解暗紅色稀便，出院至綜合醫(yī)院仍間斷解暗紅色稀便，出院至綜合醫(yī)院診療經(jīng)過診療經(jīng)過輸血輸血2u輸血輸血4u輸血輸血1.5uacs的發(fā)生機制血栓形成血栓形成普拉格雷替格瑞洛抗栓治療是基石抗栓治療是基石隨著隨著acsacs抗拴力度增強，缺血事件抗拴力度增強，缺血事件thromb haemost. 2010;103:1128-1135.出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥grace研究顯示：acs病人胃腸道出血最常見出血部位 發(fā)生率胃腸道出血： 31.5%血管穿刺部位：23.8%腹

11、膜后出血： 6.0%泌尿道出血： 4.8%對對acsacs患者遠期結(jié)局的持續(xù)影響：大出血患者遠期結(jié)局的持續(xù)影響：大出血/ /輸血輸血缺血缺血acuity研究中：研究中：再發(fā)再發(fā)mi：隨時間而減弱，：隨時間而減弱，30天已無顯著性天已無顯著性大出血和輸血：存在持續(xù)影響，大出血和輸血：存在持續(xù)影響，1年時仍具顯著性年時仍具顯著性eur heart j. 2009;30:1457-1466.小出血影響患者遠期臨床結(jié)局和治療用藥小出血影響患者遠期臨床結(jié)局和治療用藥 小出血可導致小出血可導致1年時年時mace發(fā)生危險顯著增高發(fā)生危險顯著增高 小出血可導致抗血小板停藥率增加小出血可導致抗血小板停藥率增加c

12、irculation 2009;119:987-995出血后過早停用抗血小板治療是影響臨床結(jié)局的重要因素出血后過早停用抗血小板治療是影響臨床結(jié)局的重要因素acsacs合并消化道出血預后差合并消化道出血預后差gusto iibgusto iib、pursuitpursuit和和paragon aparagon a和和b b研究共研究共2645226452例患者薈萃分析例患者薈萃分析30 30 天天 事事 件件 率率p0.0001p=0.0003p=0.0002p=0.0003p0.0001缺血事件與出血事件平衡缺血事件與出血事件平衡“難難”nuisance！how to do?抗栓治療缺血與出血

13、平衡的嚴峻挑戰(zhàn)抗栓治療缺血與出血平衡的嚴峻挑戰(zhàn) 缺血危險分層缺血危險分層(grace)(grace) 出血危險評估的標準化（出血危險評估的標準化（barcbarc）及分層）及分層（crusadecrusade） 治療決策缺血及出血的平衡治療決策缺血及出血的平衡 上游預防出血上游預防出血 下游發(fā)生出血的對策下游發(fā)生出血的對策2007-2012esc2007-2012esc及及ahaaha指南均推薦指南均推薦acsacs病人病人gracegrace危險分層危險分層gracegrace評分有效預測患者臨床預后評分有效預測患者臨床預后n=460例冠脈監(jiān)護病房acs患者,評估3種acs危險評分的預后價值

14、de araujo goncalves p, et al. eur heart j 2005;26:865-72.gracegrace危險評分可準確預測危險評分可準確預測acsacs院內(nèi)臨床結(jié)局院內(nèi)臨床結(jié)局 grace高?；颊叩呐R床結(jié)局差： 院內(nèi)死亡率(13%)顯著高于低危和中?；颊?，c統(tǒng)計值為0.85 死亡或再梗的發(fā)生率(21%)也顯著高于低?；蛑形５幕颊?高?；颊叩牟涣际录l(fā)生率高： 卒中的發(fā)生率為1.3% 卒中或大出血的發(fā)生率為5.1%heart,2007,93:177-182acsacs患者出院后進行患者出院后進行g(shù)racegrace危險評分危險評分可準確預測遠期臨床結(jié)局可準確預測遠期

15、臨床結(jié)局 出院后應用grace評分評估acs患者的遠期風險注：c統(tǒng)計值大于統(tǒng)計值大于0.7的模型即有臨床應用價值；的模型即有臨床應用價值；0.8-0.9之間的模型被認為有非常好的預測之間的模型被認為有非常好的預測/判斷判斷準確性準確性出院出院（年（年）0.51234c統(tǒng)計統(tǒng)計值值0.810.820.810.810.80am heart j 2007;153:29235.主要出血主要出血 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)出血或 臨床可見出血（包括影像學）臨床可見出血（包括影像學）伴血紅蛋白濃度下降伴血紅蛋白濃度下降 5g / dl小小 出出 血血 臨床可見出血（包括影像學）臨床可見出血（包括影像學） 伴血紅蛋白濃

16、度下降伴血紅蛋白濃度下降 3 5 g / dl輕微出血輕微出血 臨床可見出血（包括影像學）臨床可見出血（包括影像學）伴血紅蛋白濃度下降伴血紅蛋白濃度下降 3 g / dl嚴重或威脅生命的出血嚴重或威脅生命的出血顱內(nèi)出血或血流動力學受損且需要干預的出血顱內(nèi)出血或血流動力學受損且需要干預的出血中中 度度 出出 血血需要輸血，但不導致血流動力學受損傷的出血需要輸血，但不導致血流動力學受損傷的出血輕輕 微微 出出 血血不符合嚴重和中度出血標準的出血不符合嚴重和中度出血標準的出血gusto 出血分級標準出血分級標準timi 出血分級標準出血分級標準20112011年年7 7月月barcbarc出血學術(shù)研

17、究聯(lián)合會出血學術(shù)研究聯(lián)合會 發(fā)布出血定義標準發(fā)布出血定義標準circulation 2011;123:27362747.acsacs患者出血風險評估的數(shù)據(jù)采集和報告內(nèi)容患者出血風險評估的數(shù)據(jù)采集和報告內(nèi)容時間時間與臨床表現(xiàn)相關(guān)的出血時間與臨床表現(xiàn)相關(guān)的出血時間部位部位累及的器官累及的器官之前或相關(guān)的治療之前或相關(guān)的治療出血前或出血時抗栓、侵入性治療以及治療相關(guān)的因素（如劑量、出血前或出血時抗栓、侵入性治療以及治療相關(guān)的因素（如劑量、inr、aptt）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)是否為癥狀性出血是否為癥狀性出血嚴重程度嚴重程度最低血色素（或紅細胞壓積）最低血色素（或紅細胞壓積）輸血量輸血量需要血管收縮劑需要

18、血管收縮劑需要手術(shù)干預需要手術(shù)干預需要住院需要住院需要內(nèi)科干預需要內(nèi)科干預結(jié)局與預后結(jié)局與預后致死性出血致死性出血抗栓治療的調(diào)整（永久或暫時停藥）抗栓治療的調(diào)整（永久或暫時停藥）應用抗纖溶劑或普通止血劑（如重組應用抗纖溶劑或普通止血劑（如重組viia因子）因子）心肌梗死心肌梗死卒中卒中steg pg et al. european heart journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204出血事件預測因素出血事件預測因素變量變量校正校正or95%cip值值年齡(每遞增10歲)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001腎

19、功能不全史1.481.191.840.0004出血史2.831.944.130.0001平均動脈壓(每遞減20mmhg)1.111.04-1.190.0016老年、女性和腎功能不全等特殊人群老年、女性和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應重視出血與缺血平衡臨床治療尤其應重視出血與缺血平衡eur heart j. 2003;24:1815-1823.feit f, voeltz md, attubato mj, lincoff am, chew d, bittl ja, topol ej, manoukian sv. am j cardiol 2007;100:1364-9.2011esc2011

20、esc指南提出指南提出crusadecrusade出血評分及分層出血評分及分層circulation 2009;119;1873-1882esc guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent st-segment elevation. european heart journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 grace 評分預測住院期間和出院后長期缺血風險評分預測住院期間和出院后長期缺血風險 crusa

21、de 評分系指南首次推薦使用的出血風險評估工具評分系指南首次推薦使用的出血風險評估工具crusadecrusade評分與評分與acsacs出血風險密切相關(guān)出血風險密切相關(guān)esc guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent st-segment elevation. european heart journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr2362.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p25%、血紅蛋白計數(shù)8g/dl的患者可以考慮使用（i,c）eur heart j. 2011 aug;32(15):1854-64acsacs合并胃腸道出血處理原則合并胃腸道出血處理原則出血認知深化，促進抗栓治療從研究設計到治療理念的演變出血認知深化，促進抗栓治療從研究設計到治療理念的演變減少出血已成減少出血已成為抗血小板治療為抗血小板治療的主要任務的主要任務抗栓策略制訂抗栓策略制訂基于缺血與出血基于缺血與出血危險的權(quán)衡危險的權(quán)衡意識到缺