凝血機(jī)制,止血藥

1、凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)與止血藥物凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)與止血藥物凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)止血藥藥物應(yīng)應(yīng)用12凝血抗凝 血管壁 血小板 凝血系統(tǒng)統(tǒng) 纖纖溶系統(tǒng)統(tǒng)正常出凝血狀態(tài) TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)血管損傷損傷血小板激活（粘附 聚集 釋釋放）血管收縮縮血管內(nèi)內(nèi)皮下組織組織凝血系統(tǒng)統(tǒng)激活血小板止血栓纖維纖維蛋白網(wǎng)網(wǎng)形成初期止血二期止血血管壁的作用血管壁的作用血管受損血管受損 血管收縮血管收縮 止血止血 血液粘稠血液粘稠 止血止血 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集 止血止血 TXATXA2 2 5-HT5-HT 釋放釋放暴露內(nèi)皮下膠原暴露內(nèi)皮下膠原 激活激活 內(nèi)源性凝

2、血內(nèi)源性凝血 止血止血 TFTF釋出釋出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素 血管緊張素vWF TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)血小板的作用血小板的作用 血管受損血管受損 vWFvWF 血小板黏附血小板黏附 PLTPLT聚集聚集 ( () ) Fg Fg PLT PLT釋放釋放(5-HT ADP)(5-HT ADP) 血管血管 加速加速 (） 加速加速a a 使纖維蛋白使纖維蛋白 收縮收縮 聚集聚集 形成形成 網(wǎng)收縮網(wǎng)收縮 一期止血缺陷皮膚、粘膜出血為皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見(jiàn)主，內(nèi)臟出血少見(jiàn)壓迫止血有效，壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)止血后不

3、易復(fù)發(fā)創(chuàng)傷后即刻出血，創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 輸血或輸血制品輸血或輸血制品效果差效果差一期止血一期止血缺陷特征缺陷特征常用篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn)CRP毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)出血時(shí)間出血時(shí)間血塊收縮試驗(yàn)血塊收縮試驗(yàn)PLTBTCRT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)） 凝血酶原凝血酶原(II) (II) 凝血酶凝血酶( (IIaIIa) ) 纖維蛋白原纖維蛋白原(I) (I) 可溶性纖維蛋白可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白 內(nèi)內(nèi)源性途源性途徑徑 膠原等帶負(fù)電荷表面 外源性途外源性途徑徑 組織損

4、傷釋放組織因子（）參參加因子加因子：凝血酶原凝血酶原復(fù)復(fù)合物生成合物生成階階段段凝血酶生成凝血酶生成階階段段 纖維纖維蛋白生成蛋白生成階階段段血管破裂血管破裂膠膠原暴露原暴露XIIXIIXXVIIIVIIVIIIIIICa2+XIIaXIaIXaXaXCa2+Ca2+IIaIa交交聯(lián)纖維聯(lián)纖維蛋白蛋白 內(nèi)內(nèi)源性源性凝血途凝血途徑徑 外源性外源性凝血途凝血途徑徑XIIIXIIIa正常凝血過(guò)程（簡(jiǎn)化）121211119 89 83 73 710 510 52 21 1正常凝血過(guò)程（簡(jiǎn)化） 纖維蛋白原 凝血酶原 組織因子 鈣離子 易變因子 不存在 穩(wěn)定因子 抗血友病因子 Christmas因子 St

5、uart-Power因子 血漿凝血活酶前加速素 Hegeman因子X(jué)III 纖維蛋白穩(wěn)定因子PK 激肽釋放酶原HMWK 高分子量激肽原l目前公認(rèn)的凝血因子共目前公認(rèn)的凝血因子共1414個(gè)，個(gè)，按羅馬字命名的有按羅馬字命名的有1212個(gè)，以個(gè)，以及高分子量激肽原及高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽釋放酶原激肽釋放酶原(PK)(PK)l大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依賴(lài)于合成依賴(lài)于VitkVitk，稱(chēng)稱(chēng)VitkVitk依賴(lài)因子依賴(lài)因子l除除TFTF外，都存在于血漿；外，都存在于血漿；l除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均為蛋

6、白）外，均為蛋白質(zhì)。質(zhì)。l正常情況下，所有因子都處正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài)于無(wú)活性狀態(tài)凝血因子121211119 89 83 73 710 510 52 21 14 44 44 4正常凝血過(guò)程（簡(jiǎn)化）新概念的凝血認(rèn)為兩者凝血過(guò)程是沿著同一個(gè)過(guò)程進(jìn)行的起始相 擴(kuò)增相 傳播相 因子是關(guān)鍵的始動(dòng)因子內(nèi)外源兩者之間相互交叉凝血機(jī)制新概念1 1 血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞粘膜下組織（粘膜下組織（TFTF因子）暴露因子）暴露 B2B2B BB2B2C CB2B2MM2 2 TFTF因子和因子和a a或或結(jié)合，后者轉(zhuǎn)結(jié)合，后者轉(zhuǎn)化為化為a a 3 TF-a3 TF-a復(fù)合物復(fù)合物激活激活 、因子因

7、子4 4 a a與與a a在細(xì)在細(xì)胞表面結(jié)合胞表面結(jié)合 新新概概念凝血念凝血過(guò)過(guò)程：程：1 1、起始相起始相5 a-a5 a-a復(fù)合物復(fù)合物將少量凝血酶原將少量凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶轉(zhuǎn)化為凝血酶B2B2B BB2B2C CB2B2MM6 6 小量凝血酶激小量凝血酶激活活FF、血小板和血小板和因子因子 7.7.激活的血小板結(jié)激活的血小板結(jié)合合FaFa、aa、aa新新概概念凝血念凝血過(guò)過(guò)程：程：2 2、擴(kuò)增、擴(kuò)增相相8 Fa/ Fa8 Fa/ Fa復(fù)復(fù)合物在激活的血合物在激活的血小板表面激活小板表面激活FFB2B2B BB2B2C CB2B2MM9 Fa / Fa9 Fa / Fa將將大量的凝血酶原

8、大量的凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶轉(zhuǎn)化為凝血酶10 “10 “凝血暴發(fā)凝血暴發(fā)”；后者導(dǎo)致穩(wěn)定纖后者導(dǎo)致穩(wěn)定纖維蛋白塊的形成維蛋白塊的形成新新概概念凝血念凝血過(guò)過(guò)程：程：3 3、傳播、傳播相相 二期止血缺陷深部組織和關(guān)節(jié)、肌深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血為主肉或內(nèi)臟出血為主壓迫止血效果欠佳壓迫止血效果欠佳創(chuàng)口延遲性出血難創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)止，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)輸血制品有效，輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)但易復(fù)發(fā)二期止血二期止血缺陷特征缺陷特征常用篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn)APTT活化部分凝血酶活化部分凝血酶時(shí)間時(shí)間纖維纖維蛋白原含量蛋白原含量凝血酶原凝血酶原時(shí)間時(shí)間凝血酶凝血酶時(shí)間時(shí)間FgPTTTAPTTAPT

9、T是反映是反映內(nèi)源性?xún)?nèi)源性凝血途徑中凝血途徑中VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXII因子水平的實(shí)驗(yàn)，因子水平的實(shí)驗(yàn)，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。l白陶土（接觸因子激活劑）l部分凝血活酶（腦磷脂）lCa2+凝固時(shí)間血漿APTT臨床意義APTT 延長(zhǎng)縮短、和和因子缺乏因子缺乏APTT、V、X缺乏繼發(fā)纖溶、凝血因子抑制物血液呈高凝狀態(tài)DIC早期血栓性疾病APTT的臨床意義的臨床意義凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間PTPT 反映外源性凝血途徑中反映外源性凝血途徑中、II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)。因子水平的實(shí)驗(yàn)。凝固時(shí)間血漿組織凝血活酶（含TF）Ca2+PT臨床意義PT

10、延長(zhǎng)縮短I I、IIII、V V、VIIVII、X X因子缺乏因子缺乏PTDIC后期凝血因子消耗口服抗凝藥DIC早起高凝狀態(tài)血栓性疾病口服避孕藥PT的臨床意義的臨床意義凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間TT反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)血漿血漿凝固時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶參考范圍：16-18秒， 以超過(guò)正常對(duì)照3秒以上為有病理意義TTTT延長(zhǎng)延長(zhǎng)血漿纖維蛋白原水平血漿纖維蛋白原水平低下，如低低下，如低( (無(wú)無(wú)) )纖維蛋纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB(FIB減減少時(shí)少時(shí)TTTT延長(zhǎng)延長(zhǎng)) )，異?？鼓镔|(zhì)增多。，異?？鼓镔|(zhì)增多。

11、TTTT縮短縮短較罕見(jiàn)，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥較罕見(jiàn)，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無(wú)特別臨床意義可縮短。無(wú)特別臨床意義用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時(shí)，可用用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時(shí)，可用TTTT作作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以控制在正常值的為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以控制在正常值的2-52-5倍為宜倍為宜。 TT臨床意義臨床意義血漿纖維蛋白原測(cè)定血漿纖維蛋白原測(cè)定 Fg減少：減少： 1 1先天性纖維蛋白原缺先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性乏癥，原發(fā)性FgFg減少、原減少、原發(fā)纖溶發(fā)纖溶2 2DICDIC晚期（消耗過(guò)多）晚期（消耗過(guò)多）3 3嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病增高：增高：1 1高凝狀態(tài)：血栓性疾高凝狀態(tài)：血栓

12、性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等傷、惡性腫瘤等 2 2生理性：部分正常生理性：部分正常老人，妊娠晚期老人，妊娠晚期參考值：參考值：2-4g/L 2-4g/L TEXT血管壁TEXTTEXTTEXTTEXT血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 纖溶過(guò)程纖纖溶酶纖溶酶原激活物纖溶酶原抑制物凝血因子其他蛋白纖維纖維蛋白+-纖纖溶酶原降解降解降解 纖溶酶原激活物t-PASKu-PAUK纖纖溶酶原激活物組織組織型型纖纖溶酶原激活物溶酶原激活物尿激酶型尿激酶型纖纖溶酶原激活物溶酶原激活物鏈鏈激酶激酶尿激酶尿激酶葡萄球菌激酶葡萄球菌激酶內(nèi)內(nèi)源性源性外源性外源性e-MarketingE-CRMe-

13、MarketplaceSCM氨氨甲甲環(huán)環(huán)酸酸抑抑肽肽酶酶氨氨基己酸基己酸氨氨甲甲苯苯酸酸纖纖溶酶原 纖溶酶原抑制物（PAI ） 纖溶酶的作用血漿蛋白補(bǔ)體纖溶酶原纖溶酶原激活物GPbGPb/a各種質(zhì)蛋白質(zhì)纖維蛋白原纖維蛋白、纖維蛋白原和纖維蛋白各種凝血因子（、）血漿蛋白和補(bǔ)體多種肽鏈:纖溶酶原、 纖溶酶原激活物GPb、GPb/a纖維連接蛋白、凝血酶 敏感蛋白等基質(zhì)蛋白纖纖溶酶降解FDPFDPD-DD-D 纖溶亢進(jìn)的特征皮膚大片狀瘀斑或伴皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血有內(nèi)臟出血 以滲血為特征，難以滲血為特征，難于止血，尤其損傷于止血，尤其損傷部位部位血凝塊易溶解，對(duì)血凝塊易溶解，對(duì)抗纖溶藥有效抗纖溶

14、藥有效 多為獲得性（由組多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成的）壓造成的）纖纖溶亢進(jìn)進(jìn)優(yōu)優(yōu)球蛋白溶解球蛋白溶解時(shí)間時(shí)間（ELTELT）D-D-二聚體二聚體測(cè)測(cè)定定（DDDD） 纖維纖維蛋白（原）蛋白（原）降解降解產(chǎn)產(chǎn)物物測(cè)測(cè)定（定（FDPsFDPs） 常用篩選試驗(yàn)纖纖溶亢進(jìn)進(jìn)纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）參考范圍：參考范圍： 5mg/L5mg/LFDPFDP標(biāo)志纖溶亢進(jìn)，但不能鑒別標(biāo)志纖溶亢進(jìn)，但不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)可作為血栓形成的觀察指標(biāo)可作為血栓形成的觀察指標(biāo) D-二聚體測(cè)定D-D-二聚體二聚體300g/L50，為固態(tài)血栓形成的速度。該值減小見(jiàn)

15、于低纖維蛋白原和血小板減少M(fèi)A=最大振幅，5070mm；反映纖維蛋白血栓的絕對(duì)強(qiáng)度。它直接反映纖維蛋白和血小板的最大動(dòng)力性質(zhì)。血小板的質(zhì)或量異常都會(huì)影響MA。A60=MA后波幅后60min，測(cè)量血栓的溶解或退縮。CLI（血栓溶解指數(shù)）=A60/MA*100%，反應(yīng)由于血栓溶解導(dǎo)致血凝塊完整性的消失。不同凝血狀態(tài)下的圖形TEG正常抗凝劑或血友病血小板抑制劑纖溶亢進(jìn)高凝狀態(tài)DIC1DIC2凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)止血藥藥物應(yīng)應(yīng)用12止血藥的分類(lèi)：依據(jù)作用位點(diǎn)血管收血管收縮縮血小板聚集血小板聚集啟動(dòng)啟動(dòng)凝血凝血出血減慢血小板血栓二期止血栓血管血管 血小板血小板 凝血凝血 纖纖溶溶抑制抑制纖纖溶溶止血栓溶解減

16、慢常用止血藥分類(lèi)止血藥物作用于血管壁作用于血小板作用于凝血過(guò)程抗纖維蛋白溶解中成藥局部止血藥1、作用于血管的藥物7070%靜滴靜注止血敏止血敏肌注酚酚磺乙磺乙胺胺（止血敏（止血敏) )：預(yù)預(yù)防和治防和治療療外科手外科手術(shù)術(shù)出血、血小板出血、血小板減減少性紫癜引起的出血少性紫癜引起的出血降低毛降低毛細(xì)細(xì)血管通透性血管通透性減減少血液滲出少血液滲出促血小板促血小板釋釋放活性物放活性物質(zhì)質(zhì)增加血小板的增加血小板的數(shù)數(shù)量量肺肝肝肺心病肺心病冠心病冠心病子宮高血高血壓壓賴(lài)氨加壓素去氨加壓素人工合成加壓素心衰心衰肺血管食道胃底催產(chǎn)產(chǎn)素加壓壓素子宮平滑肌垂體后葉素：垂體后葉素：預(yù)預(yù)由豬、羊、牛等由豬、羊、牛

17、等動(dòng)動(dòng)物的物的腦腦垂體中提取，含催垂體中提取，含催產(chǎn)產(chǎn)素素和抗利尿激素（加和抗利尿激素（加壓壓素）素）1、作用于血管的藥物2.作用于血小板的藥物PLT血小板血小板 血小板血小板PLTPLT血小板血小板PLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLTPLT10109/L 輸輸快速快速輸輸注注足量足量應(yīng)應(yīng)用用PLT50109/L 不輸輸血小板血小板 輸血小板后的峰值決定其效果緩慢輸入的效果較差酚磺乙胺（止血敏）血小板懸液糖皮質(zhì)激素 3、作用于凝血過(guò)程的藥物冷沉淀人纖維蛋白原Vit K凝血酶原復(fù)合物血凝酶FFP 、合

18、成 梗阻性黃疸 低于0.8-1.0 g/L者則輸 高于1.5 g/L不必輸 巴西矛頭蝮蛇巴曲酶 磷脂依賴(lài)性因子激活物（） 一般首次給藥1-2 g每2 g纖維蛋白原可提高0.5 g/L 含凝血因子、 激活凝血酶原生成凝血酶 a Ca2+ 磷脂磷脂 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 Ca2+磷脂磷脂 纖維蛋白原難溶性纖維蛋白aa矛頭蝮蛇巴曲酶 FXA FXA磷脂磷脂在血管破在血管破損處損處形成形成紅紅色血栓色血栓達(dá)達(dá)到止血到止血8血凝酶（巴曲亭、立芷雪）作用纖維蛋白單體纖維蛋白單體脫A肽脫B肽可溶性纖維蛋白多聚體在正常的血管系統(tǒng)中由于沒(méi)有磷脂的暴露，所以不會(huì)發(fā)揮作用，沒(méi)有形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)新鮮冰凍血漿（FFP）不單純提高白蛋白 華法林抗凝治療的緊急拮抗FFPFFP的的輸輸注指征注指征為為血血漿漿中凝血因子不足中凝血因子不足不單純補(bǔ)充血容量足夠的劑量 APTT和PT延長(zhǎng)時(shí)（1.5倍的對(duì)照值）創(chuàng)面廣泛滲血 輸入大量庫(kù)存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量患者自身血容量）T