外科學(xué)總論王柏群第十六章腫瘤

1、第十七章 腫 瘤主講:張 宏目的與要求目的與要求 1、熟悉腫瘤的概念、分類 2、了解腫瘤的病因、病理 3、熟悉腫瘤的臨床表現(xiàn)，掌握良性腫瘤與惡性腫 瘤的臨床特點及鑒別要點 4、掌握腫瘤的診斷方法，熟悉腫瘤輔助檢查方法 的選擇 5、了解腫瘤的分期方法 6、熟悉腫瘤的綜合治療方法，了解化療藥物的 分類 7、了解常見體表腫瘤的特征、臨床診斷和治療 方法 腫瘤腫瘤(tumor)是機體中正常細胞在不同的始動與是機體中正常細胞在不同的始動與促進因素長期作用下促進因素長期作用下,所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，它不因病因消除而停的新生物。新生物一旦形成后，

2、它不因病因消除而停止增生，它不受機體生理調(diào)節(jié)正常生長。而是破壞正止增生，它不受機體生理調(diào)節(jié)正常生長。而是破壞正常組織與器官，它是人類的主要死因之一，男性占第常組織與器官，它是人類的主要死因之一，男性占第二位，女性占第三位。二位，女性占第三位。二、腫瘤的定義二、腫瘤的定義來源于上皮組織者稱來源于上皮組織者稱為癌為癌來源于間葉組織者來源于間葉組織者稱為肉瘤稱為肉瘤胚胎性者稱為母細胚胎性者稱為母細胞瘤胞瘤惡性腫瘤的發(fā)生主要與環(huán)境因素和一些機體內(nèi)在因素惡性腫瘤的發(fā)生主要與環(huán)境因素和一些機體內(nèi)在因素有關(guān)。有關(guān)。1、環(huán)境因素、環(huán)境因素：（）化學(xué)因素：常見烷化劑、多環(huán)芳香烴類化合物、氨基偶氮類）化學(xué)因素：常

3、見烷化劑、多環(huán)芳香烴類化合物、氨基偶氮類、亞硝胺、真亞硝胺、真菌毒素菌毒素 和植物毒素。和植物毒素。（）物理因素：常見電離輻射、紫外線、燒傷深瘢痕、（）物理因素：常見電離輻射、紫外線、燒傷深瘢痕、 皮膚慢性潰瘍、皮膚慢性潰瘍、 石棉石棉、滑石粉滑石粉（）生物因素：如病毒，致癌病毒等。（）生物因素：如病毒，致癌病毒等。2、機體因素、機體因素：（）（）遺傳因素遺傳因素：如結(jié)腸息肉病綜合征：如結(jié)腸息肉病綜合征、 肝癌。（）內(nèi)分泌因素：乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌與性激素有關(guān)（）內(nèi)分泌因素：乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌與性激素有關(guān),生長激素刺激癌的發(fā)展。生長激素刺激癌的發(fā)展。（）免疫因素：如，丙種球蛋白缺乏癥等。（）免疫

4、因素：如，丙種球蛋白缺乏癥等。此外腫瘤發(fā)生還與營養(yǎng)、微量元素、精神因素等有關(guān)此外腫瘤發(fā)生還與營養(yǎng)、微量元素、精神因素等有關(guān),綜合病因的概念更符合實綜合病因的概念更符合實際情況。際情況。四、腫瘤的病因四、腫瘤的病因五、腫瘤的病理五、腫瘤的病理、惡性腫瘤的發(fā)生過程、惡性腫瘤的發(fā)生過程 原位癌：如原位乳腺小葉癌原位癌：如原位乳腺小葉癌 浸潤癌：如胃癌、乳腺癌等浸潤癌：如胃癌、乳腺癌等 高分化（級分化細胞）低度惡性高分化（級分化細胞）低度惡性 2、瘤細胞的分化瘤細胞的分化 中分化中分化（級分化細胞）中度惡性級分化細胞）中度惡性 低分化或未分化低分化或未分化(級分化細胞級分化細胞)高高度惡性度惡性 外生

5、性或膨脹性生長外生性或膨脹性生長 3、生長方式生長方式 浸潤性生長浸潤性生長 良性腫瘤生長慢良性腫瘤生長慢 4、生長速度生長速度 惡性腫瘤生長快惡性腫瘤生長快 良性腫瘤惡變時生長速度可迅速增快良性腫瘤惡變時生長速度可迅速增快 癌前期：如萎縮性胃炎、胃潰瘍癌前期：如萎縮性胃炎、胃潰瘍（）（）直接蔓延直接蔓延：如直腸癌、子宮頸癌侵及：如直腸癌、子宮頸癌侵及骨盆壁。骨盆壁。（）淋巴道轉(zhuǎn)移（）淋巴道轉(zhuǎn)移:多數(shù)情況為區(qū)域淋巴結(jié)多數(shù)情況為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移（）（）血道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移：如腸癌的肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移：如腸癌的肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等。等。（）（）種植性轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移：如胃癌種植到盆腔。：如胃癌種植到盆腔。七、

6、腫瘤的腫瘤的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)決定于腫瘤性質(zhì)、發(fā)生組織、所在部位以及發(fā)展程度。一般早決定于腫瘤性質(zhì)、發(fā)生組織、所在部位以及發(fā)展程度。一般早期多無明顯癥狀。其共同特點主要分為兩大部分：期多無明顯癥狀。其共同特點主要分為兩大部分：局部表現(xiàn)局部表現(xiàn)1 1、腫塊腫塊 體表或淺在的腫瘤、腫塊常是第一癥狀，且可見體表或淺在的腫瘤、腫塊常是第一癥狀，且可見擴張或增粗曲張的靜脈，如乳腺癌、甲狀腺腫瘤、脂肪瘤、血擴張或增粗曲張的靜脈，如乳腺癌、甲狀腺腫瘤、脂肪瘤、血管瘤等。位于深在或內(nèi)臟的腫瘤，腫塊不易觸及，但可有臟器管瘤等。位于深在或內(nèi)臟的腫瘤，腫塊不易觸及，但可有臟器受壓或空腔器官梗阻，如腸癌、肝癌、胃癌等。

7、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)受壓或空腔器官梗阻，如腸癌、肝癌、胃癌等。惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移灶，亦可表現(xiàn)為腫塊，如腫大淋巴結(jié)，骨和內(nèi)臟的結(jié)節(jié)與腫移灶，亦可表現(xiàn)為腫塊，如腫大淋巴結(jié)，骨和內(nèi)臟的結(jié)節(jié)與腫塊等塊等 。 2 2、疼痛、疼痛 腫塊的生長、破潰、感染、壓迫或出血壞死刺激腫塊的生長、破潰、感染、壓迫或出血壞死刺激末梢神經(jīng)或神經(jīng)干引起疼痛，可有局部刺痛、跳痛末梢神經(jīng)或神經(jīng)干引起疼痛，可有局部刺痛、跳痛、灼熱痛、隱灼熱痛、隱痛、放射痛痛、放射痛;還有空腔臟器痙攣致還有空腔臟器痙攣致絞痛等。絞痛等。3 3、潰瘍潰瘍 體表或胃腸道的腫瘤，若生長過快、血供不足，體表或胃腸道的腫瘤，若生長過快、血供不足，可繼發(fā)壞死，或感染致潰

8、爛，惡性者呈菜花狀，或腫塊有潰瘍可繼發(fā)壞死，或感染致潰爛，惡性者呈菜花狀，或腫塊有潰瘍并有惡臭及血性分泌物，如乳腺癌、胃癌、腸癌等。并有惡臭及血性分泌物，如乳腺癌、胃癌、腸癌等。4 4、出血、出血 體表及與體外相交通的腫瘤，可發(fā)生潰破、體表及與體外相交通的腫瘤，可發(fā)生潰破、血管破裂而出血。上消化道者可嘔血或黑便，如胃癌。下血管破裂而出血。上消化道者可嘔血或黑便，如胃癌。下消化道者可有血便或粘液血便，如腸癌。泌尿道者可有血消化道者可有血便或粘液血便，如腸癌。泌尿道者可有血尿，如膀胱癌。肺癌可咯血或血痰。宮頸癌可有陰道出血。尿，如膀胱癌。肺癌可咯血或血痰。宮頸癌可有陰道出血。肝癌破裂可致腹腔出血等

9、。肝癌破裂可致腹腔出血等。5 5、梗阻、梗阻 腫瘤可導(dǎo)致空腔器官阻塞而出現(xiàn)癥狀，如腫瘤可導(dǎo)致空腔器官阻塞而出現(xiàn)癥狀，如腸腫瘤引起腸梗阻，胃癌引起幽門梗阻，胰頭癌、膽管癌腸腫瘤引起腸梗阻，胃癌引起幽門梗阻，胰頭癌、膽管癌引起黃疸，支氣管肺癌可致肺不張，前列腺癌可致排尿困引起黃疸，支氣管肺癌可致肺不張，前列腺癌可致排尿困難等。難等。6 6、浸潤與轉(zhuǎn)移癥狀、浸潤與轉(zhuǎn)移癥狀 區(qū)域淋巴結(jié)腫大，相應(yīng)靜脈回區(qū)域淋巴結(jié)腫大，相應(yīng)靜脈回流受阻，致肢體水腫或靜脈曲張，如上腔靜脈綜合征，肺流受阻，致肢體水腫或靜脈曲張，如上腔靜脈綜合征，肺癌可致癌性或血性胸水，肝癌或胃癌可致癌性或血性腹水，癌可致癌性或血性胸水，肝癌

10、或胃癌可致癌性或血性腹水，骨轉(zhuǎn)移可有疼痛或硬結(jié)，甚至發(fā)生病理性骨折等。骨轉(zhuǎn)移可有疼痛或硬結(jié)，甚至發(fā)生病理性骨折等。全身癥狀全身癥狀 良性及早期惡性腫瘤多無明顯的全身癥狀，良性及早期惡性腫瘤多無明顯的全身癥狀，但有一些腫瘤如嗜鉻細胞瘤、胰島細胞瘤早期但有一些腫瘤如嗜鉻細胞瘤、胰島細胞瘤早期就有高血壓、低血糖等，但腫瘤發(fā)展到一定時就有高血壓、低血糖等，但腫瘤發(fā)展到一定時期就有貧血、低熱、消瘦、乏力、食欲不振等期就有貧血、低熱、消瘦、乏力、食欲不振等癥狀，到了晚期可出現(xiàn)感染出血、惡病質(zhì)等。癥狀，到了晚期可出現(xiàn)感染出血、惡病質(zhì)等。有一部分病人是以全身癥狀為主訴就醫(yī)的有一部分病人是以全身癥狀為主訴就醫(yī)的

11、.因此因此對原因一時不明的全身癥狀病人對原因一時不明的全身癥狀病人,必須重視和深必須重視和深入檢查入檢查.八、診斷八、診斷1、病史、病史：年齡、病程、個人史及過去史、：年齡、病程、個人史及過去史、2、體格檢查、體格檢查全身體檢和局部檢查：腫塊的部位、腫瘤的性狀、區(qū)域全身體檢和局部檢查：腫塊的部位、腫瘤的性狀、區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查。淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查。3、實驗室檢查、實驗室檢查：、 常規(guī)化驗常規(guī)化驗、血清學(xué)檢查如：堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脫、血清學(xué)檢查如：堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶等氫酶等、免疫學(xué)檢查如、免疫學(xué)檢查如、ig抗體抗體等。等。、流式細胞分析術(shù)、流式細胞分析術(shù)、基因診

12、斷：癌基因和抑癌基因。、基因診斷：癌基因和抑癌基因。4、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查：線線、超聲檢查、超聲檢查、核、核素檢查素檢查5、內(nèi)窺鏡檢查、內(nèi)窺鏡檢查：食管鏡、：食管鏡、胃鏡胃鏡、結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡直腸鏡、乙、乙狀結(jié)腸鏡、氣管鏡、膀胱鏡、腹腔鏡、陰道鏡等。狀結(jié)腸鏡、氣管鏡、膀胱鏡、腹腔鏡、陰道鏡等。6、病理形態(tài)學(xué)檢查、病理形態(tài)學(xué)檢查：、臨床細胞學(xué)檢查：體液自然脫落細胞、粘膜細胞、臨床細胞學(xué)檢查：體液自然脫落細胞、粘膜細胞、細針穿刺涂片或超聲導(dǎo)向穿刺涂片檢查。細針穿刺涂片或超聲導(dǎo)向穿刺涂片檢查。、病理組織學(xué)檢查、病理組織學(xué)檢查九、腫瘤分期九、腫瘤分期分期法分期法t t：toto：原發(fā)癌癌未查

13、出。：原發(fā)癌癌未查出。 t tis：原位癌（非浸潤性：原位癌（非浸潤性a a及未查到腫塊的及未查到腫塊的pagetpaget病）?。? . t t腫瘤直徑腫瘤直徑cmcm t t2 2 腫瘤直徑腫瘤直徑 cm 5cmcm 5cm t t3 3 腫瘤直徑腫瘤直徑 cmcm，炎性乳，炎性乳a a亦屬之。亦屬之。 t t4 4 腫瘤大小不計，但侵及皮膚及胸壁。腫瘤大小不計，但侵及皮膚及胸壁。n n：n n0 0同側(cè)腋窩無腫在淋巴結(jié)。同側(cè)腋窩無腫在淋巴結(jié)。 n n1 1同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動。同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動。 n n2 2同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)，彼此融合，與周圍組織粘連同側(cè)腋窩腫大

14、淋巴結(jié)，彼此融合，與周圍組織粘連 n n3 3 有同側(cè)胸骨癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有同側(cè)胸骨癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。：m0無遠處轉(zhuǎn)移。無遠處轉(zhuǎn)移。m1有鎖骨上淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移。有鎖骨上淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)以上情況進行組合根據(jù)以上情況進行組合,可把乳可把乳a分為以下各期分為以下各期:0 期期: tisn0m0; 一期一期: t1n0m0 二期二期: t 0-1 n 1m0 , t2 n0-1m 0 , t3n0m0三期三期: t0-2n2m0, t3n1-2m0, t4任何任何n m0, 任何任何t n3m0四期四期: 包括包括m1的任何的任何t n十、腫瘤的治療十、腫瘤的治療良性腫瘤及臨界性腫瘤以手術(shù)切除為主，

15、惡性腫瘤良性腫瘤及臨界性腫瘤以手術(shù)切除為主，惡性腫瘤以綜合治療為主。以綜合治療為主。1、手術(shù)治療、手術(shù)治療：根治手術(shù)、擴大根治術(shù)、對癥手術(shù)或姑：根治手術(shù)、擴大根治術(shù)、對癥手術(shù)或姑息手術(shù)、激光手術(shù)切割或氣化治療，超聲手術(shù)切割、冷息手術(shù)、激光手術(shù)切割或氣化治療，超聲手術(shù)切割、冷凍手術(shù)等。凍手術(shù)等。2、化學(xué)療法、化學(xué)療法3、放射療法、放射療法：光子類、粒子類。：光子類、粒子類。4、生物治療、生物治療：免疫治療、基因治療：免疫治療、基因治療5、中醫(yī)中藥治療、中醫(yī)中藥治療十一、預(yù)防與隨訪十一、預(yù)防與隨訪1、一級預(yù)防是消除或減少可能致癌的因素，防止癌、一級預(yù)防是消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生癥的

16、發(fā)生2、二級預(yù)防是減少癌癥的死亡率，早期發(fā)現(xiàn)、早期、二級預(yù)防是減少癌癥的死亡率，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、診斷、 早期治療早期治療3、三級預(yù)防是對癥治療、三級預(yù)防是對癥治療,改善生存質(zhì)量及減輕痛苦，改善生存質(zhì)量及減輕痛苦，延長生命。延長生命。 腫瘤病人都應(yīng)隨訪，以盡早治療復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病腫瘤病人都應(yīng)隨訪，以盡早治療復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例，也可積累治療資料，可用例，也可積累治療資料，可用3年、年、5年、年、10年生存年生存率來表示治療效果。率來表示治療效果。 謝 謝 !良性腫瘤惡性腫瘤食食管管中中下下段段浸浸潤潤癌癌肝腺瘤肝腺瘤食食管管肉肉瘤瘤腎腎房房間間癌癌原位癌高分化鱗癌高分化高分化 中分化中分化 低低/ /未分化未分化 膨脹性生長膨脹性生長 外生性生長外生性生長浸潤性生長浸潤性生長直直接接蔓蔓延延肝癌肝癌子宮肌瘤種植性轉(zhuǎn)移種植