枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用

1、l血液凈化治療的抗凝血液凈化治療的抗凝l枸櫞酸抗凝原理枸櫞酸抗凝原理l枸櫞酸抗凝的操作枸櫞酸抗凝的操作l枸櫞酸抗凝的臨床應(yīng)用枸櫞酸抗凝的臨床應(yīng)用l維持透析器和血路的有效性維持透析器和血路的有效性l減少透析膜和管道對(duì)機(jī)體凝血系統(tǒng)的激活作用減少透析膜和管道對(duì)機(jī)體凝血系統(tǒng)的激活作用l減少全身出血的危險(xiǎn)性減少全身出血的危險(xiǎn)性l用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)l不影響或改善透析膜的生物相容性不影響或改善透析膜的生物相容性l抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱l藥物作用時(shí)間短藥物作用時(shí)間短l監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便l有拮抗劑有拮抗劑l長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重副作用

2、長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重副作用l全身性抗凝劑全身性抗凝劑肝素肝素低分子量肝素低分子量肝素前列腺素前列腺素OrgaranHirudinl局部抗凝劑局部抗凝劑肝素肝素枸櫞酸溶液枸櫞酸溶液l臨床情況：活動(dòng)性出血、手術(shù)、外傷等臨床情況：活動(dòng)性出血、手術(shù)、外傷等l凝血功能：凝血功能： APTT、WBPTTl肝功能肝功能l血小板計(jì)數(shù)：血小板計(jì)數(shù)：2mmol/L (46)才能保證足夠的抗凝效果才能保證足夠的抗凝效果維持濾器中血液的維持濾器中血液的WBPTT或或APTT延長(zhǎng)延長(zhǎng)80，試管，試管法凝血時(shí)間法凝血時(shí)間2030min體內(nèi)血液的體內(nèi)血液的WBPTT或或APTT不延長(zhǎng)，試管法凝血時(shí)不延長(zhǎng)，試管法凝血時(shí)間不延長(zhǎng)間不

3、延長(zhǎng)維持濾器后離子鈣濃度維持濾器后離子鈣濃度0.250.35mmol/L (1.0 1.4mg/dL)體內(nèi)血液離子鈣濃度體內(nèi)血液離子鈣濃度1.01.3mmol/L(4.05.3mg/dL)l適應(yīng)癥適應(yīng)癥出血傾向出血傾向凝血功能凝血功能肝功能障礙肝功能障礙活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血手術(shù)前后手術(shù)前后心包炎心包炎血小板減少血小板減少(1.0mmol/L使用無(wú)鈣透析液或置換液時(shí)，鈣劑速度取使用無(wú)鈣透析液或置換液時(shí)，鈣劑速度取(20 g葡萄葡萄糖酸鈣溶解于糖酸鈣溶解于1 000ml 5葡萄糖液葡萄糖液)l血鈣血鈣0.9 1.0mmo1/L， 輸入速度輸入速度70ml/hl血鈣血鈣1.0 1.1mmol/L，速

4、度，速度60m1/hl監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)濾器后濾器后ACT濾器后離子鈣濃度濾器后離子鈣濃度體內(nèi)離子鈣濃度體內(nèi)離子鈣濃度體內(nèi)碳酸氫根濃度體內(nèi)碳酸氫根濃度l監(jiān)測(cè)頻率監(jiān)測(cè)頻率l低鈣血癥低鈣血癥口周麻木、抽搐等口周麻木、抽搐等補(bǔ)充鈣劑補(bǔ)充鈣劑l低血壓低血壓l代謝性堿中毒代謝性堿中毒1:3轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽l代謝性酸中毒：肝功能衰竭患者代謝性酸中毒：肝功能衰竭患者l高鈣血癥高鈣血癥l高鈉血癥：配方錯(cuò)誤高鈉血癥：配方錯(cuò)誤l前瞻、交叉對(duì)照研究前瞻、交叉對(duì)照研究lICU中伴中伴ARF危重病人危重病人lCVVH治療，治療，49套濾器套濾器23套普通肝素抗凝，套普通肝素抗凝，26套枸櫞酸抗凝套枸櫞酸抗凝濾

5、器使用壽命：肝素濾器使用壽命：肝素40h，枸櫞酸，枸櫞酸70h每天輸血比例：肝素每天輸血比例：肝素1.0，枸櫞酸，枸櫞酸0.2副作用：肝素出血副作用：肝素出血1例，枸櫞酸者鹼中毒例，枸櫞酸者鹼中毒1例例l枸櫞酸抗凝優(yōu)于普通肝素枸櫞酸抗凝優(yōu)于普通肝素Intensive Care Med, 2004, 30(2): 260-5020406080PercentClotted Efficacy ElectiveAccessDeathOtherHoursSalineHeparinCitratel15例伴出凝血功能障礙肝功能衰竭患者，例伴出凝血功能障礙肝功能衰竭患者，CVVHDFl枸櫞酸抗凝，無(wú)碳酸氫鹽透

6、析液枸櫞酸抗凝，無(wú)碳酸氫鹽透析液10例沒(méi)有任何與抗凝劑相關(guān)的不并發(fā)癥例沒(méi)有任何與抗凝劑相關(guān)的不并發(fā)癥1例嚴(yán)重酸中毒，高鈣血癥，持續(xù)時(shí)間例嚴(yán)重酸中毒，高鈣血癥，持續(xù)時(shí)間8h，需要靜，需要靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉，減少枸櫞酸劑量，使用碳酸氫鹽脈補(bǔ)充碳酸氫鈉，減少枸櫞酸劑量，使用碳酸氫鹽透析液透析液l枸櫞酸溶液可以用于肝功能障礙患者的枸櫞酸溶液可以用于肝功能障礙患者的CVVHDF治療，治療，但必須監(jiān)測(cè)血碳酸氫根和離子鈣濃度但必須監(jiān)測(cè)血碳酸氫根和離子鈣濃度Blood Purif 2006, 24:248Blood Purif 2006, 24:262l56例次枸櫞酸抗凝例次枸櫞酸抗凝HVHF，12例次肝素抗凝

7、例次肝素抗凝HVHFl枸櫞酸抗凝濾器壽命枸櫞酸抗凝濾器壽命33h，肝素抗凝濾器壽命，肝素抗凝濾器壽命24hl平均超濾劑量為平均超濾劑量為49ml/kg/minl枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝沒(méi)有枸櫞酸中毒沒(méi)有枸櫞酸中毒1例鹼中毒，例鹼中毒，1例低血鈉，例低血鈉，1例低血鉀，例低血鉀，1例高血鉀例高血鉀CAVHDFCVVHDF# FiltersMean Life(Hrs)# FiltersMean Life(Hrs)Saline7523.412419.9Heparin13125.88923.2Citrate8156.329146.7P value0.0010.001時(shí)間時(shí)間濾器前濾器前濾器后濾器后治療前治

8、療前118.5 19.14h100.925.3198.9 25.112h115.8 23.1169.5 43.724h116. 5 46.5191.7 76.636h113.5 29.8179.2 34.148h107.9 18.9190.7 26.7Chinese Medical Journal 2003, 116(3): 360363l18例例ARF患者，活動(dòng)性出血，或高危出血傾向患者，活動(dòng)性出血，或高危出血傾向lOn-line HF 5h，置換液鈣濃度，置換液鈣濃度1.25mmol/Ll4(136mmol/L)枸櫞酸抗凝，流量枸櫞酸抗凝，流量(384ml/h)為血流量為血流量的的2.5%

9、 ，靜脈端輸入，靜脈端輸入1000mmol/L氯化鈣溶液氯化鈣溶液(7.5ml/h)沒(méi)有濾器凝血，沒(méi)有嚴(yán)重副作用沒(méi)有濾器凝血，沒(méi)有嚴(yán)重副作用HF前前HF后后pH值值7.367.40碳酸氫根碳酸氫根mmol/L 2426.3離子鈣離子鈣mmol/L 1.021.13Blood Purif 2006, 24:260A組(N7)B組(N10) P置換液流量ml/h10001500ACD-A(ml/hr)117.247.4 143.262.8 NSAST (IU/l) 21303130 22803480 NS總膽紅素(mg/dl) 7.05.05 7.736.1 NS濾器前iCa (mg/dl) 3.40.32 4.2 0.61 0.001濾器后iCa (mg/dl) 1.7 0.45 1.6 0.14 NS血清枸櫞酸(mg/dl) 4.8 2.3 2.0 1.0 0.001濾出液枸櫞酸(mg/dl) 59.2 23.41 70.413.01 NSBlood Purif 2006, 24:255010203040Percent12345678910Procedure DaysSalineHeparinCitrate01020Percent12345678910Procedure DaysSalineHeparinCit