質(zhì)量安全管理核心制度

1、質(zhì)量安全管理核心制度 依據(jù)市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量和安全工作會議的統(tǒng)一布置,我院對有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全工作進行了專心梳理。為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,強化責任和服務(wù)意識,防范醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療事故,經(jīng)院黨政聯(lián)席會議研究打算,出臺相關(guān)文件,將對全院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理作出進一步要求。 首先,通過廣泛宣傳發(fā)動,統(tǒng)一思想,提高熟悉。醫(yī)院將在全院范圍內(nèi),開展多層面的宣傳發(fā)動工作。通過院周會、科主任例會、護士長例會、主診醫(yī)師例會等形式強調(diào)加強醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的重要性,結(jié)合市衛(wèi)生局組織的醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓的要求,專心組織醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度、崗位職責和診療操作規(guī)范,讓全體醫(yī)務(wù)人員明法規(guī)、守規(guī)

2、章,真正起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用。 第二,嚴格自查自糾,排查隱患,積極整改。各科室要專心組織自查自糾,擺事實、找問題、尋良方、促改進。無論醫(yī)院管理層,還是中層干部和一線醫(yī)務(wù)人員,都要從自身找原因,從醫(yī)療行為上找不足,從診療過程中找盲點,排查醫(yī)療質(zhì)量安全風險和隱患,積極地針對性地進行整改。 第三,明確工作職責,督查考核,促進提高。全院要緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動,進一步加強組織領(lǐng)導,明確工作職責。要進一步理順醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu),強化院領(lǐng)導在醫(yī)療質(zhì)量和安全管理中的領(lǐng)導作用,充分體現(xiàn)科主任、護士長的主導作用,努力發(fā)揮質(zhì)控中心對全院醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評價、反饋的職能,調(diào)動科室質(zhì)控小組對科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和

3、管理的積極性,提高全院醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量和安全管理的主動性,形成全院上下共同參與,關(guān)注環(huán)節(jié)質(zhì)量、重視基礎(chǔ)質(zhì)量、嚴控終末質(zhì)量。 在梳理和分析醫(yī)院當前的醫(yī)療質(zhì)量和安全形勢的基礎(chǔ)上,我院將重點落實一系列工作措施及相關(guān)制度,詳細包括以下十一項制度: 一、醫(yī)療質(zhì)量和安全院內(nèi)通報制度:利用定期召開的醫(yī)院院周會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議、科主任例會、護士長例會、主診醫(yī)師例會,通報和分析手術(shù)質(zhì)量安全形勢,并且有針對性的提出加強手術(shù)質(zhì)量安全管理的措施及整改要求。 二、典型案例院內(nèi)通報制度:醫(yī)務(wù)部每季度組織醫(yī)院典型案例通報會,剖析診療過程中的缺陷和不足,在經(jīng)驗教訓中促進提高。 三、首診負責制度 (一)、第一次接診的醫(yī)

4、師或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。 (二)、首診醫(yī)師必需具體詢問病史,進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并專心記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時,應(yīng)準時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。 (三)、首診醫(yī)師下班前,應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及需留意的事項交待清晰,并專心做好交接班記錄。 (四)、對急、危、重患者,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)伴隨或支配醫(yī)

5、務(wù)人員伴隨護送;如接診醫(yī)院條件所限,需轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系支配后再予轉(zhuǎn)院。 (五)、首診醫(yī)師在處理患者,特殊是急、危、重患者時,有組織相關(guān)人員會診、打算患者收住科室等醫(yī)療行為的打算權(quán),任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 四、院長查房制度:在院領(lǐng)導帶領(lǐng)下,相關(guān)職能部門參與,每周一次,對臨床、醫(yī)技科室進行行政查房,重點督查科室醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行狀況、督查“六類特別住院病例”報告及診治狀況、了解科室在醫(yī)療工作中存在困難、矛盾及需要院部協(xié)調(diào)解決的問題、指導科室改進醫(yī)療質(zhì)量及安全工作。 五、院領(lǐng)導行政夜查房制度:在院領(lǐng)導帶領(lǐng)下,相關(guān)職能部門參與,每周一次,在夜間對全院全部病區(qū)、夜

6、間急診或值班科室進行醫(yī)療質(zhì)量和安全督查,重點督查值班期間醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行狀況、督查院內(nèi)重點科室的工作質(zhì)量及重點病人的醫(yī)療質(zhì)量、值班勞動紀律及在崗在位狀況等。 六、三級醫(yī)師查房制度: (一)、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系,實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 (二)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參與。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。 (三)、對急危重患者,住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀看病情變化并準時處理,必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。 (

7、四)、對新入院患者,住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者,主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 (五)、查房前要做好充分的預(yù)備工作,如病歷、x光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可依據(jù)狀況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。 (六)、查房內(nèi)容: 1、住院醫(yī)師查房,要求重點巡察急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者,同時巡察一般患者;檢查化驗報告單,分析檢查結(jié)果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)

8、行狀況;賜予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特別檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食狀況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 2、主治醫(yī)師查房,要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與爭論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果。 3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;打算重大手術(shù)及特別檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;打算患者出院、轉(zhuǎn)院等。 七、六類特

9、別住院病例報告制度:加大對報告制度落實執(zhí)行的督查,并將督查結(jié)果與質(zhì)量考核掛鉤,對因漏報、瞞報且引發(fā)醫(yī)事爭議的將按相關(guān)規(guī)定從重處理。 八、疑難病例爭論制度 (一)、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診爭論。 (二)、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參與,專心進行爭論,盡早明確診斷,提出治療方案。 (三)、主管醫(yī)師須事先做好預(yù)備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言預(yù)備。 (四)、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,并將爭論結(jié)果記錄于疑難病例爭論記錄本。記錄內(nèi)容包括:爭論日期、主持人及參與人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及爭論目的、參與人員發(fā)言、爭論

10、意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 九、會診制度 (一)、醫(yī)療會診包括:急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。 (二)、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室,相關(guān)科室在接到會診通知后,應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(詳細到分鐘)。 (三)、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周進行一次,全科人員參與。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治狀況以及要求會診的目的。通過廣泛爭論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

11、 (四)、科間會診:患者病情超出本科專業(yè)范圍,需要其他?？茀f(xié)助診療者,需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的,送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場伴隨,介紹病情,聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。 (五)、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特別患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出,報醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并打算會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政(務(wù))科,由其通知有關(guān)科室人員參與。會診時由醫(yī)政(務(wù))科或申請會診

12、科室主任主持召開,業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政(務(wù))科長原則上應(yīng)當參與并作總結(jié)歸納,應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師專心做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和爭論,原則一年進行2次,由醫(yī)政(務(wù))科主持,參與人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量掌握與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。 (六)、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診,須根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定(衛(wèi)生部42號令) 十、危重患者搶救制度 (一)、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范,并建立定期培訓考核制度。 (二)、對危重患者應(yīng)積

13、極進行救治,正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責,非正常上班時間或特別狀況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責,重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導參與組織。 (三)、主管醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通,口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。 (四)、在搶救危重癥時,必需嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案,確保搶救工作準時、快速、精確、無誤。醫(yī)護人員要親密協(xié)作,口頭醫(yī)囑要求精確、清晰,護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必需復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄,記錄時間應(yīng)詳細到分鐘。未能準時記錄的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明。 (五)、搶

14、救室應(yīng)制度完善,設(shè)備齊全,性能良好。急救用品必需實行“五定”,即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查修理。 十一、手術(shù)分級管理制度 (一)、手術(shù)分類 依據(jù)手術(shù)過程的復雜性和手術(shù)技術(shù)的要求,把手術(shù)分為四類: 1、四類手術(shù):手術(shù)過程簡潔,手術(shù)技術(shù)難度低的平凡常見小手術(shù)。 2、三類手術(shù):手術(shù)過程不復雜,手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù); 3、二類手術(shù):手術(shù)過程較復雜,手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù); 4、一類手術(shù):手術(shù)過程復雜,手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 (二)、手術(shù)醫(yī)師分級 全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,且執(zhí)業(yè)地點在本院。依據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù),規(guī)定手術(shù)醫(yī)師

15、的分級。 1、住院醫(yī)師 2、主治醫(yī)師 3、副主任醫(yī)師:(1)低年資副主任醫(yī)師:擔當副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師:擔當副主任醫(yī)師3年以上。 4、主任醫(yī)師 (三)、各級醫(yī)師手術(shù)范圍 1、住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下,逐步開展并嫻熟把握四類手術(shù)。 2、主治醫(yī)師:嫻熟把握三、四類手術(shù),并在上級醫(yī)師指導下,逐步開展二類手術(shù)。 3、低年資副主任醫(yī)師:嫻熟把握二、三、四類手術(shù),在上級醫(yī)師參與指導下,逐步開展一類手術(shù)。 4、高年資副主任醫(yī)師:嫻熟完成二、三、四類手術(shù),在主任醫(yī)師指導下,開展一類手術(shù)。亦可依據(jù)實際狀況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。 5、主任醫(yī)師:嫻熟完成各類手術(shù),特殊是完成開展

16、新的手術(shù)或引進的新手術(shù),或重大探干脆科研項目手術(shù)。 (四)、術(shù)審批權(quán)限 1、正常手術(shù):原則上經(jīng)科室術(shù)前爭論,由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 2、特別手術(shù):凡屬下列之一的可視作特別手術(shù),須經(jīng)科室專心進行術(shù)前爭論,經(jīng)科主任簽字后,報醫(yī)政(務(wù))科備案,必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急狀況下,為搶救患者生命,主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷,爭分奪秒,積極搶救,并準時向上級醫(yī)師和總值班匯報,不得延誤搶救時機。 (1)手術(shù)可能導致毀容或致殘的; (2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的; (3)高風險手術(shù); (4)本單位新開展的手術(shù); (5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù); (6)被手術(shù)者系外賓,華僑,港、澳、臺同胞,特別人士等; (7)外院醫(yī)師來院參與手術(shù)者、異地行醫(yī)必需按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 七、術(shù)前爭論制度? (一)、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù),必需進行術(shù)前爭論。 (二)、術(shù)前爭論會由科主任主持,科內(nèi)全部醫(yī)師參與,手術(shù)醫(yī)師、護士