學(xué)生家庭背景情況調(diào)查表

1、學(xué)生家庭背景情況調(diào)查表 學(xué)生家庭背景情況調(diào)查問卷 時(shí)間                     學(xué)生                 各位家長和同學(xué)：您好！歡迎加盟我們的班集體！這兩年我們將一起走過，因此我們做任何事情的出發(fā)點(diǎn)和歸宿是一致的：為了學(xué)生的健康發(fā)展

2、、最優(yōu)化發(fā)展。我采集這些信息的目的作為班主任，我是聯(lián)系家長與學(xué)校、家長與任課教師乃至家長與學(xué)生的樞紐。因?yàn)槲业膷徫缓芴厥猓虼宋蚁蚱渲腥魏我环椒答伒囊庖?、建議，都比較容易被對(duì)方接受。這就要求我必須把有關(guān)某一位同學(xué)的情況科學(xué)、全面、真實(shí)地反映給需要的一方。要做到這樣，我必須先全面、科學(xué)地了解學(xué)生的情況。否則，我說出的話可能會(huì)誤導(dǎo)家長和任課教師。我采集這些信息的用途我這里采集的是學(xué)生成長的家庭背景文化，我想了解學(xué)生在家庭中所受的影響，并結(jié)合學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、個(gè)性品格的分析等幾項(xiàng)信息的采集，全面的了解學(xué)生的基本情況，綜合后有針對(duì)性地幫助該同學(xué)，也在家長或任課教師需要這些信息時(shí)反饋給他們。凡是涉及家庭隱

3、私的內(nèi)容，我會(huì)征求學(xué)生本人的意見后再?zèng)Q定是否告訴相關(guān)人員。家長、學(xué)生本人填寫的時(shí)候，有些項(xiàng)目，如果您感覺涉及家庭隱私或不宜讓別人知道、不好意思讓別人知道，如果對(duì)我還不是很了解或不信任，不便直接告訴我，您可以選擇不填寫，等您覺得合適的時(shí)候再告訴我您想告訴我的內(nèi)容。另外，這一調(diào)查表必須是學(xué)生和家長一起完成的，是在達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上共同填寫。切記：此調(diào)查表必須親自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！此致你們的朋友、合作者： （溫馨提示：選擇性的問題，請(qǐng)您在調(diào)查項(xiàng)目后面的小方框里畫“”，需要描述的問題請(qǐng)您用文字描述。描述問題的文字越詳細(xì)越好，如留空格不夠，可以另外附紙。）1您的家庭住址（具體到

4、單元、門牌號(hào)）_2如果有情況需要向家長反映，班主任首先告訴誰（這一項(xiàng)一定和孩子商量）：爸爸   媽媽 其他            （請(qǐng)?zhí)罹唧w姓名和與學(xué)生的關(guān)系）3您的家庭類型（家庭成員僅計(jì)算到爸爸、媽媽、子女）：家庭成員健全       家庭成員不健全  4家庭成員健全型請(qǐng)?zhí)顚懀?）家長與孩子的親情關(guān)系：爸爸媽媽與孩子有親情關(guān)系         爸爸與孩子有

5、親情關(guān)系，媽媽沒有        媽媽與孩子有親情關(guān)系，爸爸沒有      爸爸媽媽與孩子均沒有親情關(guān)系       （2）家中除了爸爸、媽媽，還有哪些親人（爺爺、奶奶、姥姥、姥爺必須是和孩子住在一起的）：哥哥  姐姐  弟弟  妹妹 爺爺    奶奶    姥爺    姥姥 5家庭成員不健全型請(qǐng)?zhí)顚懀?）什么原因?qū)е录彝コ蓡T不健全

6、60; 天災(zāi)    交通事故    疾病    離異    失蹤 （2）缺少哪一位家庭成員：爸爸    媽媽 （3）家中除了爸爸或媽媽，還有哪些親人（爺爺、奶奶、姥姥、姥爺必須是和孩子住在一起的）：哥哥   姐姐   弟弟 妹妹 爺爺   奶奶    姥爺    姥姥 6媽媽的受教育程度（1）學(xué)歷：小學(xué) 初中 高中中專專科 本科研究生（2）中專、大學(xué)受教育類型：理工類   專業(yè)  

7、60;    文科類   專業(yè)       （3）中專、大學(xué)受教育類型：教育類   什么專業(yè)     非教育類   什么專業(yè)     7爸爸的受教育程度（1）學(xué)歷：小學(xué) 初中 高中中專?？?本科研究生（2）中專、大學(xué)受教育類型：理工類   什么專業(yè)     文科類   什么專業(yè)  

8、;    （3）中專、大學(xué)受教育類型：教育類   什么專業(yè)    非教育類   什么專業(yè)     8媽媽的工作情況（1）在職情況：在職   全職媽媽 9爸爸的工作情況（1）在職情況：在職   全職爸爸 10請(qǐng)媽媽或爸爸填寫：您感覺孩子具備了哪些優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)具體體現(xiàn)是什么是否是受到了媽媽或爸爸的影響             

9、0;                                                 

10、0;                                                   &#

11、160;                                                  &

12、#160;                                                  

13、                       11請(qǐng)爸爸或媽媽填寫：孩子是由誰帶大的幾歲的時(shí)候分床睡的生活中比較依賴誰                      

14、0;                                                  

15、60;                                                  &#

16、160;                                                   

17、                                                  

18、                     12請(qǐng)爸爸或媽媽填寫：孩子是否受爺爺、奶奶、外公、外婆的影響具體體現(xiàn)是什么您感覺孩子還曾明顯的受到哪位家庭成員（叔、姑、舅等）的影響具體體現(xiàn)是什么                   &#

19、160;                                                 &#

20、160;                                                    

21、;                                                    &#

22、160;                                                  &

23、#160;                      13請(qǐng)爸爸或媽媽填寫：你們希望孩子做個(gè)什么樣的人你們?yōu)榇俗隽四男┡⒆邮侵鲃?dòng)還是被動(dòng)的（比如上特長班、對(duì)孩子的哪些方面進(jìn)行專門培養(yǎng)等等。）                 &

24、#160;                                                 

25、                                                   

26、0;                                                  

27、60;                                                 

28、60;                         14請(qǐng)爸爸或媽媽與孩子一并填寫：您感覺對(duì)孩子的培養(yǎng)最成功的地方是什么描述一下成功的事例。孩子是否認(rèn)同，為什么（比如，性格的改變、學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)等等，描述越詳細(xì)越好，如果寫不開，可以單獨(dú)附紙。）          

29、60;                                                  &#

30、160;                                                  &

31、#160;                                                  

32、                                                   

33、;                               15請(qǐng)爸爸或媽媽填寫：您對(duì)孩子的成長不滿意的地方描述一下失敗或不滿意的事例。孩子是否認(rèn)同，為什么（比如，性格的改變、學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)等等，描述越詳細(xì)越好，如果寫不開，可以單獨(dú)附紙。）     

34、                                                  

35、                                                   

36、0;                                                 

37、0;                                                    &

38、#160;                                    16請(qǐng)爸爸或媽媽填寫：您感覺現(xiàn)在的家庭氛圍哪些對(duì)孩子的成長有利，哪些對(duì)孩子的成長不好（描述越詳細(xì)越好，如果寫不開，可以單獨(dú)附紙。）   &

39、#160;                                                 &

40、#160;                                                   

41、;                                                   

42、60;                                                 

43、60;                                       17家里的重要決策，孩子是否參與決策最后是誰“說了算”原因是什么（原因包括綜合素養(yǎng)高、脾氣大、收入多等。）   &#

44、160;                                                 &#

45、160;                                                    

46、;                                                  

47、0;                                                 

48、0;                                       18.自從進(jìn)入中學(xué)以來，孩子是否告訴學(xué)校以及班上發(fā)生的一些事情你們?cè)敢馐欠穹窒砉适轮械目鞓芬约胺治銎涔适轮兴N(yùn)含中做人的道理   

49、;                                                  

50、0;                                                  

51、60;                                                  &#

52、160;                                                  &

53、#160;                                       19.學(xué)校三令五申嚴(yán)禁帶手機(jī)，你給你的孩子買手機(jī)了嗎如果你孩子在學(xué)校帶手機(jī)，你如何解決這個(gè)問題    

54、                                                   

55、;                                                  

56、0;