DVT下肢靜脈血栓的預防及護理

1、下肢靜脈血栓的預防下肢靜脈血栓的預防 市立醫(yī)院神經內科市立醫(yī)院神經內科 賈暉賈暉間歇式充氣壓力系統(tǒng)商品名稱：梯度壓力泵一 適應癥2.腿套及足套工作模式主要用于預防肢體深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生，鑒于不同情況而采用足套或腿套工作模式二禁忌癥1.在腿套區(qū)域有皮炎、靜脈結扎（剛剛進行手術以后）、壞疽、近期進行皮膚移植。2.心功能不全、丹毒 3.深部血栓性靜脈炎、肺水腫 4.急性靜脈血栓 5.不穩(wěn)定高血壓 6.體表變性病 7.嚴重的動脈硬化或缺血萎縮性血管疾病 8.由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫或肺水腫 9.下肢嚴重變形 10.無預防措施的深靜脈血栓存在1.通過對下肢的序貫壓力有助于防止有風險的病人發(fā)

2、生深靜脈血栓概述概述 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(VTE):(VTE):是指血液在靜是指血液在靜脈腔內不正常的凝結，屬靜脈回流障礙性脈腔內不正常的凝結，屬靜脈回流障礙性疾病。包括疾病。包括 深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT)(DVT) 肺動脈血栓栓塞癥肺動脈血栓栓塞癥(PTE)(PTE)概述概述引起引起PTEPTE的血栓主要來源于下肢的血栓主要來源于下肢DVTDVT，DVTDVT是是PTEPTE發(fā)生的主要標識。發(fā)生的主要標識。急性大面積急性大面積PTEPTE主要對肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動主要對肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動力學和肺的氣體交換產生巨大的影響。力學和肺的氣體交換產生巨大的影響。PTEPTE是一

3、個嚴重威脅人群生命的疾病，起病急、是一個嚴重威脅人群生命的疾病，起病急、病死率高。病死率高。 避免避免PTEPTE發(fā)生發(fā)生, ,重在重在DVTDVT預防！預防！ 近端深靜脈血栓近端深靜脈血栓 膕靜脈（含膕靜脈（含 膕靜脈）以上，膕靜脈）以上， 發(fā)病率較低發(fā)病率較低 遠端深靜脈血栓遠端深靜脈血栓 膕靜脈（不膕靜脈（不 含膕靜脈）以含膕靜脈）以 下，發(fā)病率很高下，發(fā)病率很高下肢下肢DVT常見部位常見部位左髂左髂靜脈靜脈股靜脈股靜脈股深靜脈股深靜脈末端末端位于內收肌管位于內收肌管的腘靜脈的腘靜脈腓腸肌肌腓腸肌肌內靜脈內靜脈脛骨后脛骨后靜脈靜脈靜脈血栓形成靜脈血栓形成 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成血栓

4、沿著靜脈向近端發(fā)展血栓沿著靜脈向近端發(fā)展肺栓塞肺栓塞靜脈損傷靜脈損傷 (PTS)Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428. 靜脈血栓栓塞的發(fā)病機制靜脈血栓栓塞的發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制靜脈壁損傷靜脈壁損傷靜脈血流的異常靜脈血流的異常血液成分的改變血液成分的改變生生 理理 因因 素素靜靜脈脈內內膜膜損損傷傷直直接接機機械械損損傷傷纖纖溶溶系系統(tǒng)統(tǒng)異異常常凝凝血血功功能能異異常常血血液液粘粘度度增增加加血血流流緩緩慢慢長長期期臥臥床床解解剖剖學學因因素素不不同同體體位位一、靜脈壁損傷一、靜脈壁損傷 靜脈內膜損傷靜脈內膜損傷 靜脈是血管內給藥的

5、常用途徑，各種刺激性溶液靜脈是血管內給藥的常用途徑，各種刺激性溶液（如化療藥物、高滲營養(yǎng)液或抗生素等）都可損傷靜脈（如化療藥物、高滲營養(yǎng)液或抗生素等）都可損傷靜脈內膜。內膜。 直接的機械損傷直接的機械損傷 反復靜脈穿刺或塑料管的長期留置在靜脈中反復靜脈穿刺或塑料管的長期留置在靜脈中, , 是是靜脈血栓發(fā)生的一個重要原因。靜脈血栓發(fā)生的一個重要原因。PICCPICC置管使上肢靜脈血置管使上肢靜脈血栓的發(fā)生率增加。栓的發(fā)生率增加。 老年人禁止在下肢靜脈穿刺液！老年人禁止在下肢靜脈穿刺液！二、靜脈血流的異常二、靜脈血流的異常大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。

6、靜脈血流速度遠較動脈血流緩慢，下肢靜脈靜脈血流速度遠較動脈血流緩慢，下肢靜脈內的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向內的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。心回流。在制動或長期臥床條件下血流過分緩慢，易在制動或長期臥床條件下血流過分緩慢，易于血栓形成。于血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內靜脈瓣膜的瓣窩內血流緩慢，且易產血流緩慢，且易產生渦流，也是產生生渦流，也是產生血栓的主要部位。血栓的主要部位。 解剖學因素解剖學因素 左髂靜脈易受右髂動脈左髂靜脈易受右髂動脈騎跨壓迫（騎跨壓迫（COCKETTCOCKETT綜綜合癥），造成遠側靜脈合癥），造成遠側靜脈血流回流障礙而發(fā)生血血流回流障礙而發(fā)生血栓，這是

7、左側髂栓，這是左側髂股靜股靜脈血栓形成的發(fā)生率遠脈血栓形成的發(fā)生率遠較右側為高的原因。較右側為高的原因。 不同體位時股靜脈回流速度不同體位時股靜脈回流速度 仰臥位仰臥位 側臥位側臥位 右側股右側股V回流速度均回流速度均 左側左側 坐位時坐位時 側臥位側臥位 坐位坐位 (屈髖屈髖2030) (屈髖屈髖8090) 股股V回流明顯受限，并與屈髖角度呈正相關回流明顯受限，并與屈髖角度呈正相關 三、三、 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)術后術后創(chuàng)傷創(chuàng)傷腫瘤組織腫瘤組織裂解裂解血血小小板板數(shù)數(shù)凝凝血血因因子子抗抗凝凝血血因因子子活活性性血栓血栓形成形成 術后術后DVTDVT的發(fā)生率與手術類型相關。的發(fā)生率與手術類

8、型相關。 普通外科普通外科25% 25% 婦產科婦產科16% 16% 多發(fā)創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷50% 50% 神經外科神經外科22%22% 骨科關節(jié)手術骨科關節(jié)手術40-8440-84% % 心梗心梗24%24% 脊髓損傷脊髓損傷67-100%67-100% 中風中風55%55%約半數(shù)的約半數(shù)的DVTDVT在術中已發(fā)生。在術中已發(fā)生。制動、靜脈流速減慢和血容量減少，以制動、靜脈流速減慢和血容量減少，以及纖溶酶原激活物抑制劑水平升高引起的及纖溶酶原激活物抑制劑水平升高引起的所謂所謂”術后纖溶封閉術后纖溶封閉”，均與術后早期，均與術后早期DVTDVT的發(fā)生及血栓的發(fā)展有密切關系。的發(fā)生及血栓的發(fā)展有密切關

9、系。DVTDVT演變過程演變過程深靜脈血栓的自然病程深靜脈血栓的自然病程血栓溶解血栓溶解 收縮收縮 血流再通血流再通血栓血栓血栓機化血栓機化 脫落脫落 深深V狹窄狹窄 PE 深深V閉塞閉塞 危險評估危險評估 下肢深靜脈血栓的預防 預防骨科大手術預防骨科大手術 深靜脈血栓形成的措施深靜脈血栓形成的措施1 1、基本預防措施：功能鍛煉、早期下床活動、基本預防措施：功能鍛煉、早期下床活動、 做深呼吸運動。做深呼吸運動。2 2、物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓、物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓 裝置及梯度壓力彈力襪。裝置及梯度壓力彈力襪。3 3、藥物預防措施：注射抗凝藥物。、藥物預防措施：注

10、射抗凝藥物?；绢A防措施基本預防措施 足踝主被動、旋轉運動足踝主被動、旋轉運動膝關節(jié)伸屈運動膝關節(jié)伸屈運動下肢抬舉運動下肢抬舉運動深呼吸運動深呼吸運動基本預防措施基本預防措施被動擠壓小腿肌群被動擠壓小腿肌群作用作用 -增加排腸增加排腸肌泵的功能或肌泵的功能或血液的重力加血液的重力加速度作用，加速度作用，加速下肢靜脈的速下肢靜脈的血流速度血流速度 血流減慢血流減慢高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)血管內皮損傷血管內皮損傷1234作用機理作用機理下肢足踝運動時，下肢足踝運動時，腓腸肌肉泵收縮腓腸肌肉泵收縮和舒張，是人體和舒張，是人體的第二心臟，由的第二心臟，由骨骼肌、肌肉內骨骼肌、肌肉內的靜脈竇及淺靜的靜脈竇及淺靜

11、脈、深靜脈組成脈、深靜脈組成起著唧筒作用起著唧筒作用肌肉收縮時，對肌肌肉收縮時，對肌肉內和肌肉間的靜肉內和肌肉間的靜脈產生擠壓，使擠脈產生擠壓，使擠壓處的靜脈壓升高，壓處的靜脈壓升高，以致遠心端的靜脈以致遠心端的靜脈瓣關閉，靜脈血不瓣關閉，靜脈血不能倒流，而近心端能倒流，而近心端的靜脈瓣開放，有的靜脈瓣開放，有利于血液從近心端利于血液從近心端擠向心臟方向擠向心臟方向肌肉舒張時，擠肌肉舒張時，擠壓作用消失，擠壓作用消失，擠壓處靜脈壓降低，壓處靜脈壓降低，以致近心端的靜以致近心端的靜脈瓣膜關閉而遠脈瓣膜關閉而遠心端的靜脈瓣膜心端的靜脈瓣膜開放，有利于血開放，有利于血液從遠心端充液從遠心端充盈靜脈盈

12、靜脈骨骼肌節(jié)律性的骨骼肌節(jié)律性的收縮、舒張和靜收縮、舒張和靜脈瓣有規(guī)律的開脈瓣有規(guī)律的開放、關閉對靜脈放、關閉對靜脈回流起著泵的作回流起著泵的作用用方法方法1 1 雙足主動伸屈運動雙足主動伸屈運動 F 取平臥位取平臥位F 雙腿自然放松雙腿自然放松F 雙足做主動足踝跖屈雙足做主動足踝跖屈5050背伸背伸3030運動運動 即踝關節(jié)屈伸帶動腓腸肌舒縮即踝關節(jié)屈伸帶動腓腸肌舒縮F 頻率為頻率為2424次次/min/min，每次運動，每次運動5min5min 雙足主動伸屈運動雙足主動伸屈運動方法方法2 2 雙足被動伸屈運動雙足被動伸屈運動 F 取平臥位取平臥位F 雙腿自然放松雙腿自然放松F 協(xié)助者雙手握

13、患者足部協(xié)助者雙手握患者足部F 協(xié)助患者做足踝跖屈協(xié)助患者做足踝跖屈5050背伸背伸3030運動運動 -即踝關節(jié)屈伸腓腸肌舒縮即踝關節(jié)屈伸腓腸肌舒縮F 頻率為頻率為2424次次/min/min，每次運動，每次運動5min5min雙足被動伸屈運動雙足被動伸屈運動方法方法3 3 雙足主動旋轉運動雙足主動旋轉運動 F 取平臥位取平臥位F 雙腿自然放松雙腿自然放松F 踝關節(jié)做伸、內旋、屈、外展的踝關節(jié)做伸、內旋、屈、外展的 “旋轉旋轉”運動運動F 頻率頻率 15201520次次/ /分，每次運動分，每次運動5min5min。雙足主動旋轉運動雙足主動旋轉運動方法方法4 4 雙足被動旋轉運動雙足被動旋轉運

14、動 F 取平臥位取平臥位F 雙腿自然放松雙腿自然放松F 協(xié)助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做協(xié)助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做 “環(huán)轉環(huán)轉”運動運動F 頻率頻率 15201520次次/ /分，每次運動分，每次運動5min5min雙足被動旋轉運動雙足被動旋轉運動方法方法5 5 被動擠壓小腿肌群被動擠壓小腿肌群 F 取平臥位取平臥位F 雙腿自然放松雙腿自然放松F 協(xié)助者一手握患者踝關節(jié)協(xié)助者一手握患者踝關節(jié)F 一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓F 頻率為頻率為2424次次/min/min，每次運動，每次運動5min5min被動擠壓小腿肌群被動擠壓小腿肌群 方

15、法方法6 6 膝關節(jié)伸屈運動膝關節(jié)伸屈運動 F 踩踏自行車動作踩踏自行車動作F 頻率為頻率為2424次次/min/min，每次運動，每次運動5min5min膝關節(jié)伸屈運動膝關節(jié)伸屈運動方法方法7 7 下肢抬舉運動下肢抬舉運動 頻率為頻率為2424次次/min/min，每次運動，每次運動5min5min下肢抬舉運動下肢抬舉運動 方法方法8 8 深呼吸運動深呼吸運動 F 用力吸氣，再用力呼氣用力吸氣，再用力呼氣F 每次運動每次運動5min5min 物理物理 ( (機械）預防措施機械）預防措施 分級加壓彈性長襪（壓脈帶）分級加壓彈性長襪（壓脈帶）肢體肌肉電刺激肢體肌肉電刺激間歇充氣壓力泵（抗血栓泵）

16、間歇充氣壓力泵（抗血栓泵） 作用：改變肢體血流淤滯狀態(tài)。作用：改變肢體血流淤滯狀態(tài)。分級加壓彈性長襪（壓脈帶）分級加壓彈性長襪（壓脈帶）大腿根大腿根8mmHg大腿大腿10mmHg腿彎腿彎8mmHg小腿小腿14mmHg踝踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式 T.E.D.梯度壓力彈力襪預防DVT明確的壓力梯度明確的壓力梯度1818，1414，8 8，1010，8mmHg8mmHg，膝關，膝關節(jié)活動自如，透氣性強節(jié)活動自如，透氣性強增加血流速度增加血流速度138%138%，防止，防止 血管過度擴張導致血管過度擴張導致 血管壁的損壞。血管壁的損壞

17、。血流減慢血流減慢高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 血管壁損壞血管壁損壞長統(tǒng)長統(tǒng) ( (膝上型，至大腿根部膝上型，至大腿根部) )預防預防DVT DVT 效果效果更好，但要求較高。更好，但要求較高。短統(tǒng)短統(tǒng) ( (膝下型膝下型) )適應性則較強適應性則較強 規(guī)規(guī) 格格 選選 取取腿長襪子腿長襪子( (腳后跟到臀彎長度為腳后跟到臀彎長度為73.6CM-83.8CM)73.6CM-83.8CM)大腿根圍長大腿根圍長小腿肚圍長小腿肚圍長規(guī)格規(guī)格型號型號63.6CM63.6CM30.5CM30.5CM小號小號5064506430.5CM-38.1CM30.5CM-38.1CM中號中號5641564138.1CM-44

18、.5CM38.1CM-44.5CM大號大號57685768 無法完全適合腿形無法完全適合腿形長統(tǒng)長統(tǒng)GECGEC要求更高，不能完全符合壓力梯度要求更高，不能完全符合壓力梯度使用不當可能引發(fā)并發(fā)癥，如水腫、淺表性使用不當可能引發(fā)并發(fā)癥，如水腫、淺表性血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎。GECGEC的不足的不足 禁忌證禁忌證 腿部大面積水腫、畸形、嚴重動脈硬化、缺腿部大面積水腫、畸形、嚴重動脈硬化、缺血、炎癥血、炎癥嚴重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙嚴重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙潰瘍、近期皮膚移植潰瘍、近期皮膚移植間歇充氣壓力泵（間歇充氣壓力泵（IPCIPC） SCD間歇壓力泵（間歇壓力泵（IPC） 踝部踝部4

19、5 45 小腿小腿40 40 大腿大腿30mmHg30mmHg梯度連續(xù)圓周壓力，梯度連續(xù)圓周壓力，準確測量靜脈再充盈時間。準確測量靜脈再充盈時間。 增加血流速度增加血流速度 240%240%，促進，促進 前列腺素的釋放，刺激前列腺素的釋放，刺激 纖維蛋白溶解作用，纖維蛋白溶解作用， 降低血液粘滯度，降低血液粘滯度， 避免血管過度擴張，避免血管過度擴張， 減少血管壁的損壞。減少血管壁的損壞。血流緩慢血流緩慢高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 血管壁損壞血管壁損壞 梯度壓力襪和壓力泵的應用結果梯度壓力襪和壓力泵的應用結果北大醫(yī)院北大醫(yī)院240240例手術病人例手術病人DVTDVT的發(fā)生率：的發(fā)生率： 對照組對照組

20、（49.349.3） 彈力襪組彈力襪組 （30.030.0） 彈力襪壓力泵術后彈力襪壓力泵術后（23.323.3） 彈力襪壓力泵全程彈力襪壓力泵全程（15.015.0） 禁忌癥禁忌癥 任何可能受到抗栓襪不良影響的腿部情況，例如：任何可能受到抗栓襪不良影響的腿部情況，例如：皮炎、靜脈結扎（最近接受過下肢手術）、壞疽皮炎、靜脈結扎（最近接受過下肢手術）、壞疽最近接受過皮膚移植最近接受過皮膚移植嚴重的動脈硬化或血管缺血性疾病嚴重的動脈硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫，或肺水腫由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫，或肺水腫下肢嚴重畸形下肢嚴重畸形臀溝處大腿圍超過臀溝處大腿圍超過2525

21、英寸（英寸（63.5 63.5 厘米）的患者不適合用厘米）的患者不適合用腿長型襪腿長型襪連腰型適于腰圍小于連腰型適于腰圍小于3232英寸（英寸（8181厘米）的患者厘米）的患者懷疑有深部血管血栓形成懷疑有深部血管血栓形成(SCD (SCD 泵泵) ) IPC的缺點的缺點 機器昂貴且較為笨重機器昂貴且較為笨重 使用不當時容易造成動脈缺血使用不當時容易造成動脈缺血幾種機械運動方法的效果評價幾種機械運動方法的效果評價 足踝主、被動運動足踝主、被動運動 對下肢靜脈回流的影響對下肢靜脈回流的影響與靜臥相比，足踝的主動及被動運動均可增加與靜臥相比，足踝的主動及被動運動均可增加股靜脈血流的峰速度和平均速度，

22、且主動運動股靜脈血流的峰速度和平均速度，且主動運動增加血流速度的幅度明顯高于被動運動。增加血流速度的幅度明顯高于被動運動。“環(huán)轉環(huán)轉”運動引起的股靜脈血流速度增加值為運動引起的股靜脈血流速度增加值為各運動形式之首。各運動形式之首。 深呼吸和足踝主動運動深呼吸和足踝主動運動 對下肢靜脈回流的影響對下肢靜脈回流的影響 深呼吸運動對股靜脈血流的促進作用深呼吸運動對股靜脈血流的促進作用與足踝屈伸、內外翻運動的效應相仿，但與足踝屈伸、內外翻運動的效應相仿，但其效應不及足踝其效應不及足踝“環(huán)轉環(huán)轉”運動運動 。不同護理方式不同護理方式 對下肢靜脈血液回流的影響對下肢靜脈血液回流的影響 主動運動效果最佳主動

23、運動效果最佳 被動運動、下肢抬高時促進靜脈血液回流程度被動運動、下肢抬高時促進靜脈血液回流程度較踝關節(jié)運動差較踝關節(jié)運動差呼吸運動對于不同體位和不同狀態(tài)下血液回流呼吸運動對于不同體位和不同狀態(tài)下血液回流速度的影響變化不大速度的影響變化不大 擠壓泵擠壓泵 對下肢深靜脈血流動力學的影響對下肢深靜脈血流動力學的影響 踝關節(jié)主動運動組與擠壓泵踝關節(jié)主動運動組與擠壓泵6.0 kPa( 45 6.0 kPa( 45 mmHg) mmHg) 組股靜脈血流動力學指標均顯著高于擠組股靜脈血流動力學指標均顯著高于擠壓泵壓泵7.3 kPa(55 mmHg)7.3 kPa(55 mmHg)和擠壓泵和擠壓泵8.7 kP

24、a(65 8.7 kPa(65 mmHgmmHg。 藥物預防措施藥物預防措施藥物預防藥物預防 應以抗凝血酶的藥物為主應以抗凝血酶的藥物為主 低劑量肝素（低劑量肝素（LDHLDH） 2500u H 2500u H ，2 2次次/d/d。低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH），其作用起效快，作用維），其作用起效快，作用維持時間長，皮下注射后持時間長，皮下注射后23h23h，抗凝作用達高峰，抗凝作用達高峰，作用時間長達作用時間長達20h20h，只須皮下注射，只須皮下注射1 1次次/d/d。 聯(lián)合療法聯(lián)合療法 國際預防靜脈血栓栓塞研究會國際預防靜脈血栓栓塞研究會 推薦不同的預防方法推薦不同的預防方

25、法低危人群，使用低危人群，使用GECGEC預防，同時鼓勵患者盡早下預防，同時鼓勵患者盡早下床活動。床活動。中危人群，使用小劑量肝素、中危人群，使用小劑量肝素、LMWHLMWH、右旋糖昔、右旋糖昔和阿司匹林預防，亦推薦持續(xù)使用和阿司匹林預防，亦推薦持續(xù)使用 IPCIPC方法直方法直至患者能下地行走后，穿至患者能下地行走后，穿GECGEC預防。預防。高危人群，推薦同時使用藥物和機械預防方法，高危人群，推薦同時使用藥物和機械預防方法，即選用即選用LMWHLMWH，同時使用，同時使用IPCIPC比較有效。比較有效。 對于創(chuàng)傷病人有對于創(chuàng)傷病人有DVTDVT高危因素，同時禁忌抗凝治高危因素，同時禁忌抗凝

26、治療，又無法使用物理方法預防時，應盡早植入療，又無法使用物理方法預防時，應盡早植入下腔靜脈濾器，最好在下腔靜脈濾器，最好在48h48h內，能有效預防內，能有效預防PE PE 。對于手術患者，還可通過硬膜外麻醉、加快手對于手術患者，還可通過硬膜外麻醉、加快手術過程、減少術中出血、術后早期活動等來降術過程、減少術中出血、術后早期活動等來降低低DVTDVT的發(fā)生率。的發(fā)生率。 護理措施 護理問題一護理問題一 血流緩慢、血液淤滯血流緩慢、血液淤滯體位體位 手術后、高凝狀態(tài)和長期臥床病人，應盡早下手術后、高凝狀態(tài)和長期臥床病人，應盡早下床活動床活動暫時不能下床者，要平臥位，需變更體時，要暫時不能下床者，要平臥位，需變更體時，要盡量縮短左側臥時間盡量縮短左