醫(yī)學(xué)課件胸腔積液3

內(nèi)科學(xué)胸腔積液

（Pleuraleffusion）中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

謝燦茂概述胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔形狀和壓力均有很大變化，使胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動(dòng)態(tài)平衡任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液胸膜腔解剖學(xué)覆蓋在肺表面的漿膜稱(chēng)臟層胸膜（visceralpleura）

覆蓋于胸腔其余部分的漿膜稱(chēng)壁層胸膜（parietalpleura）

壁層胸膜接受體循環(huán)血流供應(yīng)，臟層胸膜主要接受支氣管動(dòng)脈血供胸膜腔解剖學(xué)壁層胸膜淋巴管直接與淋巴管微孔相通

胸腔中細(xì)胞和大的顆粒物質(zhì)只能通過(guò)淋巴管微孔離開(kāi)胸腔。臟層胸膜雖然有很多淋巴管，目前認(rèn)為并不參與顆粒物質(zhì)的排出。胸水循環(huán)機(jī)制從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管滲漏（由于壓力梯度）經(jīng)有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔通壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收病因和發(fā)病機(jī)制（一）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。（二）胸膜通透性增加

如胸膜炎癥、風(fēng)濕性疾病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥等，產(chǎn)生胸腔滲出液。（三）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。（四）壁層胸膜淋巴引流障礙

癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。（五）損傷主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。（六）醫(yī)源性

藥物、放射治療、手術(shù)等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難胸膜炎性胸痛咳嗽（多無(wú)痰）影響癥狀的因素—積液量少于0.3~0.5L時(shí)癥狀多不明顯大量積液時(shí)心悸及呼吸困難更明顯臨床表現(xiàn)體征—與積液量有關(guān)少量積液可無(wú)明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量積液患側(cè)胸廓飽滿，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失。可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位肺外疾病如胰腺炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，引起的胸腔積液多有原發(fā)病的體征。實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查明確積液性質(zhì)及病因診斷疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺。不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。從以下九個(gè)方面進(jìn)行胸水檢查：外觀和氣味細(xì)胞pH和葡萄糖病原體蛋白質(zhì)類(lèi)脂酶免疫學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物（二）X線和核素檢查

其表現(xiàn)與積液量和是否有包裹或粘連有關(guān)極小量的游離性胸腔積液后前位胸片僅見(jiàn)肋膈角變鈍；平臥位時(shí)胸片可正?；騼H見(jiàn)葉間胸膜增厚。積液量增多有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。大量積液患側(cè)胸部致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。雙側(cè)小量積液右側(cè)中量積液右側(cè)大量積液液氣胸抽液后胸片積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶，故復(fù)查胸片應(yīng)在抽液后，可發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤或其他病變。CT或PET/CT檢查可顯示少量的胸腔積液、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)和胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱隔和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。（三）超聲檢查

超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔積液（四）胸膜活檢

經(jīng)皮閉式針刺胸膜活檢對(duì)胸腔積液病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜肉芽腫性病變。胸膜針刺活檢具有簡(jiǎn)單、易行、損傷性較小的優(yōu)點(diǎn)，陽(yáng)性診斷率為40%~75%。CT或B超引導(dǎo)下活檢可提高成功率。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。如活檢證實(shí)為惡性胸膜間皮瘤，1月內(nèi)應(yīng)對(duì)活檢部位行放射治療。（五）胸腔鏡或開(kāi)胸活檢

胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)70%~100%，為擬定治療方案提供依據(jù)。診斷率較高，腫瘤臨床分期亦較準(zhǔn)確。如無(wú)特殊禁忌，可考慮剖胸探查。（六）支氣管鏡

對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查。診斷與鑒別診斷（一）確定有無(wú)胸腔積液（二）區(qū)別漏出液和滲出液（三）尋找胸腔積液的病因胸腔積液？穿刺＋積液分析漏出液尋找全身原因滲出液炎癥性惡性閉式胸膜活檢開(kāi)胸活檢胸腔鏡否否胸腔積液診斷步驟（一）確定有無(wú)胸腔積液中量以上的胸腔積液癥狀和體征都較明顯。少量積液（0.3L）僅肋膈角變鈍，行患側(cè)臥位胸片，液體可散開(kāi)于肺外帶，與胸膜粘連鑒別。體征與胸膜增厚鑒別胸膜增厚叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋間隙變窄，氣管向患側(cè)移位，語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)等體征。B超、CT等檢查可確定有無(wú)胸腔積液類(lèi)別漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤或物理、化學(xué)刺激外觀清澈透明，無(wú)色或淺黃色顏色深，呈透明或混濁的草黃或棕黃色，或血性比重<1.018>1.018凝固性不凝固可自行凝固蛋白質(zhì)含量<25g/L>30g/L糖定量近似血糖量多低于血糖量粘蛋白定性陰性陽(yáng)性細(xì)胞總數(shù)常少于100

106/L白細(xì)胞常超過(guò)500

106/L細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主急性感染以中性粒細(xì)胞為主；慢性以淋巴細(xì)胞為主（二）區(qū)別漏出液和滲出液（二）區(qū)別漏出液和滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)：尤其對(duì)蛋白質(zhì)濃度在25～35g/L者，符合以下任何1條可診斷為滲出液：胸腔積液/血清蛋白比例>0.5；胸腔積液/血清LDH比例>0.6；胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。（三）尋找胸腔積液的病因漏出液常見(jiàn)病因：充血性心力衰竭為漏出液最常見(jiàn)病因，多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化胸腔積液多伴有腹水，極少僅表現(xiàn)為胸水腎病綜合征胸腔積液多為雙側(cè)，可表現(xiàn)為肺底積液低蛋白血癥的胸腔積液多伴有全身水腫。腹膜透析胸腔積液類(lèi)似于腹透液，葡萄糖高，蛋白質(zhì)<1.0g/L。心包疾病引起的胸積液多為雙側(cè)，且左側(cè)多于右側(cè)?！绮环弦陨咸攸c(diǎn)，或伴有發(fā)熱、胸痛等癥狀應(yīng)行診斷性胸腔穿刺。（三）尋找胸腔積液的病因（三）尋找胸腔積液的病因滲出液常見(jiàn)病因：結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于青壯年胸痛（積液增多后胸痛減輕或消失，但出現(xiàn)氣急），并常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀胸水檢查以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞<5%，蛋白質(zhì)多大于40g/L，ADA及

干擾素增高，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽(yáng)性率僅約20%胸膜活檢陽(yáng)性率達(dá)60%~80%，PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性（三）尋找胸腔積液的病因類(lèi)肺炎性胸腔積液（parapneumoniceffusions）

系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染引起的胸腔積液，

如積液呈膿性則稱(chēng)膿胸。多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移X線先有肺實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)影，或肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低膿胸系胸腔內(nèi)致病菌感染造成積膿，多與未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵襲穿破入胸腔有關(guān)（三）尋找胸腔積液的病因惡性胸腔積液三大病因：肺癌、乳腺癌和淋巴瘤；其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)以45歲以上中老年人多見(jiàn)有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀胸水多呈血性、量大、增長(zhǎng)迅速血清和胸水CEA升高，LDH>500U/L胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查治療獲得胸腔積液盡快盡量抽取胸腔積液或置管引流病因治療對(duì)癥治療

（一）結(jié)核性胸膜炎一般治療

休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療抽液治療

原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或肋間插細(xì)管引抗結(jié)核治療

足量、聯(lián)合、足療程。糖皮質(zhì)激素

有全身毒性癥狀嚴(yán)重、大量胸水者潑尼松30mg/d，分3次口服體溫正常、全身毒性癥狀減輕、胸水量明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用停藥速度不宜過(guò)快，否則易反跳，療程約4~6周（二）類(lèi)肺炎性胸腔積液和膿胸類(lèi)肺炎性胸腔積液一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液多者應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水pH<7.2應(yīng)肋間插管引流膿胸控制感染抗菌藥物要足量，體溫恢復(fù)正常后再持續(xù)用藥2周以上，防止膿胸復(fù)發(fā)，急性期可聯(lián)合抗厭氧菌的藥物引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。反復(fù)抽膿或閉式引流，可用2