骨折合并糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖干預(yù)

1、糖尿病患者圍手術(shù)期代謝的改變糖尿病患者圍手術(shù)期代謝的改變糖尿病對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的影響糖尿病對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的影響圍手術(shù)期血糖的控制圍手術(shù)期血糖的控制低血糖的防治低血糖的防治目目 錄錄 小 結(jié)護(hù)理護(hù)理20072007年糖尿病患病人數(shù)年糖尿病患病人數(shù) l 兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素和生長(zhǎng)激素等分泌增加兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素和生長(zhǎng)激素等分泌增加l 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子-a-a、白介素、白介素-6-6和白介素和白介素-1-1等炎性反應(yīng)因子過(guò)等炎性反應(yīng)因子過(guò) 量釋放量釋放l 糖異生作用加強(qiáng)糖異生作用加強(qiáng) l 升糖激素分泌增加升糖激素分泌增加 l低血糖發(fā)生率高，危險(xiǎn)性大低血糖發(fā)生率高，危險(xiǎn)性大1.1.糖尿

2、病患者圍手術(shù)期代謝的改變糖尿病患者圍手術(shù)期代謝的改變2.2.糖尿病對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的影響糖尿病對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的影響l 糖尿病對(duì)軟組織愈合的影響糖尿病對(duì)軟組織愈合的影響l糖尿病是創(chuàng)傷患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素糖尿病是創(chuàng)傷患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素l糖尿病對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有不利影響糖尿病對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有不利影響l病史較長(zhǎng)的糖尿病患者，晚期糖化終末產(chǎn)物逐漸增多，病史較長(zhǎng)的糖尿病患者，晚期糖化終末產(chǎn)物逐漸增多，由此造成的局部缺血、缺氧也是影響創(chuàng)傷修復(fù)及造成由此造成的局部缺血、缺氧也是影響創(chuàng)傷修復(fù)及造成高感染率的因素。高感染率的因素。l感染后各種細(xì)菌酶的釋放使機(jī)體纖維蛋白和很多生長(zhǎng)感染后各種細(xì)菌酶的

3、釋放使機(jī)體纖維蛋白和很多生長(zhǎng)因子水平下調(diào)，進(jìn)一步影響傷口愈合。因子水平下調(diào)，進(jìn)一步影響傷口愈合。 2.2.糖尿病對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的影響糖尿病對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的影響l 糖尿病對(duì)骨折愈合的影響糖尿病對(duì)骨折愈合的影響 糖尿病對(duì)骨折愈合的影響主要是在骨折修復(fù)階段增加糖尿病對(duì)骨折愈合的影響主要是在骨折修復(fù)階段增加軟骨細(xì)胞凋亡和破骨細(xì)胞形成，從而加速軟骨丟失，軟骨細(xì)胞凋亡和破骨細(xì)胞形成，從而加速軟骨丟失，減少軟骨內(nèi)化骨，而胰島素可以逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程。減少軟骨內(nèi)化骨，而胰島素可以逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程。2.糖尿病對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的影響糖尿病對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)的影響l 糖尿病對(duì)骨折功能康復(fù)的影響糖尿病對(duì)骨折功能康復(fù)的影響l糖尿病對(duì)骨科患者手術(shù)后功能

4、恢復(fù)的影響在不同部位糖尿病對(duì)骨科患者手術(shù)后功能恢復(fù)的影響在不同部位表現(xiàn)出不同的結(jié)果。表現(xiàn)出不同的結(jié)果。l研究表明糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨折和腰椎管狹窄術(shù)后出研究表明糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨折和腰椎管狹窄術(shù)后出現(xiàn)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者高現(xiàn)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者高l髖部骨折，雖然糖尿病可以增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率髖部骨折，雖然糖尿病可以增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時(shí)間，但功能康復(fù)結(jié)果與非糖尿病患者并無(wú)明及住院時(shí)間，但功能康復(fù)結(jié)果與非糖尿病患者并無(wú)明顯差異。顯差異。3.3.圍手術(shù)期血糖的控制圍手術(shù)期血糖的控制圍手術(shù)期血糖的控制目標(biāo)圍手術(shù)期血糖的控制目標(biāo)l對(duì)于重癥患者，應(yīng)使血糖降至對(duì)于重癥患者，應(yīng)使血糖

5、降至10.0 mmol10.0 mmolL L以下以下l對(duì)于病情相對(duì)較輕的患者對(duì)于病情相對(duì)較輕的患者l餐前血糖控制目標(biāo)為一般小于餐前血糖控制目標(biāo)為一般小于8.0 mmoI 8.0 mmoI L Ll隨機(jī)血糖小于隨機(jī)血糖小于10 mmol10 mmolL L 美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)達(dá)成共識(shí)美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)達(dá)成共識(shí)3.3.圍手術(shù)期血糖的控制圍手術(shù)期血糖的控制( (一一) )術(shù)前和術(shù)中血糖控制術(shù)前和術(shù)中血糖控制 單純依靠飲食控制的糖尿病患者單純依靠飲食控制的糖尿病患者在接受不需要全身麻醉，但需要禁食的門診手術(shù)在接受不需要全身麻醉，但需要禁食的門診手術(shù)( (如關(guān)節(jié)

6、如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)鏡手術(shù)) )時(shí)，時(shí)， 術(shù)中可不必應(yīng)用胰島素治療術(shù)中可不必應(yīng)用胰島素治療 應(yīng)盡量避免靜脈輸注葡萄糖，必要時(shí)給予葡萄糖一胰島素一鉀極應(yīng)盡量避免靜脈輸注葡萄糖，必要時(shí)給予葡萄糖一胰島素一鉀極化液靜點(diǎn)化液靜點(diǎn)( (普通胰島素普通胰島素10 u10 u和質(zhì)量百分比為和質(zhì)量百分比為1010氯化鉀氯化鉀10 mL10 mL加入加入質(zhì)量百分比為質(zhì)量百分比為1010葡萄糖液葡萄糖液500 mL500 mL中靜脈滴注中靜脈滴注) )。 全身麻醉時(shí)間超過(guò)全身麻醉時(shí)間超過(guò)1 h1 h，或者術(shù)前血糖測(cè)定值超過(guò)，或者術(shù)前血糖測(cè)定值超過(guò)11.1 mmol11.1 mmolL L，則術(shù)中也應(yīng)給予胰島索治療。，則術(shù)

7、中也應(yīng)給予胰島索治療。3.圍手術(shù)期血糖的控制 (一)術(shù)前和術(shù)中血糖控制 應(yīng)用口服降糖藥治療的糖尿病患者術(shù)前應(yīng)停服降糖藥應(yīng)用口服降糖藥治療的糖尿病患者術(shù)前應(yīng)停服降糖藥 第一代磺脲類，包括妥拉磺脲和氯磺丙脲，因其藥效長(zhǎng)，一般術(shù)前3 d停服； 第二代磺脲類，如格列苯脲、格列吡嗪和格列美脲可持續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)天清晨； 噻唑烷二酮類和二甲雙胍在老年糖尿病患者合并腎功能不全時(shí)更易發(fā)生乳酸酸中毒，應(yīng)于術(shù)前1 d晚上停服。 術(shù)中和術(shù)后每術(shù)中和術(shù)后每23 h監(jiān)測(cè)一次血糖。監(jiān)測(cè)一次血糖。3.圍手術(shù)期血糖的控制(二二)術(shù)后血糖控制術(shù)后血糖控制l禁食期間：可給予禁食期間：可給予 葡萄糖一胰島素一鉀極化液葡萄糖一胰島素一

8、鉀極化液靜脈輸注，既能補(bǔ)充能量，又可促進(jìn)合成代謝。靜脈輸注，既能補(bǔ)充能量，又可促進(jìn)合成代謝。l患者開(kāi)始進(jìn)食后：不必嚴(yán)格限制飲食，可適當(dāng)患者開(kāi)始進(jìn)食后：不必嚴(yán)格限制飲食，可適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以滿足創(chuàng)傷修復(fù)所需。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以滿足創(chuàng)傷修復(fù)所需。 3.圍手術(shù)期血糖的控制(三三)胰島素的應(yīng)用方法胰島素的應(yīng)用方法l皮下注射胰島素皮下注射胰島素(subcutaneous insulin，SC)l優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行，應(yīng)用廣泛，l缺點(diǎn)：吸收不穩(wěn)定，導(dǎo)致血清胰島素濃度常常不足。l靜脈輸注胰島素靜脈輸注胰島素(intravenous insulin，IV) l一是葡萄糖，普通胰島素和氯化鉀配制成極化液靜脈輸注l優(yōu)點(diǎn)：安全l缺點(diǎn)

9、：當(dāng)需要改變胰島素用量時(shí)需要重新制備液體； l二是胰島素和葡萄糖分別輸注l優(yōu)點(diǎn)：當(dāng)需要改變胰島素用量時(shí)無(wú)需無(wú)需重新制備液體l缺點(diǎn)：葡萄糖和胰島素中任何一種液體先停止輸注而未被發(fā)現(xiàn)，都可能會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的后果。 (三)胰島素的應(yīng)用方法優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)皮下注射胰島素皮下注射胰島素(SC)簡(jiǎn)便易行，應(yīng)用廣泛吸收不穩(wěn)定，導(dǎo)致血清胰島素濃度常常不足靜脈輸注胰靜脈輸注胰島素島素(IV)極化液靜脈輸注安全當(dāng)需要改變胰島素用量時(shí)需要重新制備液體胰島素和葡萄糖分別輸注需要改變胰島素用量時(shí)無(wú)需無(wú)需重新制備液體任何一種液體先停止輸注而未被發(fā)現(xiàn)，都可能帶來(lái)災(zāi)難性的后果4.低血糖的防治 一般情況下，血糖低于一般情況下，血

10、糖低于3.9 mmolL就需要治療就需要治療 意識(shí)到低血糖且能進(jìn)食的糖尿病患者可遵循意識(shí)到低血糖且能進(jìn)食的糖尿病患者可遵循“雙雙15方方法法” 低血糖時(shí)立即給予低血糖時(shí)立即給予1 5 g速效的碳水化合物速效的碳水化合物(如葡萄糖如葡萄糖)，15 min后檢測(cè)血糖，若仍低于后檢測(cè)血糖，若仍低于3.9 mmolL，則重復(fù)上，則重復(fù)上述過(guò)程。述過(guò)程。 出現(xiàn)低血糖后，不建議吃大量食物出現(xiàn)低血糖后，不建議吃大量食物 對(duì)低血糖無(wú)意識(shí)或不能吞咽的糖尿病患者對(duì)低血糖無(wú)意識(shí)或不能吞咽的糖尿病患者 應(yīng)以應(yīng)以50葡萄糖溶液葡萄糖溶液50 mL靜脈注射，靜脈注射， 若無(wú)靜脈通路，可皮下注射或肌肉注射若無(wú)靜脈通路，可皮

11、下注射或肌肉注射1 mg胰高血糖胰高血糖素。素。護(hù)理護(hù)理 心理護(hù)理 飲食護(hù)理 藥物護(hù)理 功能鍛煉5. 護(hù)護(hù) 理理 心理護(hù)理 易產(chǎn)生緊張、恐慌、焦慮、情緒消沉等負(fù)性心理。 情緒緊張會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，增加胰高血糖的分泌，促進(jìn)血糖升高。 應(yīng)注意患者心理狀況，給予及時(shí)安撫和鼓勵(lì)，同時(shí)囑家屬悉心陪伴，使患者保持鎮(zhèn)靜和放松心態(tài)。5. 護(hù)護(hù) 理理飲食護(hù)理（1）控制總熱量。每日碳水化合物攝入不超過(guò)250g。（2）多食果蔬，每日不少于40g。（3）補(bǔ)充維生素。（4）補(bǔ)充鈣及蛋白質(zhì)。（5）戒煙戒酒。5. 護(hù)護(hù) 理理 藥物護(hù)理 向患者說(shuō)明使用降糖藥時(shí)間、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)。 每天4次或7次測(cè)血糖，并根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素用量，護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者及其家屬學(xué)會(huì)識(shí)別低血糖反應(yīng)及發(fā)生時(shí)應(yīng)采取的措施， 連續(xù)3天控制血糖在69mmolL即可進(jìn)行手術(shù)治療。 術(shù)晨和術(shù)后進(jìn)食階段，不能使用胰島素制劑。5. 護(hù)護(hù) 理理 功能鍛煉 指導(dǎo)患者有計(jì)劃和正確的進(jìn)行功能鍛煉，告知患者不宜在空腹?fàn)顟B(tài)下運(yùn)動(dòng)，防止低血糖的發(fā)生。 術(shù)后麻醉消失后，可開(kāi)始幫助患者運(yùn)動(dòng). 術(shù)后1天，開(kāi)始作股四頭肌等長(zhǎng)收縮，并交替性地背伸和踝泵運(yùn)動(dòng)。6. 小 結(jié) 充分認(rèn)識(shí)糖尿病對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷修復(fù)能力的影充分認(rèn)識(shí)糖尿病