LC─054：衛(wèi)生部控制單病種質(zhì)量管理實施方案

1、類別 臨床管理 編號 LC0542題目 衛(wèi)生部控制單病種質(zhì)量管理實施方案 頁數(shù) 4/4 生效日期 2012.4 修改日期 2014.9單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療服務水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號）、關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理信息上報工作的通知（魯衛(wèi)函2009103號），結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。本實施方案適用于衛(wèi)生部公布的急性心肌梗死、心力衰竭、住院社區(qū)獲得性肺炎、缺血性卒中/腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、小兒肺炎、圍

2、手術(shù)期預防感染質(zhì)量控制指標8個病種。1 指導思想進一步加強單病種質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2 工作目標通過學習和實踐急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖（膝）關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、小兒肺炎、外科圍手術(shù)期預防感染與深靜脈栓塞等八個單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標，逐步掌握應用醫(yī)院優(yōu)化服務管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進醫(yī)院的服務流程，提高醫(yī)院服務質(zhì)量和工作效率，及時正確按規(guī)定報告衛(wèi)生部信息，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為。3 組織領(lǐng)導為做好我院單病種管理和質(zhì)量控制工作，按相關(guān)文件要求，成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組、單病種質(zhì)量管理專家組和科室

3、單病種質(zhì)量管理實施小組。3.1 單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組，組長由業(yè)務副院長擔任，成員由醫(yī)務管理、護理管理、藥學管理、信息統(tǒng)計、病案管理人員等組成。主要負責制定本院單病種質(zhì)量管理方案并組織實施，定期檢查全院單病種質(zhì)量控制的實施情況，并進行效果評價和考評獎懲。3.2 單病種質(zhì)量管理專家組受領(lǐng)導小組的領(lǐng)導，為單病種實施中出現(xiàn)的問題提供技術(shù)指導，培訓并監(jiān)督各科室開展工作。制定單病種的評價指標和評價程序；根據(jù)評價分析結(jié)果提出管理的改進措施并參與改進措施的評估。3.3 科室單病種質(zhì)量管理實施小組由科主任、護士長任組長，組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、護理人員、臨床藥師和其他相關(guān)責任人。主要負責本科室單病種質(zhì)量管理的具

4、體實施和相關(guān)資料的收集整理、分析評估及持續(xù)改進工作。4 具體工作流程4.1 單病種質(zhì)量管理實施小組要組織科室相關(guān)人員進行單病種質(zhì)量管理相關(guān)知識的培訓，并進行考核，考核合格后上崗。培訓內(nèi)容應當包括：a 單病種質(zhì)量管理基本理論、管理方法和相關(guān)制度。b 單病種質(zhì)量管理主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。4.2 對于符合準入標準的單病種，嚴格按照以下流程進行具體實施工作：a 經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室單病種質(zhì)量管理實施小組其他成員對住院患者進行單病種管理的準入評估。進入單病種管理的患者應滿足以下條件：1） 診斷明確的單一疾病，ICD-10編碼為第一診斷的病種。2） 沒有嚴重的合并癥。3） 能夠按衛(wèi)

5、生部單病種管理質(zhì)量控制指標要求和預計時間完成診療項目。b 按照衛(wèi)生部單病種管理質(zhì)量控制要求實施診療工作，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。c 相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容。d 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當天單病種管理質(zhì)量控制指標完成情況以及病情的變化，對當日的情況進行分析、處理，并在病歷中做好記錄。4.3 實施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細記錄患者單病種管理的相關(guān)信息。4.4 文件夾目錄內(nèi)容為：a 科室單病種管理實施方案。b 科室單病種管理培訓、考核計劃資料。c 科室

6、單病種工作流程。d 科室單病種管理實施小組職責、人員組成。e 科室單病種管理制度。f 滿意度調(diào)查表。g 病種質(zhì)量管理措施評價調(diào)研（試行）簡表。h 每月單病種匯總分析報告與整改記錄。i 單病種各項監(jiān)控指標。j 季度單病種匯總分析報告與整改記錄。k 聯(lián)席會議記錄。l 單病種上報記錄。4.5 實施完畢后，各實施小組設(shè)定專人負責網(wǎng)絡(luò)信息上報，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”（http：/www、cha、org、cn/quality）上報相應病種信息，并由本小組副高以上職稱的醫(yī)師最后對網(wǎng)上直報的信息進行審核確認。4.6 病人出院時主管醫(yī)師在病歷首頁選擇單病種標注，并在單病

7、種登記表上登記。5 單病種質(zhì)量控制指標5.1 診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。5.2 治療質(zhì)量指標：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。5.3 效率指標：平均住院日、術(shù)前平均住院日。5.4 經(jīng)濟指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術(shù)費用、藥品費用、檢查費用、耗材費用等。6 評價與改進6.1 臨床科室的單病種質(zhì)量管理實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計單病種質(zhì)量控制指標的相關(guān)數(shù)據(jù)并進行評價，形成書面材料，由科主任簽字后上報院單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組；單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組每季度對各科室實施情況進行評估分析，并將結(jié)果及時反饋給各單病

8、種質(zhì)量管理實施小組，督促整改落實，保證質(zhì)量持續(xù)改進。6.2 單病種質(zhì)量管理實施小組對每個納入單病種管理的患者進行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析，并上報單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組；單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組每季度對實施單病種管理的相關(guān)衛(wèi)生工作人員進行滿意度調(diào)查，結(jié)合實施小組上報的患者滿意度調(diào)查結(jié)果，綜合分析，提出改進措施并督促科室落實。6.3 單病種質(zhì)量管理實施小組定期對患者進行單病種管理依從性檢查；單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導小組定期對衛(wèi)生工作人員進行實施單病種管理的依從性檢查，每個季度分析評價依從性檢查結(jié)果，提出改進措施并督促落實。7 獎勵與處罰7.1 我院將單病種質(zhì)量考評結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考評體系，對于實施單病種有缺陷的科室按照評估標準予以扣分處理，并與績效工資直接掛鉤。對于在病種質(zhì)量管理中不按照衛(wèi)生部要求進