臨床常用診療操作

1、臨床常用診療操作臨床常用診療操作常用診療操作常用診療操作 腹腔穿刺術腹腔穿刺術 胸腔穿刺術胸腔穿刺術 骨髓穿刺時骨髓穿刺時 腰椎穿刺術腰椎穿刺術診療操作一般流程明確適應癥排除禁忌癥簽署術前同意書術前準備手術操作術后處理腹腔穿刺術 【適應癥】(1)檢查腹腔積液的性質(2)腹腔內給藥。(3)對大量腹水患者，穿刺放液減輕癥狀。腹腔穿刺術【禁忌癥】、疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內廣泛粘連、肝昏迷前期。腹腔穿刺術【術前準備】1.了解、熟悉病人病情。2.與病人及家屬談話，并簽署術前同意書3.術前囑患者排尿以防穿刺損傷膀胱。4.器械準備 腹腔穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、膠布等。5.操作者熟悉操作步驟，

2、戴口罩、帽子。腹腔穿刺術【操作方法】、囑排空尿液、根據病情和需要可取平臥位、半臥位或稍左側臥位。、.選擇適宜的穿刺點 左下腹部臍與髂前上棘連線的中、外1/3交點處，側臥位穿刺點在臍水平線與腋前線或腋中線交叉處較為安全，常用于診斷性穿刺;臍與恥骨聯合連線的中點上方1.0cm，稍偏左或偏右1.01.5cm處，;少數積液或包裹性積液，可在b超引導下定位穿刺。腹腔穿刺術、.戴無菌手套，穿刺部位常規(guī)消毒鋪洞巾，用2%利多卡因自皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。、術者用左手固定穿刺部皮膚，右手持針經麻醉處垂直刺入腹壁，待感針峰抵抗感突然消失時，表示針頭已穿過腹膜壁層即可抽取腹水，并將抽出液放人試管中送檢。作診斷性

3、穿刺時，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并在針座接橡皮管，再夾輸液夾子以調節(jié)速度，將腹水引入容器中以備測量和化驗檢查。主要放液不宜過多過快，肝硬化患者一般次不宜超過3000ml。腹腔穿刺術【術后處理】1.術后囑病人平臥休息l2h，避免朝穿刺側臥位。測血壓并觀察病情有無變化。2.根據臨床需要填寫檢驗單，分送標本。3.清潔器械及操作場所。4.做好穿刺記錄。腹腔穿刺術【注意事項】1.術中應隨時詢問病人有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等，若有異常應停止操作，并作適當處理。2. 大量放液后應束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內臟血管擴張

4、引起休克。3.對大量腹水病人，為防止漏出，可斜行進針，皮下行駛l2cm后再進入腹腔。術后囑病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。胸腔穿刺術【適應癥】 1、診斷性穿刺胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者；胸腔積液性質待定，需穿刺抽取積液作實驗室檢查者。2、治療性穿刺大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術時，或氣胸影響呼吸功能者。胸腔穿刺術【術前準備】 .了解、熟悉病人病情。2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、大致過程、可能出現的并發(fā)癥等，并簽字。3.器械準備 胸腔穿刺包、無菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、

5、手套、膠布等。4.操作者熟悉操作步驟，戴帽子、口罩。胸腔穿刺術【操作方法】1、患者反向坐在椅子上，健側手臂搭在椅背，頭枕在手臂上，患側上肢伸舉過頭頂；或取半側臥位，患側向上，患側手臂上舉過頭，以使肋間相對張開。2、穿刺抽液宜取叩診實音處，一般在肩胛下角第78肋間，或腋中線第56肋間。包裹性積液穿刺部位應根據x線透視或超聲檢查定位。胸腔穿刺術3、氣胸抽氣，一般取半臥位，穿刺點取第23肋間鎖骨中線處，或第45肋間腋前線處。 4、術者戴口罩、帽子及無菌手套，穿刺部位皮膚常規(guī)消毒，鋪洞巾，局部麻醉至胸膜。5、進針應沿下一肋骨之上緣緩慢刺入，與穿刺針相連的乳膠管應先以止血鉗夾住。當穿過壁層胸膜進入胸腔時

6、，可感到針尖抵抗突然消失的“落空感”，然后連接注射器，放開乳膠管上的止血鉗，即可抽液或抽氣。胸腔穿刺術6、抽液完畢，拔出穿刺針，針孔處以無菌紗布按壓13nin，并膠布固定。囑患者臥床休息。7、危重傷病員穿刺時，一般取平臥位，不宜為穿刺而過于移動體位。胸腔穿刺術【術后處理】1.術后囑病人臥位或半臥位休息半小時，測血壓并觀察病情有無變化。2.根據臨床需要填寫檢驗單，分送標本。3.清潔器械及操作場所。4.做好穿刺記錄。胸腔穿刺術【注意事項】、穿刺抽液量以診斷為目的者，一般為50100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。但膿胸則應盡量抽凈。檢查瘤細胞時，至少抽

7、取100ml，并立即送檢。、穿刺過程中應避免患者咳嗽及體位轉動，必要時可先服可待因。術中若出現連續(xù)咳嗽或胸悶、眼花、出冷汗等虛脫表現，應立即停止抽液，必要時皮下注射腎上腺素。胸腔穿刺術.嚴格無菌操作，胸穿過程中防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。進針部位沿肋骨上緣以免損傷肋間血管。骨髓穿刺術【適應證】1.各種白血病的診斷、治療效果觀察。2.多種血液病的診斷，如缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、骨髓增殖性疾病等。 骨髓穿刺術.某些傳染病或寄生蟲病，有助于確定病原體，如瘧疾、黑熱病及傷寒等。 .疑有骨髓原發(fā)性或轉移性

8、腫瘤。 .敗血癥可行骨髓培養(yǎng)了解病原菌。骨髓穿刺術【禁忌證】、血友病患者禁忌作骨髓穿刺；、有出血傾向者操作時應特別注意；、穿刺部位有炎癥者。 骨髓穿刺術【術前準備】1.了解、熟悉病人病情。2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程及可能發(fā)生情況，并簽字。3.器械準備 骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。骨髓穿刺術【操作方法】1.定位 髂前上棘穿刺點，位于髂前上棘后12cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出的部位；胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置，

9、胸骨較薄（1.0cm左右），其后方為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發(fā)生意外；但由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。 2.體位 胸骨和髂前上棘為穿刺點時，病人取仰臥位;棘突為穿刺點時病人取坐位或側臥位;髂后上棘為穿刺點時病人取側臥位。骨髓穿刺術3.術者帶無菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無菌洞中，用2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當的長度位置上(胸骨穿刺約1.0cm，髂骨穿刺約1.5cm)。術后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入(胸骨穿刺時，應保持針體與胸骨成3040角)。針尖接觸骨質后，

10、左右旋轉針體，緩慢鉆刺，當感到阻力消失、穿刺針在骨內固定時，表示針尖已進入髓腔。骨髓穿刺術5.拔出針芯，放在無菌盤內，接上10ml或20ml無菌干燥注射器，用適當力量抽吸適量骨髓液送檢(首先應抽吸0.10.2ml用作制備骨髓涂片，若需作骨髓細菌培養(yǎng)或造血干細胞培養(yǎng)，應在制備骨髓涂片后再抽吸12ml骨髓液送檢)。6.抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細胞計數并涂片數張備用。骨髓穿刺術7.若未能抽出骨髓液，應再插入針芯，稍加旋轉針體，或再鉆人少許或退出少許，拔出針芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術。8.抽吸完畢，插入針芯。左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺

11、針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓數分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。骨髓穿刺術【術后處理】1.術后應壓迫止血，對有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止。.術后應囑病人靜臥休息，同時做好標記并送檢骨髓片，清潔穿刺場所，做好穿刺記錄。.抽取骨髓和圖片要迅速，以免凝固。需同時作周圍血涂片，以作對照。骨髓穿刺術【注意事項】 1.術前應做止、凝血檢查。有出血傾向者，操作時應特別注意。血友病者禁止做本項檢查。2.穿刺針進入骨質后避免擺動過大，以防折斷。3.胸骨穿刺時，不應用力過猛，避免穿透內側骨板。4.若穿刺時感到骨質堅硬，穿不進髓腔時，應做骨骼x線檢查，以除外大理石骨病。不可強行操作，以防斷針。腰

12、椎穿刺術【適應癥】1.中樞神經系統炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷：包括化腦、 、乙腦、結腦、病毒性腦膜炎等。2.腦血管意外的診斷與鑒別診斷：包括腦溢血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等。3.腫瘤性疾病的診斷與治療：用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內注射化療藥物治療腦膜白血病。4.測定顱內壓力和了解蛛網膜下腔是否阻塞等。腰椎穿刺術【禁忌癥】、疑有顱內壓增高且眼底視盤明顯水腫、有腦疝先兆者、病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)、局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變腰椎穿刺術【術前準備】1.了解病情，作必要的體格檢查，如意識狀態(tài)、生命征等。2.與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程、可能出現的反應及應對措施，并簽字

13、。3.器械準備：腰椎穿刺包、腦壓表、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套等。4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。腰椎穿刺術【操作方法】1.體位：病人側臥位于硬板床上，背部與床面垂直。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍謪f助使病人軀干呈弓形。2.定位：雙側髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點。一般取第34腰椎棘突間隙。有時可上移或下移一個腰椎間隙。3.戴無菌手套，常規(guī)消毒鋪洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。腰椎穿刺術4.術者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向或略向頭側緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部，成人進針深度約46cm，兒童則為24cm.當

14、針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失的落空感。此時將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，可見腦脊液流出。腰椎穿刺術5.測量腦脊液壓力：放液前先接上測壓管測量壓力。正常側臥位腦脊液壓力為70180mmh20，或4050滴/分鐘。queckenstedt試驗：是了解蛛網膜下隙是否阻塞的一個試驗。方法是在初次測壓后，助手先壓迫一側頸靜脈約10秒，再壓迫另一側，最后雙側同時按壓。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020秒，迅速降至原來水平，此為梗阻試驗陰性。若施壓后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，示有不完全阻塞。顱內壓增高者禁做此試驗。腰椎穿刺術6.撤去測壓管，收集腦脊液25ml送檢;如需作培養(yǎng)時，應用無菌操作法留標本。7.術畢，將針芯插