中醫(yī)確有專長考核考試申請表【模板】

1、附件6中醫(yī)確有專長考核考試申請表姓名性別民族出生 年 月籍貫出生 地點封口工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵 政編碼聯(lián)系電話傳真電子郵 件地址個人簡歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢業(yè)結(jié)本人技術(shù) 專長述評縣、區(qū)衛(wèi)生 健康委初 審意見印 章年 月日巾衛(wèi)生健 康委審核 意見印 章年 月日1. 一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。2 .表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫3 .相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4 .個人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。3中醫(yī)確有專長考試人員臨床實踐證明表姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號碼從事中

2、醫(yī)臨床實踐起止時間從事中醫(yī)臨床實踐所在單位執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見（公章）法人簽字：年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi) 生院 意見（公章）負責(zé)人簽字：年月日縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委意見縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委經(jīng)辦人意見：簽名：縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委主任簽字：（公章）年月日1. 一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。2.表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫附件3中醫(yī)確有專長考試人員診療技術(shù)證明推存表姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號碼所在執(zhí)業(yè)機構(gòu)擅長診療技術(shù)證明人推薦意見推薦意見：證明人簽名：證明人所在機構(gòu)：縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委核實意見縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委經(jīng)辦人意見：簽名：縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委主任簽字：（公章）年月日

3、1. 一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。2 .表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3 .證明人推薦意見要明確被證明人所具有的中醫(yī)理論、技術(shù)特長，診療技術(shù)特色及療效等。4 .需提交證明人的醫(yī)師（中醫(yī)）資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件，所在縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委審核無誤后在復(fù)印件上寫明“與原件相符”，并簽名加蓋公章。附件4中醫(yī)確有專長考核知情同意書根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法（原衛(wèi)生部第52號令）、河南省中醫(yī)管理局關(guān)于做好 2019 年度中醫(yī)師承和確有專長考核考試的通知 （豫中醫(yī) 2019 7 號）相關(guān)要求，參加 20

4、19 年中醫(yī)確有專長考核考試合格者，可獲取傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)確有專長證書 ， 該類證書不作為有效行醫(yī)證件 ，僅用于申請報考國家醫(yī)師資格考試確有專長助理考試。該考核 不同于 中醫(yī)藥法所規(guī)定的中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核。我已認真閱讀該知情同意書，并已充分知曉以上內(nèi)容，同意報考和參加 2019 年度中醫(yī)確有專長考核考試。考生簽字：年月日注：該知情同意書簽字須清晰可辨，共一式三份，作為報名材料附件分別交由 XX 市衛(wèi)生 健康 委 、考生報名縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委 和考生本人留存（考試時須攜帶） 。5附件5XX市中醫(yī)確有專長人員考核考試報名匯總表廳P報名號姓名性別身份證號所在單位所屬中醫(yī)專長執(zhí)業(yè)年限取得肩效行醫(yī)資格備注備注：報紙質(zhì)表格和EXCA此子文檔各一份。報名號：年度+2 （專長）+41+省轄市代碼十四位數(shù)編碼 例：張三 01縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委負責(zé)人簽字：審核人簽字：公章年 月 日附件6中醫(yī)確有專長考生紙質(zhì)照片粘貼表縣（市、區(qū)）7考生照片粘貼處1考生照片粘貼處2考生照片粘貼處3考生照片粘貼處4考生姓名:考生照