紫癜性腎炎診治策略

1、n紫癜樣皮疹、腹痛紫癜樣皮疹、腹痛 紫癜性腎炎、關(guān)節(jié)炎紫癜性腎炎、關(guān)節(jié)炎n發(fā)病率發(fā)病率n國(guó)外國(guó)外:20.4 /10萬萬n臺(tái)灣臺(tái)灣:12.9/10萬萬n46歲高歲高: 70.3 /10萬萬n多見于多見于310 歲兒童歲兒童,發(fā)病高峰發(fā)病高峰56歲歲男男:女女=2:1 n冬春季冬春季n病因不清病因不清,可能與遺傳、感染、食物及藥物等因素有可能與遺傳、感染、食物及藥物等因素有關(guān)關(guān)n22.26%因接觸過敏原因接觸過敏原結(jié)核菌結(jié)核菌,幽門螺桿菌幽門螺桿菌),腺病毒腺病毒,柯薩柯薩奇病毒奇病毒),感染感染危害最大危害最大, 是影響預(yù)后的重要因素是影響預(yù)后的重要因素n4周內(nèi)周內(nèi):85%n6周內(nèi)周內(nèi): 91%

2、n6個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi):97%n腎受累危險(xiǎn)性增高的因素腎受累危險(xiǎn)性增高的因素n年齡大年齡大n皮疹分布廣、有腹痛和消化道出血皮疹分布廣、有腹痛和消化道出血n腎損害持續(xù)的因素腎損害持續(xù)的因素n皮疹持續(xù)長(zhǎng)皮疹持續(xù)長(zhǎng)n血尿并蛋白尿血尿并蛋白尿(尿蛋白尿蛋白1.0 g/d)(光鏡光鏡PAS染色染色,x150):腎小球有局灶節(jié)段性腎小球有局灶節(jié)段性腎小球系膜細(xì)胞增殖腎小球系膜細(xì)胞增殖,毛細(xì)血管腔有白細(xì)胞毛細(xì)血管腔有白細(xì)胞(箭箭頭頭)n有特點(diǎn)的是有特點(diǎn)的是:顆粒狀系膜顆粒狀系膜IgA,常伴常伴C3、纖維蛋、纖維蛋白原和輕鏈白原和輕鏈,較少有較少有IgG和或和或IgMn增生損害明顯者增生損害明顯者:毛細(xì)血管壁常有節(jié)

3、段性毛細(xì)血管壁常有節(jié)段性IgAn下圖下圖:系膜區(qū)顆粒狀及毛細(xì)血管壁節(jié)段性系膜區(qū)顆粒狀及毛細(xì)血管壁節(jié)段性IgA沉沉積積(x160)n系膜區(qū)電子致密物沉積系膜區(qū)電子致密物沉積,常為小而分散常為小而分散n活動(dòng)明顯者活動(dòng)明顯者,系膜區(qū)可有大而多的沉積系膜區(qū)可有大而多的沉積,伴毛細(xì)血管壁伴毛細(xì)血管壁受累受累(包括小的內(nèi)皮下和散在的小到大的駝峰樣上皮包括小的內(nèi)皮下和散在的小到大的駝峰樣上皮下沉積下沉積)n圖圖:系膜有電子致密物沉積系膜有電子致密物沉積, 內(nèi)皮下有節(jié)段性電子致密物內(nèi)皮下有節(jié)段性電子致密物 沉積沉積(x3250) 蛋白尿 血尿 高血壓 腎功能損害 腎病理改變 g/24h輕度 2.0 鏡下/肉眼

4、 無/有 輕度 彌漫性系膜增生 或局灶節(jié)段硬化 新月體 3.0 鏡下/肉眼 有 有 重度系膜增生 新月體 30% 伴毛細(xì)血管襻壞死解放軍腎臟病研究所學(xué)術(shù)委員會(huì)。腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13：358-359 張啟東張啟東, 等等.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,3n切斷過敏原接觸途徑切斷過敏原接觸途徑,n蕁麻疹樣皮疹和血管神經(jīng)性水腫蕁麻疹樣皮疹和血管神經(jīng)性水腫n用抗組胺藥氯雷他定用抗組胺藥氯雷他定(開瑞坦開瑞坦)5 mg( 30kg),每日每日1次次,也可用也可用氯氯苯那敏苯那敏)或或n蕁麻疹樣皮疹和血管神經(jīng)性水腫蕁麻疹樣皮疹和血管神經(jīng)性水腫n靜脈用鈣劑靜脈用鈣劑nH2

5、 受體阻滯劑西咪替丁受體阻滯劑西咪替丁n競(jìng)爭(zhēng)性拮抗組胺競(jìng)爭(zhēng)性拮抗組胺,改善血管通透性改善血管通透性,減輕皮膚減輕皮膚粘膜及內(nèi)臟水腫及出血粘膜及內(nèi)臟水腫及出血n2040mg/(kgd),分分2 次靜滴次靜滴,12周后改周后改1520mg/(kgd),分分3次服次服,持續(xù)持續(xù)12周周n對(duì)尿常規(guī)輕度改變對(duì)尿常規(guī)輕度改變(即鏡下血尿即鏡下血尿,輕微蛋白輕微蛋白尿尿) 、腎功正常、腎活檢僅輕微或呈局灶性、腎功正常、腎活檢僅輕微或呈局灶性系膜增生者系膜增生者, 先對(duì)癥處理先對(duì)癥處理(水腫、高血壓者水腫、高血壓者,予利尿及降壓予利尿及降壓),隨訪觀察隨訪觀察,定期監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)n癥狀較明顯癥狀較明顯:用激素用

6、激素,激素對(duì)大多數(shù)患者有效激素對(duì)大多數(shù)患者有效,n臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征,急進(jìn)急進(jìn)性腎炎性腎炎n病理為彌漫性系膜增生性腎炎伴局灶或彌漫病理為彌漫性系膜增生性腎炎伴局灶或彌漫性細(xì)胞新月體形成或呈膜增生性腎炎者性細(xì)胞新月體形成或呈膜增生性腎炎者n潑尼松潑尼松12 mg/(kgd) ,療程療程3 個(gè)月個(gè)月,必要時(shí)可必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)適當(dāng)延長(zhǎng)n甲潑尼松龍沖擊甲潑尼松龍沖擊n1530mg/(kgd),每日或隔日每日或隔日1 次次,3 次為次為1 療程療程n靜滴靜滴1.52h,防止心臟傳導(dǎo)抑制、心臟停搏防止心臟傳導(dǎo)抑制、心臟停搏,治療治療前常規(guī)做心電圖前常規(guī)做心電圖

7、n沖擊間隙及完成后沖擊間隙及完成后,繼續(xù)潑尼松繼續(xù)潑尼松1mg/kg, 漸減量漸減量停用停用n適于一般治療無效的腎炎綜合征、腎病綜適于一般治療無效的腎炎綜合征、腎病綜合征和急進(jìn)性腎炎合征和急進(jìn)性腎炎n與激素聯(lián)用與激素聯(lián)用,使腎功能和組織學(xué)改善使腎功能和組織學(xué)改善,尤其尤其對(duì)有明顯新月體形成并腎功不全和對(duì)有明顯新月體形成并腎功不全和(或或)高高血壓、少尿的腎病綜合征血壓、少尿的腎病綜合征n霉酚酸酯霉酚酸酯(驍悉驍悉)n重癥基本藥重癥基本藥n及時(shí)有效地控制急性血管炎及時(shí)有效地控制急性血管炎,縮短病程縮短病程,改改善預(yù)后善預(yù)后n口服口服1530mg/(kgd),至少至少6 個(gè)月個(gè)月,一般一般12 年

8、年n環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺(CTX)n重癥紫癜性腎炎單用激素療效不佳時(shí)重癥紫癜性腎炎單用激素療效不佳時(shí)n2.5mg/(kgd) ,口服口服(分分3 次次) 或靜滴或靜滴,療程療程812 周周n總量口服總量口服250mg/kg,靜注靜注150mg/kg ,減減少性腺損害少性腺損害n血液粘稠度增高血液粘稠度增高,易使免疫復(fù)合物沉積易使免疫復(fù)合物沉積, 血小血小板粘附聚集增加板粘附聚集增加,而激素又加重高凝而激素又加重高凝,以致疾以致疾病不易緩解病不易緩解n高凝狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)高凝狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn): 血漿白蛋白血漿白蛋白 6g/L, 抗凝血酶原抗凝血酶原1mg/Ln肝素肝素:120150u/kg+GS靜滴靜滴,1

9、/日日,12 周周n低分子肝素速避凝低分子肝素速避凝: (60-100)抗因子抗因子Xa 活性單活性單位位/(kgd),皮下注射皮下注射,12次次/d ,連用連用710d,Ccr20 ml/min時(shí)時(shí),劑量減半劑量減半n尿激酶尿激酶:10001500u/(kgd) ,VD,14d為為1療程療程,根根據(jù)病情用據(jù)病情用12 個(gè)療程個(gè)療程n尿激酶靜脈沖擊尿激酶靜脈沖擊:重癥者可用重癥者可用,每次每次25003000u/kg鈣通道拮抗劑n能減輕血管炎本身及激素引起的血管痙攣能減輕血管炎本身及激素引起的血管痙攣,并有抑制血小板聚集作用并有抑制血小板聚集作用n硝苯吡啶硝苯吡啶:0.251.0mg/(kgd

10、),分分3次口服次口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(或受體)抑制劑n通過減少腎細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積、拮抗腎小通過減少腎細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積、拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進(jìn)展球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進(jìn)展n福辛普利福辛普利5 mg ( 30kg體重者體重者)每天每天1次口服次口服n氯沙坦氯沙坦抗氧化劑n對(duì)消除遷延性鏡下血尿有效對(duì)消除遷延性鏡下血尿有效n常用維生素常用維生素E或維生素或維生素C,6 周為周為1 療程療程n維生素維生素E: 0.10.2g,12/日日,不宜太大劑量不宜太大劑量,防防止血液高凝狀態(tài)止血液高凝狀態(tài)免疫球蛋白n用于治療難治性及重癥者用于治療難治性及重癥者,尤其是激素抵抗尤其是

11、激素抵抗者者n對(duì)消除癥狀對(duì)消除癥狀,縮短病程縮短病程,預(yù)防復(fù)發(fā)療效顯著預(yù)防復(fù)發(fā)療效顯著n有出現(xiàn)急性腎功衰竭或持續(xù)腎損傷個(gè)案報(bào)有出現(xiàn)急性腎功衰竭或持續(xù)腎損傷個(gè)案報(bào)道道n仍處于試驗(yàn)階段仍處于試驗(yàn)階段,缺乏大組病例的統(tǒng)計(jì)和對(duì)缺乏大組病例的統(tǒng)計(jì)和對(duì)照研究照研究,避免盲目用避免盲目用n雷公藤多甙雷公藤多甙n較強(qiáng)抗炎和免疫抑制作用較強(qiáng)抗炎和免疫抑制作用,可改善腎小球可改善腎小球毛細(xì)血管壁通透性毛細(xì)血管壁通透性,消除尿中蛋白和紅細(xì)消除尿中蛋白和紅細(xì)胞胞,減輕腎損傷減輕腎損傷n激素療效不佳者激素療效不佳者,可試用可試用1 mg/ (kgd) ,分分23 次口服次口服,療程療程36個(gè)月個(gè)月n大黃素大黃素n抑制系

12、膜細(xì)胞增殖和炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生抑制系膜細(xì)胞增殖和炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生n對(duì)成人療效明顯對(duì)成人療效明顯n缺乏在兒童中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)缺乏在兒童中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)n結(jié)合病理分級(jí)和臨床分型的個(gè)體化治療結(jié)合病理分級(jí)和臨床分型的個(gè)體化治療,長(zhǎng)期長(zhǎng)期隨訪隨訪n高度蛋白尿、腎病綜合征、病理呈彌漫改變高度蛋白尿、腎病綜合征、病理呈彌漫改變n盡早用激素和免疫抑制劑盡早用激素和免疫抑制劑n潑尼松潑尼松1.52.0mg/(kgd) (最大最大60mg/d)4周周,后移后移行或直接改為隔日用行或直接改為隔日用,后漸減后漸減,全程全程912月月n同時(shí)環(huán)磷酰胺同時(shí)環(huán)磷酰胺2025mg/(kgd),812周周,總量總量(200250)mg/kgn有有50 %以上新月體者以上新月體者n口服激素前口服激素前,先甲基潑尼松龍沖擊先甲基潑尼松龍沖擊12 個(gè)療程個(gè)療程(每每療程療程3次次),1530mg/kg,每日或隔日用每日或隔日用,總量不超總量不超過過1000mgn同時(shí)抗凝同時(shí)抗凝(常用肝素或低分子肝素常用肝素或低分子肝素) 4周周,后改華后改華法令口服法令口服4 周周,雙嘧達(dá)莫口服雙嘧達(dá)莫口服8 周周n急進(jìn)性腎炎者急進(jìn)性腎炎者:甲潑尼松龍沖擊甲潑尼松龍沖擊+ 環(huán)磷酰胺環(huán)磷