ACOG最新指引妊娠合并血小板減少

1、ACOG 最新指南妊娠合并血小板減少2016年9月，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)發(fā)布了關(guān)于妊娠合并血小板減少的實(shí)踐簡報。 血小板減少是妊娠期女性一種常見的疾病，其發(fā)病率約為7%12%。在非妊娠期，血小板計數(shù)的正常范圍是165415X109/L。通常情況下，在妊娠期，血小板減少被定義為血小板計數(shù)小于150X109/L。但是，孕婦的血小板水平一般會隨著妊娠月份的增加而減少，在妊娠的最后幾個月，妊娠女性的血小板水平顯著低于非妊娠女性。因此， 這樣定義血小板減少癥是有點(diǎn)武斷的，且不一定與臨床上相關(guān)。為了減少自發(fā)性出血的風(fēng) 險，指南建議對于血小板小于10X10 9/L或血小板計數(shù)小于 50x10 9/

2、L且需要手術(shù)的患者，都應(yīng)輸注血小板。？ 血小板減少一般是由于血小板破壞增加或生成減少所致。在妊娠期，多數(shù)血小板減少是由 于血小板破壞增加所導(dǎo)致。血小板破壞增加可能是源于大量出血或血管異常，導(dǎo)致免疫性 破換、異常的血小板活化或血小板消耗。妊娠期血小板生成減少不太常見，通常與骨髓相 關(guān)疾病或營養(yǎng)缺乏有關(guān)。在妊娠期間，最常見的血小板減少是妊娠期血小板減少癥，其約 占妊娠期合并血小板減少的80%。妊娠期血小板減少癥是目前妊娠期最常見的血小板減少原因，其發(fā)病率約占妊娠女性的 5%-11%。雖然妊娠期血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制尚不確定，但目前認(rèn)為其發(fā)生可能與血液 稀釋和血小板消耗增加有關(guān)。臨床考慮和推薦1.

3、評估孕婦血小板減少的適宜檢查方法是什么？妊娠合并血小板減少癥的鑒別診斷包括妊娠期血小板減少癥、假性血小板減少、病毒感染、 藥物性血小板減少癥、子癇、HELLP綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征和先天性血小板減少癥。在詳 細(xì)的醫(yī)療、家庭史和體格檢查的基礎(chǔ)上，這些疾病通常都能夠被診斷。同時要注意目前使 用的藥物、血壓、脾腫大、病毒血清學(xué)和適當(dāng)?shù)妮o助實(shí)驗室檢查。？全血細(xì)胞計數(shù)和外周血涂片檢查一般用于評估產(chǎn)婦的血小板減少癥。全血細(xì)胞計數(shù)有助于 排除全血細(xì)胞減少。血小板聚集也許是假性血小板減少癥的一個原因，通過外周血涂片評 估血小板計數(shù)能夠

4、避免血小板聚集。對于血小板減少癥的孕婦，為了鑒別血小板減少是由 于血小板的生成不足還是消耗增加而進(jìn)行骨髓穿刺檢查是很少有必要的。通過抗血小板抗 體檢測，并不能夠鑒別妊娠期血小板減少癥與特發(fā)性血小板減少性紫癜。？如果藥物性和其他疾病引起的血小板減少能夠被排除，在孕早期和孕中期最可能的診斷是 妊娠期血小板減少癥或特發(fā)性血小板減少性紫癜。也應(yīng)該注意到是，雖然妊娠期血小板減 少癥可以出現(xiàn)在孕早期，但它的典型臨床表現(xiàn)一般在孕晚期出現(xiàn)。一般來說，患者出現(xiàn)無 癥狀性的血小板減少癥、血小板計數(shù)在100X109149X109/l之間、無出血史的孕婦通常是患有妊娠期血小板減少癥。血小板計數(shù)小于100X109/L更

5、多提示為特發(fā)性血小板減少性紫癜，血小板計數(shù)小于 50X109/L幾乎一定是特發(fā)性血小板減少性紫癜。在孕晚期或產(chǎn)后期 間，孕婦突然出現(xiàn)明顯的血小板減少，應(yīng)考慮子癇前期、血栓性血小板減少性紫癜、溶血 性尿毒綜合征、急性脂肪肝，或彌散性血管內(nèi)凝血，但是ITP也可以出現(xiàn)這種表現(xiàn)。？2. 什么是妊娠期血小板減少癥的合適產(chǎn)科管理？妊娠期血小板減少癥通常不增加產(chǎn)婦出血并發(fā)癥或胎兒血小板減少癥的風(fēng)險。因此，對于 這些孕婦，進(jìn)行剖宮分娩和胎兒血小板計數(shù)檢測是無指征的。妊娠期血小板減少癥的婦女， 除了需要后續(xù)的血小板計數(shù)檢查，不需要任何其他額外的檢測或?qū)I(yè)治療。沒有證據(jù)可用 于指導(dǎo)血小板計數(shù)檢測的頻率，因此，后續(xù)

6、實(shí)驗室檢測的時間應(yīng)根據(jù)臨床推理決定。在許 多情況下，診斷妊娠期血小板減少癥是在分娩的時候。然而，如果診斷是在產(chǎn)前，專家建 議從34周開始，血小板計數(shù)每周進(jìn)行檢查。分娩后，血小板計數(shù)應(yīng)產(chǎn)后重復(fù)13個月。3. 有必要治療與子癇前期相關(guān)的血小板減少嗎？與重度子癇前期、HELLP綜合征相關(guān)的孕婦血小板減少癥(血小板計數(shù)小于100X109/L )的主要治療方法是適時分娩。雖然已有報道產(chǎn)前通過藥物治療來改善血小板減少癥，但是這種治療并不常見。更重要的是，產(chǎn)后子癇前期潛在的病理生理學(xué)變化將得到解決。因此，分娩方式應(yīng)該根據(jù)胎齡、胎先露、宮頸狀態(tài)、產(chǎn)婦和胎兒情況來確定。？子癇前期的孕婦，大出血并不常見，但少量出

7、血，如剖宮產(chǎn)手術(shù)部位滲血是常見的。對于 血小板計數(shù)小于 50X109/L或DIC的孕婦，為了改善止血狀況，有時需要輸注血小板。然 而，對于子癇前期的孕婦，由于加速的血小板的破壞，輸血治療效果不明顯。因此，血小 板輸注是最適用于血小板減少伴活動性出血的患者。共識指南建議在大手術(shù)之前，進(jìn)行血 小板輸注以增加產(chǎn)婦血小板計數(shù)，使其超過50X109/L。?在產(chǎn)后2448小時，血小板計數(shù)往往減少，隨后將快速恢復(fù)。大部分患者在產(chǎn)后26天,血小板計數(shù)將超過 100X109/l。雖然罕見，血小板減少癥可能會持續(xù)一段時間，并且是常 與其他病理情況相關(guān)。雖然與嚴(yán)重子癇前期、HELLP綜合征相關(guān)的血小板減少癥在糖皮質(zhì)

8、激素或清宮術(shù)治療后，也許會得到改善，但是對于這兩種治療方式，產(chǎn)婦死亡率或發(fā)病率 無差異的。？4. 免疫性血小板減少癥的患者何時接受藥物治療？妊娠合并ITP女性進(jìn)行藥物治療目標(biāo)是為了減少與局部麻醉相關(guān)的出血并發(fā)癥和分娩相關(guān) 的血小板減少癥的風(fēng)險。因為這些患者的血小板功能通常是正常的，因此，沒有必要保持 他們的血小板計數(shù)在正常范圍內(nèi)。目前的共識指南建議，除了分娩期，孕婦的治療適應(yīng)癥 與目前推薦給其他患者的治療指征相似。妊娠期ITP的管理建議主要是根據(jù)臨床經(jīng)驗和專家共識。目前沒有一個特定的血小板的臨 界值用來指導(dǎo)孕期ITP患者的治療。當(dāng)患者出現(xiàn)有癥狀的出血，血小板計數(shù)低于30X109/L ,或為了使

9、血小板計數(shù)增加到一個安全水平，相關(guān)治療應(yīng)該開始。在分娩時，ITP的治療是基于對產(chǎn)婦分娩和硬膜外麻醉相關(guān)出血風(fēng)險的評估，目前推薦的最小的血小板計數(shù)為：硬 膜外置管時要求血小板不小于80X109/L，剖宮產(chǎn)手術(shù)要求血小板不少于50X109/L。?5. 妊娠期免疫性血小板減少應(yīng)該如何治療？糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白都是孕婦ITP的一線治療藥物。雖然這兩種方法都是可以接受的，不過專家的意見是推薦以糖皮質(zhì)激素為標(biāo)準(zhǔn)的初始治療，療程長達(dá)21天。治療應(yīng)根據(jù)個體化原則，要考慮到出血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度、期望的血小板增加速度和可能的副作用。 對于最初治療后出現(xiàn)的與出血相關(guān)的復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血小板減少，目前缺少證據(jù)來指導(dǎo)

10、這 方面的治療。？對于患ITP的成年人，推薦潑尼松的劑量為每天0.52mg/kg作為初始治療。雖然有很少的數(shù)據(jù)來區(qū)分妊娠和非妊娠ITP婦女的治療，但是共識建議在妊娠期的最初治療中，潑尼松應(yīng)以低劑量（1020mg/d ）給予，然后調(diào)整到能使血小板足夠增加的劑量。最初治療起 效通常發(fā)生在治療后的 414天，在14周達(dá)到峰值。建議糖皮質(zhì)激素應(yīng)至少給予21天,然后逐漸減少用量。最低劑量應(yīng)該保證在血小板計數(shù)能夠防止大出血的水平。？靜脈注射免疫球蛋白適用于那些對皮質(zhì)類固醇治療效果不明顯，或使用皮質(zhì)激素出現(xiàn)明顯 副作用，或需要迅速增加血小板的患者。靜脈注射免疫球蛋白應(yīng)最初以1g/kg為一次性劑量，但如果必要

11、的話可以重復(fù)。最初治療起效通常發(fā)生在13天，在27天達(dá)到峰值。不過，靜脈注射免疫球蛋白治療的代價是高昂的。當(dāng)考慮使用靜脈注射丙種球蛋白，應(yīng)向 有這方面治療經(jīng)驗的醫(yī)生咨詢。？對于一線藥物治療無效的ITP患者，脾切除是一種可選擇的治療方法。在相當(dāng)一部分ITP患者中，為了能夠在1年或更長時間內(nèi)使病情緩解，脾切除仍然是唯一的治療方法。不過 在孕晚期，脾切除可能導(dǎo)致胎兒丟失的風(fēng)險且手術(shù)操作困難，通常應(yīng)避免孕期脾切除。然 而，如果必要的話，可以在孕期進(jìn)行脾切除，比較理想的時機(jī)是中孕期間。對于手術(shù)的風(fēng) 險程度以及理想的手術(shù)方式選擇（開放式與腹腔鏡手術(shù)），目前尚缺乏這方面的研究數(shù) 據(jù)。?血小板輸注只適用于那些

12、需要臨時控制危及生命的出血或準(zhǔn)備手術(shù)的病人。輸入比通常劑 量大（23倍）的血小板，同時每 30分鐘到8小時，靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素或丙種 球蛋白。這些治療對血小板計數(shù)的影響是短暫的。其他的用于治療ITP的藥物，如細(xì)胞毒性藥物（環(huán)磷酰胺和長春新堿），RhD免疫球蛋白或免疫抑制劑（硫唑嘌呤或利妥昔單抗），對于他們在孕期的應(yīng)用，還缺乏充足的評估，可能對胎兒造成危害。6. 免疫性血小板減少的患者應(yīng)該給予哪些其他的專業(yè)治療？無癥狀妊娠合并ITP的孕婦幾乎不需要專業(yè)治療。專家建議，對于無癥狀緩解期的ITP的婦女，孕早中晚期都需要監(jiān)測血小板計數(shù)。對于有血小板減少的孕婦，血小板檢測應(yīng)更加 頻繁。妊娠合并IT

13、P患者應(yīng)盡量避免使用非甾體類抗炎劑、水楊酸類藥物和出現(xiàn)創(chuàng)傷。脾 切除患者應(yīng)接種肺炎球菌、流感嗜血桿菌和腦膜炎雙球菌疫苗。如果被診斷為ITP，向有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行咨詢和定期評估是有必要的。？7. 妊娠合并免疫性血小板減少的孕婦，胎兒或新生兒的顱內(nèi)出血能預(yù)防嗎？雖然在ITP孕婦中，胎兒或新生兒顱內(nèi)出血產(chǎn)婦并不常見。能夠增加ITP產(chǎn)婦血小板的治療方法也會提高胎兒血小板計數(shù)，這似乎是合乎邏輯的推斷。然而，藥物治療，如靜脈注 射免疫球蛋白和類固醇激素，并不能明確地防止胎兒的血小板減少或改善胎兒預(yù)后。因為 其中的一些治療（如免疫球蛋白）并沒有在適當(dāng)?shù)膶?shí)驗中得到充分的驗證，也沒有足夠的 證據(jù)推薦根據(jù)胎兒指征而

14、對孕婦進(jìn)行藥物治療。？沒有證據(jù)表明，對于由于ITP弓I起的血小板減少的孕婦，在胎兒安全性方面，剖宮產(chǎn)比陰道分娩更安全。研究通過統(tǒng)計超過800名ITP產(chǎn)婦的新生兒后，發(fā)現(xiàn)這些新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率小于1%，血小板減少癥嬰兒的出血性并發(fā)癥發(fā)生率與分娩方式無關(guān)。大多數(shù)的新 生兒出血發(fā)生在出生后的2448小時，此時血小板計數(shù)處于最低值。鑒于嚴(yán)重新生兒出血發(fā)生風(fēng)險非常低，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜孕婦的分娩方式應(yīng)該只根據(jù)產(chǎn)科情況 來決定。？8. 對于免疫性血小板減少的孕婦，哪些檢測或特點(diǎn)能夠用來預(yù)測胎兒血小板減少？對于ITP的孕婦，不能通過對其進(jìn)行檢測或某些臨床特征來可靠的預(yù)測嬰兒血小板減少癥 的嚴(yán)重

15、程度。除此之外，母體的血清學(xué)、脾切除史、血小板計數(shù)和血小板相關(guān)抗體，所有 的這些與新生兒血小板減少癥有較少的關(guān)聯(lián)性。？9. 在免疫性血小板減少患者中，對胎兒進(jìn)行血小板計數(shù)檢測有什么作用？目前，沒有證據(jù)支持在宮內(nèi)對胎兒血小板進(jìn)行常規(guī)檢測。頭皮采集血樣伴隨著不準(zhǔn)確性和 技術(shù)上的困難，臍靜脈穿刺術(shù)有潛在的1.3%或更高的胎兒丟失風(fēng)險。由于顱內(nèi)出血發(fā)生率很低，加上陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩的新生兒預(yù)后并無差異，對ITP孕婦的胎兒進(jìn)行血小板檢測是沒有根據(jù)的。？10. ?對患有免疫學(xué)血小板減少孕婦的新生兒，有哪些適當(dāng)?shù)闹委?？無論以何種分娩方式，分娩都應(yīng)該在如下條件下完成，即分娩時有熟悉免疫性血小板減少 的臨床醫(yī)

16、生和必要的治療藥物，以應(yīng)對可能的新生兒并發(fā)癥。在分娩時，應(yīng)該通過臍帶靜 脈穿刺采血來進(jìn)行血小板檢測。在血小板計數(shù)結(jié)果出來之前，肌內(nèi)注射（如維生K）應(yīng)該保留。由于嬰兒血小板計數(shù)會在產(chǎn)后的2-5天內(nèi)到達(dá)最低值，所以應(yīng)該對新生兒進(jìn)行臨床觀察和監(jiān)測血液指標(biāo)。？11. 血小板減少的患者能夠進(jìn)行局部麻醉嗎？目前沒有研究來評估能夠安全硬膜外麻醉所需要的血小板計數(shù)的下限值。也有沒有數(shù)據(jù)來 確定安全局部麻醉時要求的最低血小板計數(shù)。因此，因根據(jù)每個患者特點(diǎn)，個性化選擇麻 醉方式。文獻(xiàn)只提供有限的和回顧性的數(shù)據(jù)來回答這個問題，但最近的一個綜述和國際指 南都建議對于硬膜外麻醉或腰麻來說，要有一個安全的血小板計數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

17、若患者血小板計數(shù)大于或等于80X109/L的，患者無其他獲得性或先天性凝血功能障礙，且血小板功能正常，患者不服用任何抗血小板或抗凝的藥物，那么硬膜外麻醉或腰麻應(yīng)該 是安全的。更低的血小板計數(shù)可能也可以接受，但目前沒有足夠的證據(jù)就該問題提出建議。 對于血小板計數(shù)小于 75X109/L的患者，應(yīng)考慮風(fēng)險和收益，對麻醉方式進(jìn)行個性化選 擇。？12. 什么時候開始對可能的胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥進(jìn)行評估？哪些檢測有助 于診斷？對于那些其他原因不能解釋的胎兒或新生兒血小板減少癥、出血或超聲檢查結(jié)果符合顱內(nèi) 出血的患者，應(yīng)考慮胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的可能。實(shí)驗室診斷包括測定人 血小板

18、抗原、父母的配型、母親血小板抗體對父親和胎兒或新生兒血小板和不相容抗原的 特異性。因為基因及其多態(tài)性在大多數(shù)胎兒-新生兒同種免疫血小板減少癥發(fā)生中的作用已經(jīng)明確，因此可通血清學(xué)或基因分型對血小板進(jìn)行配型。由于胎兒血小板抗原類型可利用羊水進(jìn)行檢測，因此當(dāng)父親的相關(guān)抗原是雜合子時，這種 檢測方法是很有幫助的。實(shí)驗評估胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥過程是復(fù)雜的，其結(jié)果可能是模棱兩可的，一個不相容的抗原并不能總是被檢測為不相容性。因此，胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥測試應(yīng)該在一個有相關(guān)操作經(jīng)驗的實(shí)驗室完成。？13. ?對于妊娠合并胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的孕婦，如何了解胎兒的血小板計

19、 數(shù)？與特發(fā)性血小板減少性紫癜一樣，目前沒有足夠的間接方法確定胎兒血小板計數(shù)。母體抗 血小板抗體滴度與該病的嚴(yán)重程度的相關(guān)性較差。此外，曾經(jīng)受影響的子代的情況（如出 生時的血小板計數(shù)或產(chǎn)后診斷的顱內(nèi)出血）并不能準(zhǔn)確反映目前胎兒血小板減少的嚴(yán)重程 度。目前，準(zhǔn)確評估胎兒血小板計數(shù)的方法是經(jīng)皮臍帶血采樣。但是該操作導(dǎo)致的嚴(yán)重并 發(fā)癥的發(fā)病率高達(dá) 8%。 ?14. ?對于胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥，如何進(jìn)行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科管理？對于胎兒-新生兒同種免疫血小板減少癥患者，產(chǎn)科管理的主要目的是為了預(yù)防胎兒顱內(nèi)出 血及其相關(guān)并發(fā)癥。相對于ITP，胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥相關(guān)的顱內(nèi)出血發(fā)病率更高

20、，需要更積極的治療干預(yù)。由于宮內(nèi)胎兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險，因此預(yù)防胎兒顱內(nèi)出 血的治療應(yīng)該在產(chǎn)前開始。？對胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的胎兒相關(guān)風(fēng)險的最優(yōu)管理策略目前仍然不明確。 對于這些患者，治療決策應(yīng)該是個體化選擇，在確定治療方法之前，應(yīng)向相關(guān)的產(chǎn)科和兒 科專家咨詢?；谠撗芯款I(lǐng)域?qū)＜业墓沧R，最近提出了分層管理的概念。根據(jù)之前妊娠是 否出現(xiàn)顱內(nèi)出血和出現(xiàn)臨床癥狀時的孕周，將胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥患者進(jìn)行分類。孕婦的監(jiān)測和治療方法也應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。？用于增加胎兒血小板計數(shù)和避免顱內(nèi)出血的治療方法包括靜脈注射免疫球蛋白和胎兒的血小板輸注。顱內(nèi)出血高風(fēng)險的胎兒被定義為在妊娠20周時通過臍

21、帶血的取樣檢測血小板，胎兒血小板計數(shù)小于 20X109/L或孕婦曾經(jīng)生育過顱內(nèi)出血的胎兒。為了增加血小板，孕婦 使用免疫球蛋白聯(lián)合強(qiáng)的松治療比單獨(dú)免疫球蛋白治療更有效。？對于標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險的孕婦（之前分娩的胎兒無顱內(nèi)出血史和在妊娠20周，最初的胎兒血小板計數(shù)大于20X109/L），免疫球蛋白或潑尼松治療都是有效的，兩種治療方法的療效無 明顯差異。然而，沒有一個治療方法對所有的患者都是有效的。對胎兒直接使用免疫球蛋 白并不能一定可以增加胎兒血小板計數(shù)，雖然很少有病例報道。為了增加胎兒血小板計數(shù)， 給孕婦輸注血小板的治療方法是一直有效的。然而，血小板的壽命較短，因此輸血要每周 都要進(jìn)行，而且還有可能加重同種免疫。？對于胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的治療，為了確定是否需要治療和療效，傳統(tǒng)上 應(yīng)對胎兒血進(jìn)行采樣。前瞻性試驗的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期臍帶穿刺術(shù)是不必要的?；谔?兒顱內(nèi)出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險，目前的指南建議對該病進(jìn)行早期經(jīng)驗性治療。治療應(yīng)根據(jù)患者的 病史、母親體內(nèi)的抗血小板抗體和