機(jī)械通氣治療頑固性心衰所致低氧血癥的近期療效觀察吳偉玲

1、機(jī)械通氣治療頑固性心衰所致低氧血癥的近期療效觀察 吳偉玲吳偉玲(江西省南昌市第三醫(yī)院 江西南昌330009)【摘要】口的：探討頑固性心衰(rhf)所致低氧血癥患者采用機(jī)械通氣治療 的臨床效果。方法:對(duì)16例rhf所致低氧血癥患者分別采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(nippv) 與有創(chuàng)正壓通氣(ippv)治療，觀察治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)與心功能變化。結(jié)果： nippv與ippv治療后患者pao2、paco2和ph值與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p<0.05)；且治療前后ef比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)o結(jié)論：nippv和ippv 均可明顯改善rhf的低氧血癥和心功能，可作為治

2、療選擇【關(guān)鍵詞】頑固性心衰；低氧血癥；機(jī)械通氣【中圖分類號(hào)】r45【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1007-8231 (2015) 11-0086-02近年來(lái)臨床研究主要采用nippv治療rhf所致低氧血癥，本研究旨在觀察 nippv和氣管插管ippv治療rhf所致低氧血癥的作用，以評(píng)估nippv與ippv治 療rhf所致低氧血癥的近期療效。1 .對(duì)象與方法1.1對(duì)象2013年9月2015年5月期間因各種原因發(fā)生rhf所致低氧血癥的16例 患者作為研究對(duì)彖，根據(jù)病情分為nippv組和ippv組，ippv組為呼吸淺慢 (rr<12次/min)、不規(guī)則，或ph≤7.20,或

3、出現(xiàn)神志障礙,或不能耐受nippv 或nippv治療無(wú)效的患者。nippv組9例，包括冠心病4例，高心病2例，擴(kuò)心 病2例和心肌梗死1例；ippv組7例，包括冠心病2例，高心病2例，擴(kuò)心病2 例和心肌梗死1例。1.2方法nippv組患者使用美國(guó)偉康bipap呼吸機(jī)，選用面罩，通氣模式為壓力支持/ 壓力控制通氣(s/t)。患者取半臥位，面罩用頭帶固定于患者面部，松緊適宜，防 止漏氣。呼吸機(jī)初始設(shè)定吸氣壓j(ipap)6cmh20(lcmh20=0.098kpa),呼氣壓力 (epap)為2cmh2o,然后逐漸上調(diào)ipap水平，使患者rr≤25次/min,潮氣量(vt) 為710ml

4、/kg,呼吸輔助肌活動(dòng)消失，并且患者能耐受。通常ipap上調(diào)至12 20cmh2o,同時(shí)逐漸上調(diào)epap水平至46cmh2o,至fio2<50%吋維持 sao2≥90%o在整個(gè)過(guò)程中觀察患者的rr、hr及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，測(cè)定治療前 后心功能指標(biāo)efo ippv組患者經(jīng)鼻氣管插管建立人工氣道，氣管插管病人躁動(dòng) 不安吋靜脈注射鎮(zhèn)靜劑/肌松劑。通氣模式為同步間歇指令通氣mv)+壓力支持 通氣(psv)o初始參數(shù)設(shè)定為 vt710ml/kg, rr1418 次/min, psv1420cmh2o, fio2≤50%,允許根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整參數(shù)。在整個(gè)過(guò)程中觀察

5、患者rr、hr、 血?dú)夥治鼋Y(jié)果及治療前后心功能指標(biāo)efo1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件包做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以(x±s)表示，采用 t值檢驗(yàn)，p<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化nippv組中不能耐受或治療無(wú)效者2例，改為ippv治療。兩組患者治療2h、 12h與24h時(shí)pao2、paco2和ph值與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05), 見(jiàn)表lo表1機(jī)械通氣治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化(x-±s)注：與治療前比較，*p&|t;0.05, *p<0

6、.052.2治療前后心功能指標(biāo)ef的變化nippv組和ippv組患者治療前ef分別為(28.95±5.08)%和(25.61 ±5.73)%,治療脫機(jī)后 ef 分別為(32.77±7.63)%和(29.14±6.45)%,較治療前顯著增高(p<0.05)。3 討論以往認(rèn)為正壓通氣增加胸內(nèi)壓會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步減少心排出量，因此 一般不主張應(yīng)用機(jī)械通氣治療心功能衰竭患者，尤其是急性心肌梗死和低血壓通 常視為機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證。多數(shù)心衰患者通過(guò)吸氧和常規(guī)藥物治療可緩 解癥狀，但部分對(duì)常規(guī)治療無(wú)

7、效的rhf患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，甚至危及 生命2。rhf的臨床治療是一個(gè)難題，在臨床常規(guī)藥物治療無(wú)效i寸，機(jī)械通氣可 作為最后的治療手段之一挽救患者生命3。大量研究已證實(shí)無(wú)論是nippv還是 ippv用于治療各種原因所致急性呼吸衰竭是有效并且安全的，能明顯改善患者的 氣體交換4。本研究根據(jù)患者的具體病情選用nippv和ippv,結(jié)果表明nippv 組和ippv組機(jī)械通氣治療2h后均能迅速糾正rhf所致的低氧血癥，減慢心率， 減輕患者的呼吸困難，并且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)動(dòng)脈血?dú)夂托穆薀o(wú)進(jìn)一步影響。當(dāng)心功能正常吋，心排出量主要取決于前負(fù)荷，因此機(jī)械通氣引起的胸內(nèi)壓 增加的確可導(dǎo)致心排出量減少。

8、但是對(duì)于左心功能已嚴(yán)重受損的患者來(lái)說(shuō)，氣道 壓力和胸內(nèi)壓的增加卻在一定程度上能改善心功能，這是因?yàn)樾氖铱绫趬旱慕档?減輕了左室后負(fù)荷，左室充盈得到適當(dāng)調(diào)整，左心室射血量增加，肺水腫減輕， 左室后負(fù)荷降低必然伴心肌張力的下降，從而使冠狀動(dòng)脈供血改善，對(duì)減輕心力 衰竭有益。此外，機(jī)械通氣和適當(dāng)peep增加肺泡內(nèi)壓，可減少肺水腫時(shí)的液 體外滲和肺泡的液體充盈，提高pao2,從而改善重要臟器和組織的缺氧。有研 究表明，持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣可以降低充血性心力衰竭患者的心臟前后負(fù)荷，改 善左室功能，提高射血分?jǐn)?shù)和心排出量。本研究亦顯示患者脫機(jī)后ef明顯增加， 心功能明顯改善，證實(shí)了機(jī)械通氣對(duì)于心肌梗死等所致

9、rhf合并低氧血癥的治 療是有效的，除氧分壓明顯升高外，ef亦明顯改善。近年來(lái)nippv技術(shù)的進(jìn)步 和具有無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，使之適應(yīng)證和應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，當(dāng)患者神志清 楚，自主呼吸強(qiáng)，需要通氣吋間短吋，先用nippv；若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，血流 動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，自主呼吸微弱伴高碳酸血癥吋，應(yīng)及時(shí)果斷給予ippv,以免延誤 病情。本研究亦證實(shí)ippv±機(jī)前由于病情相對(duì)較重，已存在c02潴留，因此需 要及吋采用ippvo對(duì)無(wú)法耐受nippv或使用nippv2h后復(fù)查血?dú)鉄o(wú)改善，其至c02潴留更嚴(yán)重時(shí)亦應(yīng)及時(shí)改用ippv。本研究nippv中即有2例患者無(wú)法耐受或 無(wú)效，改用ippv后有效。

10、我們的研究證明機(jī)械通氣包括nippv和ippv均可明顯 改善rhf的低氧血癥和心功能，可作為治療選擇之一，其要點(diǎn)在于把握好使用 無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)，嚴(yán)格掌握ippv的適應(yīng)證，必要時(shí)及時(shí)改用ippvo 在機(jī)械通氣期間，應(yīng)對(duì)患者的心臟和循環(huán)情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，并隨時(shí)調(diào)整參數(shù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】孫德華，李濤，壬豐華有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助治療中老年患者重癥急性左心 衰竭療效分析j濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015, 22(3):174-176.盧秋平，任壽安無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)慢性充血性心力衰竭夜間低氧血癥治療 的臨床研究j中國(guó)藥物與臨床,2008, 31(s2):29-30.3 陳挺劍，林群英，徐美妹.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年心力衰竭致低氧血癥